急性上消化道出血共识（64页）

u定义定义：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道( (食管食管, ,胃胃, ,十二指肠十二指肠, , 胰腺胰腺, ,胆道胆道) )的急性出血的急性出血, ,是临床常见急症是临床常见急症u分类分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u常见病因常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 1大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对对患者进行评估、治疗和管理患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）u 以典型症状就诊的患以典型症状就诊的患者，容易诊断者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）伴有周围循环功能衰竭）u 以不典型症状（头晕、以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊排除上消化道出血的诊断断2-4患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏5u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断uGlassgow评分评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow 评分）评分）A. 气道气道B. 呼吸呼吸C. 循环循环急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估u心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7u常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液过度输血或输液11，12；避免仅用生理；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压90120 mmHg；脉搏脉搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好转，无明显脱水貌转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用血管活性药物的使用9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-7-22022-7-2Saturday, July 02, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-7-22022-7-22022-7-27/2/2022 5:51:47 AM11、人总是珍惜为得到。2022-7-22022-7-22022-7-2Jul-222-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022-7-22022-7-22022-7-2Saturday, July 02, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-7-22022-7-22022-7-22022-7-27/2/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月2日星期六2022-7-22022-7-22022-7-215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月2022-7-22022-7-22022-7-27/2/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-7-22022-7-2July 2, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-7-22022-7-22022-7-22022-7-2药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往病史病，既往病史不详患者不详患者质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时血管加压素抗生素血管加压素抗生素14，18，19以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案常常用用药药物物生长抑素生长抑素生长抑素是由生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等胰腺肽类激素分泌等作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9临床临床应用应用A. 可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生22，23C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高， 从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率24D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点特点生长抑素生长抑素生长抑素用法生长抑素用法12用法用法首剂量首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5天天高危高危患者患者l 高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达最多可达3次次生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗曲张出血的治疗作用尚待进一步作用尚待进一步研究证实研究证实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物u抑酸药物抑酸药物：常用的：常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索 拉唑、雷贝拉唑等。常用的拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等针剂有雷尼替丁、法莫替丁等u血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等u抗菌药物抗菌药物：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素u止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物其它药物急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估u 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声u病情严重程度的评估病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血收缩压）是判断失血量的重要指标之一量的重要指标之一6，15分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压u是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血12345u出血预后的评估出血预后的评估急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式疗是目前首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南的选择请参加消化专业有关指南8，13，14，19急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进病房进行加强监护治疗行加强监护治疗（或疑似）（或疑似）：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? 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Int J Surg, 2010. 8(5): p. 377-80.执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）主要内容主要内容n定义定义n发病率发病率n病因病因n内镜检查内镜检查u目的目的u时机时机u条件条件n处理处理u复苏复苏u内镜止血内镜止血u药物治疗药物治疗u手术手术u随访随访定义定义n呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液n呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液n黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便n便血经直肠排出红色血液便血经直肠排出红色血液n再出血伴发休克（再出血伴发休克（P P100100次次minmin，收，收缩压缩压100mmHg100mmHg，中心静脉压下降，中心静脉压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/L20g/L）的新鲜）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）Palmar KR Guideline Gut. 2002发病率发病率n急性上消化道出血是消化道医师处理的急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症最常见的急症n发病率：发病率：50501501501010万人群（英国）万人群（英国）102102人人1010万人群（美国）万人群（美国）n发病年龄高峰：发病年龄高峰：30309090岁岁n男性男性女性女性2121n死亡率：死亡率：4.7%4.7%Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997病病 