小儿大面积烧伤患者病例护理查房

查房内容查房内容 病例汇报病例汇报 提出护理问题提出护理问题 实施护理措施实施护理措施 小儿生理特点小儿生理特点 小儿烧伤治疗小儿烧伤治疗 小儿烧伤护理小儿烧伤护理 患儿于2015年04月24日16时30分左右，在家中不慎坐入热锅中，伤后立即就诊于当地医院，行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。与2015年04月29日转入二炮医院行换药及输液治疗，具体不详且未见好转。为求进一步治疗，门诊以“热液烫伤70%，全身多处”收住我科。入科后见右侧锁骨下静脉置管固定在位通畅，经此行补液抗休克治疗、创面清创换药等治疗，遵医嘱持续心电监护，低流量吸氧2L/min.患儿神志清，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18时32分报病重，记出入量。一.床号：21床二.姓名：韩文超三.性别：男四.年龄：1岁5个月20天五.部职别：河北省怀安县左卫镇双家村六.病案号：472339 热液烫伤70%TBSA 全身多处05.05 遵医嘱报病重，持续心电监测，留置导尿管接引流袋并记量，翻身床翻身治疗 小时，大型远红外线治疗机治疗烧伤。会阴擦洗 1/日，锁骨下静脉穿刺点换药1/日05.06 白蛋白：球蛋白，血红蛋白 99g/L。遵医嘱静脉配血，当日及次日输入机采冰冻血浆200ml。测中心静脉压2/日。05.08 患儿于8时在全麻下行双下肢、躯干部切痂植皮术，自体皮移植 异种皮覆盖 头部、躯干、肢体取皮术。术中静滴悬浮红细胞1u。患儿全麻后常规护理，急查电解质，结果均正常。05.1005.23 急查电解质、白蛋白、总蛋白、肾功二项、前白蛋白，结果显示均正常。05.25 停病重，予患儿一级护理。化验检查化验检查血常规 WBC 20.1 血红蛋白 99g/L 白蛋白：球蛋白 3.0 嗜中性粒细胞绝对值 14.1 淋巴细胞绝对值 单核细胞绝对值 凝血酶原时间 16.6 凝血酶原活动度 55 尿素氮 1.8 肌酐 17 尿酸 40 胆碱酯酶 191尿常规 ： 上皮细胞 16.10 上皮细胞（高倍视野）2.90 WBC中性%血红蛋白血小板肌酐4-1010-9/L40-75%120-180g/L100-30010-9/L5月6日20.114.199344175月8日31.129.61323175月9日17.2211.72137341155月11日16.9512.36129388215月13日13.697.95123404245月18日15.7211.7123527225月23日15.726.2610648723钾离子氯离子钠离子总蛋白白蛋白前白蛋白 C反应蛋白5月6日4.19614164.148.015324.35月8日4.21011385月9日4.59613862.140.4163435月11日4.79814161.240.75月13日5.19814163.241.420615.65月18日4.210313769.142.91965月23日4.79714058.536.0143 新入院补液抗休克治疗 抗感染，清创换药治疗 手术治疗 浸浴疗法 营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪乳） 对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮红细胞、白蛋白注射液，并持续关注白蛋白变化。 n体液不足与烧伤后血管通透性增强有关。n疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关。n体温过高与创面感染有关。n组织完整性受损与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 。n感染 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 。n营养失调，低于机体需要量与烧伤应激、超高代谢有关 。躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关 8. 潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、水电解质失衡、酸碱失衡、 多器官功能衰竭。 1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一根静脉。2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15-20ml/h，并根据尿量调整输液速度。3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。4.