完善后第四章精神科护理学基本技能

v第四章 精神科护理的基本技能第一节第一节 治疗性护患关系的建立治疗性护患关系的建立l精神病人的特殊性。精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和社会功能的下降。由于缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，因此需要直接观察。 l建立良好的护患关系的重要性。彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。为患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。 l是精神科护士的入门基本功。一、建立治疗性护患关系的要求一、建立治疗性护患关系的要求正确认识精神病及精神病患者：l精神病是一种脑功能紊乱，是一种疾病l只是大脑功能的一部分偏离正常l病人的离奇行为是疾病的表现l对于拒绝他人帮助的精神病人应给与关爱了解熟悉患者的情况l一般情况l疾病情况 接触患者应有的态度l同情理解患者：入院，住院，后期l尊重患者的人格，对患者的病史隐私予以保密l持续性和一致性的态度：护理优质病房活动l良好的自身素质有利于护患关系的建立与发展二、治疗性沟通二、治疗性沟通l是建立护患关系的重要手段l表现形式：护患间的亲切会谈l包括：语言沟通和非语言沟通l非语言沟通：观察，老年患者可手拉手沟通的基础沟通的基础l 对人的关注，不仅仅是对病的关注l 对心理的关注，不仅仅是对躯体的关注l 全新的医学头脑新的医学模式l 医患关系是一种互动的人际关系沟通的技巧沟通的技巧l提出开放式的问题l注意倾听，及时作出反应l必要的信息反馈l适时的沉默l给予心理支持：安慰、保证、鼓励l共情把自己放在对方的位置去感受处理医患纠纷的技巧处理医患纠纷的技巧l自我心态的调整合理的预期l尊重患者的感受情绪的合理性l必要的自省成长的基础l帮助的姿态l责任的承担：客观、原则、理性面对难以满足的要求时的技巧面对难以满足的要求时的技巧l理解要求的合理性没有不应该的情与欲l帮助的姿态l介绍客观情况l将不满指向非个人因素制度、规则l尽可能的补偿l合理利用外援：如家庭、单位第二节第二节 精神疾病的观察与精神疾病的观察与记录记录精神疾病的观察内容精神疾病的观察内容l一般情况：仪表、衣着、饮食睡眠、生活自理、接触等l精神症状：知情意的异常，有无自杀自伤、外走等病态行为，自知力如何l躯体情况：T、P、R、Bp，有无躯体疾病l治疗情况：是否合作，治疗效果、不良反应l心理状况l社会功能学习、工作、社会交往能力精神科的护理记录精神科的护理记录l入院护理评估单l入院后护理记录l住院护理评估单l护理观察记录l出院护理评估l知情同意书l其他：假出院记录、返院记录、出院护理记录、死亡护理记录等第三节第三节 精神科基础护理精神科基础护理l 安全护理安全护理l 日常生活护理日常生活护理l 饮食护理l 睡眠护理l 药物依从性护理l 探视护理一、安一、安 全全 护护 理理l掌握病情，有针对性防范l与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆l严格执行规章制度l严格巡视，严防意外l加强安全管理l安全常识教育l隔离保护保护性约束患者的注意事项保护性约束患者的注意事项l根据病情，约束中态度认真l约束时防止受伤l被约束的患者置于重点病室，不离视线看护l约束方法正确。约束带要有衬垫，松紧以能伸进二指为宜，约束时间不宜过长，若需长时间约束，应2小时松解一次l密切巡视肢体的血运情况l及时解除约束，做好安抚工作。l记录约束的原因、时间、约束带的数目、约束部位、皮肤情况、解除约束的时间，并做好交接班二、日常生活护理二、日常生活护理l口腔和皮肤护理l排泄护理l衣着及日常仪态护理三、饮三、饮 食食 护护 理理l进餐中，认真观察患者进餐情况l对年老体弱、药物反应重、吞咽困难者，酌情给予软食 、流食l对抢食暴食者，安排单独进餐，劝放慢速度，适当限制进食量l对拒食者应设法使之进食，必要时鼻饲或静脉补液：被害妄想者 罪恶妄想者 木僵者 躁动不安者四、睡四、睡 眠眠 护护 理理l良好的睡眠环境：安静、光线、温度l合理的作息制度l避免睡前兴奋、暖水泡脚、饮牛奶、睡姿l加强巡视l失眠的处理：安慰，必要时给予药物l主观性失眠者的处理。心理治疗，放松训练，必要时给与药物。五、药物依从性的护理五、药物依从性的护理l藏药的原因：无自制力，害怕药物反应，社会心理因素l通往康复之门的钥匙依从。