因因（80%80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因上消化道出血患者诊疗的要上消化道出血患者诊疗的要求求n负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师n内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察n有经验的护士护理有经验的护士护理n应住院治疗应住院治疗n重症患者重症患者ICUICUn收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜检查专家共识意见内镜检查专家共识意见n准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗n治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后n推荐早期内镜检查最理想时机入院后次推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨晨n有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作n推荐急诊内镜检查在手术室进行推荐急诊内镜检查在手术室进行n伴有大量出血及休克者，要求在严密监护伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗支持下行急诊内镜诊疗Palmar KR. Guideline Gut 2002处理原则处理原则n依出血严重程度、原因及伴发疾病而定依出血严重程度、原因及伴发疾病而定n轻度出血、年轻者普通病房治疗，短轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院期住院n伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICU治治疗疗Palmar KR. Guideline Gut 2002处理流程处理流程呕血、黑粪呕血、黑粪小量出血小量出血大量出血大量出血普通病房中观察普通病房中观察择期性内镜检查择期性内镜检查早期出院早期出院在监护条件下复苏在监护条件下复苏内镜检查内镜检查最近出血主要指标最近出血主要指标静脉曲张静脉曲张无最近出血指标无最近出血指标内镜下治疗内镜下治疗见其他指导原则见其他指导原则在普通病房内观察在普通病房内观察失败失败失败失败手术治疗手术治疗止血成功止血成功稳定稳定考虑考虑H.pyloriH.pylori根除治疗根除治疗再出血再出血重复内镜治疗重复内镜治疗成功成功常规血液检查配血Palmar KR. Guideline Gut 2002出血严重程度的评估出血严重程度的评估RocketRocket危险因素评估危险因素评估n年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%n伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关n休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHgn内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR. Guideline Gut Palmar KR. Guideline Gut 20022002急性出血患者急性出血患者RocketRocket再出血再出血及死亡危险性评估系统及死亡危险性评估系统评评 分分变量变量0 01 12 23 3年龄年龄( (岁岁) )6060606079798080休克休克无休克（收缩压无休克（收缩压100mmHg100mmHg，脉率，脉率100100次分）次分）心动过速（脉心动过速（脉率率100100次次分，收缩压分，收缩压100mmHg100mmHg）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg100mmHg），脉），脉率率100100次分次分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要心脏病和任何主要的伴发病的伴发病肝衰竭、肝衰竭、肾衰竭和肾衰竭和癌肿播散癌肿播散诊断诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕撕裂，无病变，无显裂，无病变，无显著近期出血亦象著近期出血亦象所有其他诊断所有其他诊断上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病显著近期显著近期出血迹象出血迹象无或有黑点无或有黑点上消化道中有血液、上消化道中有血液、血凝块黏附，可见血凝块黏附，可见或喷血的血管或喷血的血管Palmar KR. Guideline Gut 2002出血紧急处理出血紧急处理（复苏）（复苏）n建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压压n识别伴发疾病并予以适当治疗识别伴发疾病并予以适当治疗n血液常规检查血液常规检查n评估出血的严重程度评估出血的严重程度Palmar KR. Guideline Gut Palmar KR. Guideline Gut 20022002轻、中度出血处理轻、中度出血处理n脉搏、脉搏、BPBP正常正常nHbHb100g/L100g/Ln患者无伴发疾病患者无伴发疾病n年龄年龄6060岁岁n 入住普通病房入住普通病房n 病情稳定可饮水病情稳定可饮水n 检测：检测：BPBP、P P、尿量、尿量1 1次次h hn 考虑：内镜检查考虑：内镜检查n HpHp根除，抑酸剂应根除，抑酸剂应用，用，NSAIDsNSAIDs应用建应用建议议Palmar KR. Guideline Gut 2002重度出血处理重度出血处理n年龄年龄6060岁岁nP P100100次次minminn收缩压收缩压100mmHg100mmHgnHbHb100g/L100g/Ln多伴有全身疾病多伴有全身疾病n 复苏后即可住院（复苏后即可住院（ICUICU）n 生命体征检测：监护仪使生命体征检测：监护仪使用，用，BPBP、P P，留置导尿管，留置导尿管，检测血容量检测血容量h h，据中心，据中心静脉压补充液体静脉压补充液体n 血液检查：血液检查：HbHb、PLTPLT、WBCWBCDCDC、生化、肾或、生化、肾或、血型、交叉、配血、血型、交叉、配血、PTPTn 判断有无肝病判断有无肝病n 禁食禁食n 血液动力学稳定后血液动力学稳定后内镜内镜检查检查Palmar KR. Guideline Gut 2002低血容量休克的处理低血容量休克的处理n肘窝肘窝2 2个粗静脉留置导管个粗静脉留置导管n无肝病者，快速输注生理盐水无肝病者，快速输注生理盐水PP、BPBP及中心静脉压及中心静脉压，尿量正常，尿量正常n输血指征输血指征u有大量呕血病史及休克有大量呕血病史及休克uHbHb100g/L100g/LPalmar KR. Guideline Gut 2002低血容量性休克低血容量性休克症状、体征和液体补充症状、体征和液体补充血液丢失血液丢失(ml)(ml)75075075075015001500150015002000200020002000血液丢失血液丢失%bv%bv15%15%151530%30%303040%40%40%40%脉率脉率100100100100120120140140血压血压正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或增加正常或增加减低减低减低减低减低减低呼吸率呼吸率1414202020203030303040403535尿量尿量303020203030精神状态精神状态轻度焦虑轻度焦虑中度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡意识模糊和昏睡液体补充液体补充晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液晶体液和血液晶体液和血液Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜检查内镜检查n 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查n 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸n 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002药物治疗药物治疗n抑酸药物应用抑酸药物应用n理论基础理论基础u酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降u血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0upHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解Palmar KR. Guideline Gut 2002对制酸剂的要求对制酸剂的要求n 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持n 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0n 多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好可收到较好的临床效果的临床效果u降低再出血率降低再出血率u降低输血量降低输血量u降低住院天数降低住院天数u降低死亡率降低死亡率Palmar KR. Guideline Gut 2002胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影响n止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应n酸性环境不利止血酸性环境不利止血upH 7.0 止血反应正常止血反应正常 upH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 upH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 upH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不血小板聚集及凝血不能能upH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 生长抑素生长抑素n大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸抑制胃酸分泌分泌减少内脏减少内脏血流血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）Palmar KR. Guideline Gut 2002抗纤溶药物抗纤溶药物n荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸u不能降低再出血率不能降低再出血率u可减少手术趋势可减少手术趋势u降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜止血n指征指征u食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血u有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002注射止血治疗注射止血治疗n 首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液u出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管u注射剂量注射剂量4 416