外科学教学资料37结直肠肛管疾病1

结直肠肛管疾病结直肠肛管疾病Diseases of Colon and Rectum南大一附院普外科南大一附院普外科刘东宁刘东宁第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要结肠的解剖结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）直肠、肛管的解剖直肠、肛管的解剖直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管 上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm （直肠系膜直肠系膜 肛垫肛垫 齿状线齿状线）直肠肛管肌肉肛管内括约肌（不随意肌） 肛管外括约肌（随意肌） 分为皮下部，浅部和深部 肛提肌 肛管直肠环的组成及其意义肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁肛管括约肌环肛管括约肌环肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界） 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙 结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管结肠血管动脉血供动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V. 直肠肛管的血管直肠肛管的血管动脉血供：动脉血供： 直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流静脉回流： 直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下腔V 门静脉门静脉结肠淋巴回流: 1：肠壁22：肠旁 3 3：中间44：中央1143234直肠肛管淋巴回流： 上组直肠上A淋巴结 中组直肠下A淋巴结 下组腹股沟淋巴结 直肠肛管淋巴引流直肠肛管淋巴引流结直肠肛管的神经结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（性功能和排尿功能）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。（肛周肛周皮肤敏感皮肤敏感） 结肠、直肠和肛管生理结肠、直肠和肛管生理结肠: 吸收水分（右侧结肠右侧结肠），葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。 储存和转运粪便。 分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。 直肠： 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物； 分泌粘液以利排便。肛管： 排便 第第2 2节节 检查方法检查方法 常用体位常用体位检查方法检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查 影像学检查直肠肛管功能检查检查记录方法表明体位表明体位按时钟定位按时钟定位 重视直肠指诊（重视直肠指诊（6 6个注意步骤）个注意步骤）简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT第第3 3节节乙状结肠扭转乙状结肠扭转Sigmoid Volvulus Sigmoid Volvulus 乙状结肠扭转乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。病因和病理病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、 乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等。 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等。乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻第第4 4节节 溃疡性结肠炎的外科治疗溃疡性结肠炎的外科治疗Surgical Treatment of Ulcerative Surgical Treatment of Ulcerative ColitisColitis 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变。 可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端。 临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重。IPAA 全结直肠切除及回肠造口术 手术适应证及手术方式手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况 病变的范围、程度和缓急 是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能 外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术 手术方式的手术方式的优点和缺点优点和缺点第第5 5节节结直肠息肉与息肉病结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Polyps/polyposis of Colon and RectumRectum肠息肉是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括腺瘤性、炎性、错构瘤性及其他息肉。肠息肉病与肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上 。腺瘤性息肉非肿瘤性息肉 结直肠息肉病结直肠息肉病 Peutz-Jeghers综合征 家族性腺瘤性息肉病 （FAP）结直肠息肉结直肠息肉管状腺瘤 75%90% 绒毛状腺瘤7%15% 管状绒毛状腺瘤5%10% 错构瘤性息肉 炎性息肉 Gardner综合征 重点重点Peutz-Jeghers FAP 结直肠息肉结直肠息肉常见于乙状结肠和直肠，成人多为腺瘤，腺瘤直径大于常见于乙状结肠和直肠，成人多为腺瘤，腺瘤直径大于2CM2CM，容易癌变。，容易癌变。临床表现临床表现 无特异性临床表现（肠道刺激症状；便血和肠梗阻等）诊断诊断 直肠指检和结肠镜治疗治疗 有蒂者内镜下切除； 直径2CM广基腺瘤型息肉或癌变：肠段切除； 中下段直肠息肉：经肛或肛门镜下显微手术。 第8节 肛 裂Anal Fissure肛裂（anal fissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人病因及病理病因及病理 可能与多种因素有关：机械性创伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现临床表现 典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛 -便后缓解-缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒治疗治疗非手术治疗非手术治疗 原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合促使局部愈合 排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁 口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅 扩肛手术疗法手术疗法 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术第第9 9节节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 Anorectal Abscess Anorectal Abscess 直肠肛管周围脓肿（anorectal abscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。 