外科学教学课件：颅内和椎管内血管性疾病

颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病Intracranial and Spinal Vascular Disease临床意义临床意义脑血管疾病的发病率和死亡率都很脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重威胁人类健康，成为人类高，严重威胁人类健康，成为人类死亡的三大疾病之一。适时、恰当死亡的三大疾病之一。适时、恰当的外科干预和治疗可挽救许多病人的外科干预和治疗可挽救许多病人的生命。的生命。颅内血管性疾病的类型颅内血管性疾病的类型颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑血管畸形脑血管畸形颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘脑底异常血管网症脑底异常血管网症(Moyamoya)高血压脑出血高血压脑出血缺血性脑卒中缺血性脑卒中椎管内血管性疾病椎管内血管性疾病脊髓血管畸形脊髓血管畸形表现形式表现形式神经功能障碍神经功能障碍(Neurological Disorder)卒中卒中(Stroke) 出血性出血性(hemorrhagic) 缺血性缺血性(Ischemic)自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH)定义定义(definition)各种原因引起的脑血管突然破裂，血液进各种原因引起的脑血管突然破裂，血液进入蛛网膜下腔入蛛网膜下腔意义意义(significance)并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现7080%属于外科治疗范畴属于外科治疗范畴占急性脑血管意外的占急性脑血管意外的15自发性自发性SAH的病因的病因颅内动脉瘤颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)脑血管畸形脑血管畸形(cerebral vascular malformation)脊髓血管畸形脊髓血管畸形(spinal vascular malformation)烟雾病烟雾病(moyamoya disease)高血压高血压(hypertension)肿瘤卒中肿瘤卒中脑动脉炎脑动脉炎血液病血液病SAH的临床表现的临床表现出血症状出血症状 剧烈头痛，恶心、呕吐剧烈头痛，恶心、呕吐 抽搐抽搐(占占20%) 意识障碍意识障碍(一过性或持续昏迷一过性或持续昏迷) 脑膜刺激征脑膜刺激征(SAH12天后出现天后出现)脑神经损害脑神经损害(如动眼神经麻痹如动眼神经麻痹)偏瘫偏瘫(占占20，出血累及运动皮质或传导束，出血累及运动皮质或传导束)视力障碍视力障碍(SAH沿视神经鞘延伸致玻璃体膜下出血沿视神经鞘延伸致玻璃体膜下出血)警兆症状Warning Sign 40%有警兆症状有警兆症状 (发病发病 前数小时、数天或数周前数小时、数天或数周) 头痛约见于头痛约见于3/4病人病人 突然发生的不典型头痛突然发生的不典型头痛 此种头痛此前未曾经历此种头痛此前未曾经历 头痛轻重不等头痛轻重不等应在发病48小时内检 查，提高诊断率。 SAH随脑脊液扩散而 降低敏感性。明确SAH、脑梗塞和 脑积水，帮助判断动 脉瘤位置和分析神经 功能障碍的原因。头颅CT平扫SAH的检查头颅CT扫描脑沟和脑池高密度影脑沟和脑池高密度影血液主要聚积于脑基底池血液主要聚积于脑基底池外侧裂池大脑中动脉瘤外侧裂池大脑中动脉瘤前纵裂池前交通动脉瘤前纵裂池前交通动脉瘤脚间池基底动脉动脉瘤脚间池基底动脉动脉瘤蛛网膜下腔积血量和分布蛛网膜下腔积血量和分布颅内动脉瘤破裂后积血量的颅内动脉瘤破裂后积血量的Fisher分类法分类法I级：蛛网膜下腔未见积血级：蛛网膜下腔未见积血II级：蛛网膜下腔弥散性薄层级：蛛网膜下腔弥散性薄层(厚度厚度1mm)积血积血IV级：蛛网膜下腔弥散性厚层积血或伴脑内、脑室内血肿级：蛛网膜下腔弥散性厚层积血或伴脑内、脑室内血肿增强CT扫描可发现动脉瘤与脑血管畸形鉴别明确脑水肿、脑积 水和脑梗死多发动脉瘤患者有助 于判断哪一个动脉瘤 破裂出血CT血管造影(CTA)构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系核磁共振检查MRIMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要全脑血管造影是确定是确定SAH病因的重要手段，病因的重要手段，可明确动脉瘤的位置、大小可明确动脉瘤的位置、大小及其解剖结构、有无脑血管及其解剖结构、有无脑血管痉挛和其它脑血管病变痉挛和其它脑血管病变(脑血脑血管畸形管畸形)。