严密观察、监测心率及呼吸，并做好记录。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。5.遵医嘱交替输入晶体、胶体和水分，忌在短时间内大量输入同一种液体，特别是水分。并根据病人的情况随时调整液体的质和量。晶体选用平衡盐溶液，胶体选用血浆和低分子右旋糖酐，水分常选用5%葡萄糖液。6.持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。7.准确记录24小时出入量，按受伤时间总结伤后8小时出入量及12小时、24小时出入量，3个24小时后按一般病人总结12小时及24小时出入量。8.四肢给予约束带固定，保证治疗的有效进行。9.大型远红外烤灯、室内空调及多源治疗仪保暖。 早期采用暴露疗法，后期行部分创面湿敷，待肉芽创面新鲜后植皮。1.暴露时应充分彻底，创面不能覆盖任何物品，直接暴露于空气中，床单上垫消毒棉垫，及时更换浸湿的纱垫，保持创面干燥。2.待病情稳定后，定时翻身，以防创面长期受压而加深。3.创面用复春散涂抹，以保痂，并观察痂下有无积脓，如有应减去痂皮，清除脓液，并做创面分泌物培养。4.促使创面干燥，用烤灯及多源治疗仪烘烤。5.严格无菌操作，限制室内人员流动，严防交叉感染。1.头皮准备：大面积烧伤病人首选头皮为供皮区，因皮肤厚、毛囊多、血运丰富，46天即可愈合，可多次重复切取。患儿头部皮肤完好，术前一日用温水清洗头皮，剃除毛发，注意不能剃破头皮。2.静脉准备：患儿面积大，需要有计划的使用每一根静脉，术前使用的深静脉置管预留的两个管道供术中使用。3.备血：准备全血、红细胞悬浮液及血浆。4.创面准备：协助医生做植皮区创面换药湿敷，待肉芽创面新鲜再行植皮术。1.术后躯干四肢包扎纱布，严密观察呼吸及血氧饱和度，防止纱布包扎过紧影响呼吸。2.严密观察心率、呼吸、尿量。3.遵医嘱均匀输入计划液，维持水电解质平衡。4.抬高患肢，观察肢端血运及敷料有无渗血渗液。如有异常，报告医生及时处理。5.术后第二天开始翻身，避免供植皮区长时间受压。1.卧翻身床、每3小时翻一次身。2.第一次翻身俯卧时间应短，约半小时，医护人员全程陪护，密切监测心率、呼吸及血氧饱和度。3.翻身前用纱布棉垫覆盖创面，并妥善固定各种管道，防止管道脱落。4.翻身后，创面用大型远红外线烤灯照射，保持创面干燥。5.注意床旁隔离，每次操作时戴手套。1.监测体温QID，体温达38.5以上报告医生及时处理。2.采用酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等方法降温。3.高热寒战时抽血培养送检。4.遵医嘱使用药物降温，并观察效果。5.协助医生正确处理创面。6.遵医嘱按时按量使用抗生素。1.指导家属准确喂养患儿，少量多餐，防止进食过多呕吐引起呛咳、窒息。2.鼓励进食牛奶、鸡蛋及水果等高蛋白、高能量、高维生素食物。3.翻身前半小时停止进食，俯卧位时不能进食。4.进食前征得患儿同意，进食时不能催促患儿，允许其缓慢进食，进食中间可以适当休息。5.准确记录每日摄入食物总量。6.按医嘱给予静脉补充能量。1.患儿精神好，哭声宏亮，肢端暖。2.入院后，心率、呼吸减慢，尿量每小时正常。3.体温得到很好的控制，病人无脱水现象。4.体重未减轻，植皮术后，皮片存活，创面愈合。 皮肤较成人薄，同样致伤条件下烧伤创面较成人深 全身血容量以体表面积计算较成人低，相同面积烧伤较成人易发生低血容量性休克 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。21 小儿皮肤不显性失水量大,因此小儿需补充的水分较多。22 神经系统发育不完善，大脑皮层的兴奋和抑制容易扩散，皮质下中枢兴奋很多，容易发生呕吐、惊厥；体温调节中枢不稳定，极易发生高热 头大、下肢短小，随着年龄的增长，其比例逐渐接近成人，其体表面积为改良九分法： 头颈部面积=9%+(12 - 年龄) % 双下肢面积=46%-(12 - 年龄)% 免疫系统发育不成熟，抗感染能力差，烧伤后容易发生感染 消化系统尚未发育成熟，烧伤后易发生腹胀、腹泻、呕吐 处于生长发育期，烧伤容易发生瘢痕增生及挛缩。23 一岁左右多见 热液烫伤多见 与生活条件成反比 与家长受教育程度成反比 收治各类烧伤患者进行分析，结果显示，其中小儿烧伤占27.96%，以头面部及四肢为主，其致伤原因以热水/热液为主，占小儿烧伤的%24 创面处理：保护创面,掌握清创时机（深度、分泌物多少） 预防感染：早期应用敏感抗生素，正确处理创面 保持呼吸道通畅：有效给氧 预防并发症：消化功能紊乱，腹泻，药物应用 急救处理：冲-脱-泡-包-送 防治休克：及时有效的补液 休克发生率：与烧伤总面积 年龄 部位密切相关 休克诊断依据：尿量少，烦躁不安，皮肤颜色变化 治疗：及早补液，按需补液；纠正酸碱失衡；适当的镇静、 止痛； 注意保暖和降温 伤情评估 病情观察要点 补液护理 创面护理 营养护理面积评估：头面颈部（%）=9+(12-年龄) 双上肢（%）=29 躯干（%）=3 9(含会阴部) 双下肢（%）=46(即59+1)(12年龄)含臀部严重程度评估：虽总面积不足15%，仍属重度烧伤范围： (1)全身情况严重或已有休克者； (2)有严重创伤者或合并化学药物中毒者； (3)重度呼吸道烧伤者； (4）婴儿头面部烧伤超过5%者。