男性多见，多为2040岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。急性期表现：脓肿；慢性病程：肛瘘 病因和病理病因和病理 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、艾滋病等病人易并发肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散 直肠肛管周围间隙的感染途径直肠肛管周围间隙的感染途径 直肠肛管脓肿的位置直肠肛管脓肿的位置 以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿临床表现临床表现 位置表浅位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液 位置较深位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断诊断 肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI或CT 治疗治疗非手术治疗 抗生素治疗(革兰阴性杆菌) 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗 脓肿切开引流 脓肿切开并挂线手术第10节肛 瘘 Anal Fistula 肛瘘(anal fistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成 内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个 病因病因多数由直肠肛管周围脓肿引起结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘按瘘管与括约肌的关系分类按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型 最常见70%经肛管括约肌型 25 肛管括约肌上型 4 肛管括约肌外型 1 按瘘管位置高低分类按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上 分类：方法很多分类：方法很多肛瘘的四种解剖类型肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型临床表现临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物（主要症状）（主要症状）肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状 直肠指检：硬结或索状瘘管诊断诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口；内外口与肛门位置的关系（GoodsallGoodsall规律）规律）确定内口位置（直肠指检、肛门镜、注射亚甲蓝和MRI等）GoodsallGoodsall规律规律手术治疗手术治疗瘘管切开术 低位肛瘘肛瘘切除术 低位单纯性肛瘘挂线疗法 适用于距肛缘35cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗第11节痔Haemorrhoid内痔（internal haemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔（external haemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合 病因病因痔的形成主要由痔的形成主要由静脉扩张淤血静脉扩张淤血所所致。致。 长期的站立、便秘、妊娠、长期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，等，造成血液回流障碍，直肠静脉淤造成血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张形成痔。血扩张形成痔。饮酒和辣椒素饮酒和辣椒素可使局部充血；可使局部充血；肛周感染肛周感染引起静脉周围炎，引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张；静脉失去弹性而扩张；营养不良营养不良可使局部组织萎缩无力可使局部组织萎缩无力 肛管的粘膜下有一层特殊的组织，肛管的粘膜下有一层特殊的组织，位于肛管的左侧、右前和右后，位于肛管的左侧、右前和右后，由静脉、平滑肌、弹性组织和由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，简称肛垫。结缔组织组成，简称肛垫。起起闭合肛管、节制排便作用闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时被推向下，在肛管肌壁上，排便时被推向下，便后借其自身收缩作用，缩回便后借其自身收缩作用，缩回肛管内。如肛管内。如弹性回缩作用减弱弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔。肛垫充血、下移形成痔。肛垫下移学说静脉曲张学说内痔内痔 临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于截石位3、7和11点。 分为四度分为四度I度 只在排便时出血，痔不脱出于肛门外II度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳III度 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度 痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出分类和病理分类和病理 痔的分类痔的分类 外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖分为分为结缔组织性外痔（皮赘）静脉曲张性外痔血栓性外痔 炎性外痔炎性外痔 血栓性外痔血栓性外痔 混合痔 是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到度以上时多形成混合痔 混合痔环形痔 临床表现（临床表现（3 3种痔不一样）种痔不一样） 便血 脱出 疼痛不适 瘙痒 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 主要靠肛门直肠检查 肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉 、直肠脱垂相鉴别！ 治疗治疗 应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状的痔无需根治以保守治疗为主 治疗治疗一般治疗:改变不良的大便习惯，保持大便通畅，热水坐浴、局部热敷、外敷消炎止痛药物等注射疗法注射疗法:治疗、度出血性内痔的效果较好红外线凝固疗法: 适用于I、度内痔胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法:可用于治疗、度内痔手术治疗：保守治疗失败或不适宜保守治疗病人 治疗治疗痔切除术：主要用于、度内痔和混合痔的治疗吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)：主要适用于度内痔、环形痔和部分度大出血内痔 血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔 PPHPPH术前术前 PPHPPH术后术后PPHPPH手术示意图手术示意图 第12节 直 肠 脱 垂Rectal Pro1apse 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectal pro1apse)病因和病理病因和病理 1解剖因素 2腹压增加 3其它 临床表现临床表现 部分脱垂和完全脱垂的差异诊断诊断 临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等 治疗治疗 一般治疗：复位；积极引起腹压增高的疾病 注射治疗：粘膜下层；无菌性炎症 手术治疗：直肠悬吊固定术 、痔环形切除或吻合器痔上黏 膜环行切除术、肛门环缩术等 典型直肠脱垂 ENDThank you!Thank you!