SAH的检查腰椎穿刺检查CT正常而又高度怀 疑SAH时应腰穿检查 CT检查前不宜先行 腰穿，以防脑疝和 动脉瘤破裂再出血颅内压过高时腰穿 是相对禁忌证脑脊液呈血性或黄 变(12小时后)SAH后2小时内腰池 脑脊液可正常经颅多普勒超声检查对诊断SAH无用， 但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化有些痉挛血管不能 很好监测。Complications最常见并发症：最常见并发症： 再出血再出血(rebleeding) 脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm) 脑积水脑积水(Hydrocephalus)脑血管痉挛的发生机制 致痉挛因子致痉挛因子 氧合血红蛋白氧合血红蛋白 血红蛋白血红蛋白 5-羟色胺羟色胺 前列腺素前列腺素 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管紧张素血管紧张素 组织胺组织胺脑血管痉挛的时限症状性脑血管痉挛脑缺血脑梗死主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分脑血管痉挛的防治预防 早期清除血肿或脑池积血 脑脊液引流 钙拮抗剂：尼膜通治疗 3H治疗 Hypertension Hypervolemia Hemodilution 血管内治疗 球囊扩张 导管注入罂粟碱Hunt-Hess分级Glassgow Outcome ScaleSAH的误诊 SAH容易误诊，症状与偏头痛、细菌性脑膜炎和脑中风相似。误诊率达25%，尤其是无明显神经功能障碍的Hunt-Hess III级患者 提高认识和警觉性 早期诊断 快速转院 尽早采取合适治疗对SAH应高度重视自发性自发性SAH的治疗的治疗一般治疗一般治疗绝对卧床休息绝对卧床休息镇静、镇痛镇静、镇痛保持大便通畅保持大便通畅抗高血压治疗抗高血压治疗止血剂和脱水药止血剂和脱水药病因治疗病因治疗动脉瘤夹闭动脉瘤夹闭血管畸形切除或栓塞血管畸形切除或栓塞蛛网膜下腔出血的总体结果动脉瘤性SAH的死亡率颅内动脉瘤颅内动脉瘤Intracranial Aneurysm系颅内动脉壁上的异常系颅内动脉壁上的异常膨出，由于瘤体一般很膨出，由于瘤体一般很小，在其破裂出血前很小，在其破裂出血前很少被发现，是造成少被发现，是造成SAH的首要原因。的首要原因。 15%的人群患 有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年 出血率为15%国内动脉瘤破裂 6/10万人/每年颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤的病因颅内动脉瘤的病因先天性先天性(发育发育)动脉瘤动脉瘤 囊性动脉瘤囊性动脉瘤(saccular aneurysm) 浆果样动脉瘤浆果样动脉瘤(berry aneurysm)感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤剥离性动脉瘤剥离性动脉瘤(壁间动脉瘤、夹层动脉瘤壁间动脉瘤、夹层动脉瘤)囊状动脉瘤的发病机制囊状动脉瘤的发病机制先天学说：先天学说：动脉先天性动脉先天性中层缺陷，见于小儿、中层缺陷，见于小儿、家族性动脉瘤家族性动脉瘤后天学说：后天学说：动脉壁的内弹力层破坏动脉壁的内弹力层破坏( (高血压、动高血压、动脉粥样硬化和血流动力学冲击脉粥样硬化和血流动力学冲击) )，使承受血管壁，使承受血管壁牵张力的能力下降。牵张力的能力下降。综合学说：综合学说：动脉壁发育性中层缺陷、动脉硬化动脉壁发育性中层缺陷、动脉硬化和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。动脉瘤的形成动脉瘤的形成好发于脑的大动脉分支或分叉好发于脑的大动脉分支或分叉的隆突处，此处正是血管壁薄的隆突处，此处正是血管壁薄弱部位，即中层缺陷和血流的弱部位，即中层缺陷和血流的冲击点，如果内弹力层发生退冲击点，如果内弹力层发生退变，即逐渐膨出而形成动脉瘤。变，即逐渐膨出而形成动脉瘤。