依从性可定义为按照规定的药物剂量和疗程服用药物的程度。 l停药增加复发率 5倍l首发的SP者在症状完全缓解后应维持治疗两年以上l抑郁症首发者维持治疗6个月，2次发作3-5年六、探六、探 视视 护护 理理l合理安排探视时间l专人负责l探视要求l安全检查l探视时间结束时，清点人数并交班l健康教育第四节、精神病人组织与管理第四节、精神病人组织与管理l精神病患者的组织l患者的管理l护理常规与护理分级第五节精神科整体护理第五节精神科整体护理l以患者为中心l现代护理观为指导l护理程序为框架l将护理程序应用到护理工作中l更侧重于患者心理、社会方面的问题l护理程序分五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价一、护一、护 理理 评评 估估护理评估的内容l基本资料：教育程度、婚姻、职业等l健康史：现病史、既往史、个人史、家族史l躯体情况l心理社会状况：自我概念、社会功能、家庭情况、生活事件l异常精神活动评估：知情意表现l疗效及不良反应二、护二、护 理理 诊诊 断断l睡眠形态紊乱 与妄想、幻听有关l生活自理缺陷与精神衰退导致生活懒散有关l有冲动、暴力行为的危险（对自己或对他人 ） 与命令性幻听、被害妄想有关l不合作 与幻听、妄想、自制力缺乏有关l营养缺乏低于机体需要量 与极度兴奋、消耗量过大有关l思维过程改变 妄想l焦虑l抑郁l恐惧l潜在或现存的自杀、自伤行为l社交能力受损l知识缺乏l皮肤完整性受损l身体不适三、护三、护 理理 计计 划划l陈述护理诊断：先急后缓、先重后轻的原则首优威胁生命的问题l确定护理目标：分短期目标和长期目标l制定护理措施 ：护理措施包括三种，即：独立性护理措施：如口腔护理委任性护理措施：如用药健康教育措施：如用药指导四、护理措施：是将护理计划付诸实现。理论上在计划之后，实际工作中，通常在护理计划完成之前就开始了。五、护理评价：完全实现、部分实现、未实现探讨后面两者的原因，或者继续执行原计划，或者给予修改。v第五章 精神科危急状态的防范与护理第一节第一节 暴力行为的防范与护理暴力行为的防范与护理l急诊室就诊的精神病人60%l强制入院的患者中82%l精神分裂症发生率最高，其次为躁狂症l相关的精神症状：幻觉、妄想、躁狂状态、冲动和意识障碍暴力行为发生的原因l精神分裂症幻觉妄想l精神运动性兴奋要求未得到满足l药物副作用l对工作人员的管理不满l性攻击行为l酒依赖：大脑去抑制、戒酒时的谵妄状态l精神活性物质所致l脑器质性、精神发育迟滞暴力行为发生的可能性因素暴力行为发生的可能性因素l早起心理发育扭曲与不幸生活经历l性格因素：多疑、固执、情绪不稳定、易紧张、低自尊、边缘性人格、反社会人格l诱发因素：环境拥挤、强迫入院、封闭管理护士态度不佳等l性别：男性患者更易发生l年龄：年轻患者更易发生l近期有过攻击行为者暴力行为发生的先兆评估暴力行为发生的先兆评估l说话较平时大声且具威胁性l全身肌肉紧张度增加，尤其是脸部和手臂的肌肉l活动量较平时增加，如不安地来回走动l动作增加，可能有甩门、捶打物体等行为l挑剔、抗议、不合理要求增加，或随意指责病友或工作人员l拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院，或不时违反院规l精神症状加剧或波动大暴力行为的预防暴力行为的预防l交流技巧：语言、非语言交流l使用药物：氟哌啶醇、异丙嗪等l环境管理l患者教育暴力行为发生时的处理暴力行为发生时的处理l寻求帮助l控制局面、疏散患者（避免劣性刺激）l解除武装l隔离与约束l药物治疗第二节、自杀行为的防范与护理第二节、自杀行为的防范与护理自杀行为按程度的不同分为：l自杀意念l自杀威胁l自杀姿态l自杀未遂l自杀死亡欧美精神病院自杀率为50600/10万国内精神分裂症的自杀率为万抑郁症自杀率为万处理暴力行为时的注意事项处理暴力行为时的注意事项l在接近病人时至少要维持一个手臂的距离，并且预留可以很快离开的出口，不可使病人位于你与出口之间而堵塞撤退之路。千万不要从病人身后接近他，避免使其害怕而激发暴力行为l接触病人身体要果断迅速，不能犹豫不决l要保持友善和冷静的态度，既不能随意指责病人也避免太温和，既让病人感受到关心、合作的气氛，又要感受到医务人员的威严。