其他项目：年龄、体重、部位、受伤时间、就诊时间、精神状 况、 尿量、创面情况、是否进食 观察指标：尿量、精神状态、皮肤颜色、 生命体征、毛细血管充盈度、 创面情况、化验检查、饮食状况、 排便情况 严格根据尿量、精神状态及心肺情况控制滴速 补液忌忽快忽慢，滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿 不要集中输入同一种液体 ，胶体（早期蛋白）、晶体、水分应间隔，均匀分开 头面部烧伤比其他部位同等面积补液量多 落实输液巡视制度 关注患儿腹部体征 注意预防电解质紊乱，尤其是低钠低氯 根据检查结果，缺什么先补什么 2岁以下第一个24小时： 面积(TBSA)体重(Kg)2 +100-150ml/(Kg.d) 晶体胶体比例1:1 2岁以上第一个24小时： 面积(TBSA)体重(Kg)2 +50-100ml/(Kg.d) 晶体胶体比例1:1 第2个24小时晶胶体减半，水分不变。 尿量 神志清楚，安静，无烦躁 心跳有力，心率在140次/分以下 足背动脉搏动好，外周静脉及毛细血管充盈良好 肤色正常，肢端温暖 血压80-90mmhg，脉压差20 mmhg 先晶后胶、先快后慢、见尿补钾 监测指标： 尿量尿量 lml/kg小时；尿比重。血红蛋白尿或肌红蛋白尿应小时；尿比重。血红蛋白尿或肌红蛋白尿应适当增加补液量并碱化尿液。适当增加补液量并碱化尿液。 神志神志 烦躁不安、口渴反映血容量不足、脑组织缺氧烦躁不安、口渴反映血容量不足、脑组织缺氧 心率心率 婴幼儿婴幼儿140次次/分，分，3-7岁心率岁心率130次次/分分 血压血压 婴幼儿血压与婴幼儿血压与4岁儿童相等，岁儿童相等，4岁以后收缩压岁以后收缩压=年龄年龄2+80 mmHg，舒张压为其，舒张压为其2/3，下肢血压较上肢血压高，下肢血压较上肢血压高3 0 4 0 m m H g ， 正 常 脉 压 为， 正 常 脉 压 为 3 0 4 0 m m H g 。 血 压。 血 压=12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。中心静脉压能较准确地反映血容。中心静脉压能较准确地反映血容量，低于量，低于612 mmH20提示血容量不足。提示血容量不足。33 加强特殊部位护理： 头面部：保持呼吸道通畅 五官的护理 去枕头部正中后仰半卧位，创面护理 会阴部：防止受压：大字卧位，充分暴露创面 防止粘连：纱布隔开臀沟、腹股沟，隔开阴茎 安全舒适：支被架的使用，抬高头部和阴囊， 定时翻身注意创面保护，防止创面受压，严格无菌操作抬高患肢，功能位摆放深度肢体烧伤，严密观察末梢血运观察敷料包扎及渗出情况持续高热：创面暴露，液体补足后应用退烧药，控制 激素使用加强基础护理：保暖，疼痛护理加强安全防护，防止意外 加强宣教，取得家长配合 保护胃肠功能：早期喂养 指导家长合理喂养:根据食欲和胃肠功能调配 注意静脉营养和胃肠营养的配合 1、必要性：（1）烧伤后入量减少： 消化系统尚未发育成熟，烧伤后容易发生腹胀、腹泻 烧伤后食欲减退、营养摄入减少（2）需求量增加： 创面渗出、感染、发热等增加营养物丢失与消耗 机体修复需要大量营养物（3）营养不良后果： 创面愈合延迟、瘢痕加重、感染加重、危及生命 38年龄热卡（kcal/kg)蛋白(g/kg)0-190-1202.0-3.51-775-902.0-2.57-1260-752.012-1830-601.5 正常儿童每日营养需要量39 葡萄糖：是肠外营养液最主要的非蛋白能量来源。耐受浓度周围静脉12.5%、中心静脉25-35% 脂肪乳：是另一种主要的非蛋白能量来源。能提供必须脂肪酸、提供较多热量。最好选择中长链。 氮源：即氨基酸。首次用量为，以后每日增加最大剂量为40 1、脂肪乳剂量从开始，若患儿能耐受，可每1-2天增加，总量不超过。首次输注最初15-20分钟应慢速试验输入，即10%及20%脂肪乳输注速度分别为0.1ml/(kg.min)及0.05ml(/kg.min).小儿对脂肪乳剂的最大承受速度为1ml/(kg.min)。生后1周以内的早产儿及黄疸新生儿最好不用脂肪乳剂2、监测肝功能、血糖、血脂、电解质41 掌握健康宣教的时机，解释到位 加强与家长的沟通，黄金法则 宣教的内容：妥善保护创面 预防感染的重要性和方法 加强营养对创面愈合的意义 注意安全防护 预防瘢痕：药物、弹力套、功能锻炼 小儿烧伤的预防和急救