精神疾病自杀原因评估精神疾病自杀原因评估l抑郁症：50%的抑郁症患者有过企图自杀的行为自杀率高于普通人群的50倍约15%的抑郁症患者最终死于自杀l精神的分裂症约40%的患者有自杀意念2040%的患者有过自杀企图913%的患者最终以自杀结束了生命常因幻觉妄想的影响，缓解期悲观l酒或药物依赖l人格障碍自杀的其他因素自杀的其他因素l遗传因素：认同模仿、遗传物质传递l个性特征：内心阴暗、悲观、与社会隔离、偏激走极端、行为冲动l其他：缺少社会支持倍感孤独、不良的生活事件，如离婚、亲人离世、被侮辱、受恐吓等;患躯体病，如艾滋病自杀的征兆评估自杀的征兆评估l有企图自杀的历史l情绪低落，紧张无助、无望、经常哭泣l失眠，体重减轻l将自己与他人隔离l命令性幻听者l抑郁后突然闲得很开心，无任何理由l显得非常冲动，易激惹，行为突然l谈论死亡自杀，表示相似的意念l收集玻璃等危险品，藏药护理诊断护理诊断l有暴力行为的危险（对自己） 与幻听有关l无效应对 与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关自自 杀杀 的的 预预 防防所有自杀者对于生命的取舍都是矛盾的，所以，更具有可预防性。l通知所有人员l保证环境安全l密切观察l建立治疗性护患关系l使用安全契约：最好是书面l给患者提供希望l提高患者自尊l参加有益活动l调动社会支持系统服毒的紧急处理服毒的紧急处理l评估意识、瞳孔、分泌物、呕吐物l初步判断服毒物的性质和种类l催吐、洗胃，无论服毒时间长短均应洗胃，服精神科药者，1：1500020000高锰酸钾溶液l所服物不明确者，留取胃内容物送检l导泻l对意识不清者，配合抢救自缢的紧急处理自缢的紧急处理身体的重力压迫颈动脉导致大脑缺血缺氧l立即解脱自缢的绳索套，解套要快，如患者悬吊于高处，解套的同时要防止坠地跌伤l将患者就地平放，松解衣领和腰带。若心跳尚存，给予氧气吸入l若心跳呼吸停止，立即行胸外心脏按摩和人工呼吸l纠酸，防止脑水肿，支持疗法第三节第三节 出走的征兆出走的征兆l病史里有出走的历史l患者有明显的幻觉、妄想l无自知力，不愿住院或被强迫住院l恐惧住院治疗，不能适应住院环境l患者思念亲人，急于回家l劣性刺激，消极模仿第四节第四节 噎食及吞食异物的护理噎食及吞食异物的护理噎食的原因l服用抗精神病药所致锥体外系副反应l脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝，容易发生噎食。癫痫患者进食时抽搐发作也易发生。噎食的表现较轻者出现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双手乱抓、四肢抽搐；重者意识丧失、全身瘫软、大小便失禁、呼吸心跳停止。噎食的紧急处理噎食的紧急处理l就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部事物，疏通呼吸道，如果牙关紧闭，可用筷子撬开口腔取出食物。l如果仍无缓解，应自己将患者拦腰抱住，头朝下拍背。或将患者腹部卧于凳子上，上半身悬空，猛压其腰腹部迫使膈肌突然上移，使肺内气体猛然外冲，使气流将食物冲出。如重复56次无效，应立即用一粗针头在环状软骨正中部插入气管，暂时恢复通气吞食异物的预防：吞食异物的预防：l 宣教宣教l 收集危险品收集危险品第五节、木僵患者的护理第五节、木僵患者的护理木僵：为严重的精神运动性抑制，指动作、行为和言语活动的完全抑制或减少。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝。严重时全身肌张力增加，随意运动完全抑制。木僵不同于昏迷，患者一般无意识障碍，对外界事物能正确感知，各种反射存在。木僵的表现木僵的表现l典型表现：动作和言语明显减少，有时呆坐不语、刻板动作、刻板语言、模仿语言或违拗l亚木僵：较轻，问之不答，唤之不动，无人时能自动进食，自动解大小便l木僵：不语不动不食，大小便潴留，不吐唾液，全身肌张力增高，可出现蜡样屈曲或空气枕护理诊断护理诊断l营养失调l生活自理缺陷l有暴力行为的危险与突然进入兴奋状态有关l有受伤的危险 l便秘l尿储留l有感染的危险护护 理理 措措 施施l将病人安置于易于观察的单人房间，使其避免各种不良刺激l房间东西力求简洁，没有危险品存在，防止病人在紧张性冲动过程中拿取危险品伤人毁物l此类病人虽不语不动，但意识清楚，所以护士对待病人的语言要亲切，态度要和蔼l观察有无紧张性木僵与紧张性兴奋交替出现，若突然兴奋，及时采取必要的保护措施l对木僵病人做好日常生活护理（饮食、口腔、二便），保证病人有足够的营养和水的摄入（例子）复复 习习 题题简要回答精神科基础护理的内容简答暴力行为发生时的处理自缢的紧急处理？噎食的表现？紧急处理？木僵的概念？