颅内动脉瘤的长大颅内动脉瘤的长大导致颅内动脉瘤长大的因素有血导致颅内动脉瘤长大的因素有血流涡流流涡流(turbulent flow)、动脉壁振、动脉壁振荡荡(vibration)和退变和退变(degeneration)颅内动脉瘤的病理改变颅内动脉瘤的病理改变动脉瘤壁仅一层内膜，缺乏中层平滑肌组织动脉瘤壁仅一层内膜，缺乏中层平滑肌组织巨大动脉瘤常有血栓和钙化形成巨大动脉瘤常有血栓和钙化形成动脉瘤常呈球形，有瘤顶、瘤体和瘤颈及载瘤动脉动脉瘤常呈球形，有瘤顶、瘤体和瘤颈及载瘤动脉8080以上动脉瘤出血位于瘤顶以上动脉瘤出血位于瘤顶破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，并与周围组织粘连并与周围组织粘连动脉瘤部位动脉瘤部位前循环动脉瘤占前循环动脉瘤占9090，后循环动脉瘤占，后循环动脉瘤占1010颅内动脉瘤大小 小型15mm大型1625mm巨大型25mm微小型动脉瘤微小型动脉瘤3mm动脉瘤的破裂动脉瘤的破裂Aneurysm Rupture受瘤内动脉压力、动脉壁的牵张强度受瘤内动脉压力、动脉壁的牵张强度(tensile strength)、动脉瘤的大小和瘤壁、动脉瘤的大小和瘤壁厚薄等因素决定。厚薄等因素决定。Kassell(1990)报告报告3521例破裂动脉瘤：例破裂动脉瘤：78最大径最大径24mm。颅内动脉瘤的临床表现颅内动脉瘤的临床表现动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起SAH局灶性神经功能障碍局灶性神经功能障碍 后交通动脉瘤：动眼神经麻痹后交通动脉瘤：动眼神经麻痹 大脑中动脉瘤：偏瘫和失语大脑中动脉瘤：偏瘫和失语 前交通动脉瘤：前交通动脉瘤：Korsakoff syndrome 基底动脉瘤：双侧外展神经麻痹或脑干症状基底动脉瘤：双侧外展神经麻痹或脑干症状 眼动脉瘤：视力减退或障碍加重眼动脉瘤：视力减退或障碍加重动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑室，占15单纯SAH，占85SAH类型与动脉瘤的关系类型与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤动脉瘤再破裂出血发生率 24h内再出血率内再出血率4 1W10 2W12 3W7 4W9 5W12W1.8% 3周累计再出血率周累计再出血率 为为20%未破裂动脉瘤的自然史未破裂动脉瘤的自然史有两种情况发现动脉瘤：有两种情况发现动脉瘤：有症状的动脉瘤有症状的动脉瘤意外发现的动脉瘤意外发现的动脉瘤(incidental aneurysm)占动脉瘤总数的占动脉瘤总数的17，年破裂率为，年破裂率为1.4%左右左右新生动脉瘤新生动脉瘤(de novo aneurysm)：以前脑血管造影中不存在的以前脑血管造影中不存在的 动脉瘤动脉瘤颅内动脉瘤的诊断颅内动脉瘤的诊断具体检查同前述具体检查同前述SAH无脑血管造影条件无脑血管造影条件：CTA或或MRA脑血管造影：脑血管造影：首次造影，可能因脑血首次造影，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在脉瘤者，应在3个月后重复造影。个月后重复造影。颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗采取保守治疗约采取保守治疗约70病人死于动脉瘤再出血病人死于动脉瘤再出血显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2以下以下主张：主张：外科手术治疗或栓塞治疗外科手术治疗或栓塞治疗颅内动脉瘤待手术期处理颅内动脉瘤待手术期处理卧床休息卧床休息控制血压控制血压防止抽搐防止抽搐防治胃肠道出血防治胃肠道出血防止再出血防止再出血维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡防治延迟性缺血性神经功能障碍防治延迟性缺血性神经功能障碍加强护理加强护理颅内动脉瘤的外科手术治疗颅内动脉瘤的外科手术治疗原则：原则：将动脉瘤排除于循环之外同时保持载瘤将动脉瘤排除于循环之外同时保持载瘤 动脉通畅动脉通畅最佳手术方式：最佳手术方式：夹闭动脉瘤的瘤颈夹闭动脉瘤的瘤颈其它方法其它方法动脉瘤的孤立术：在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉动脉瘤的孤立术：在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉瘤壁加固术瘤壁加固术动脉瘤内弹簧圈栓塞动脉瘤内弹簧圈栓塞影响手术时机和方法的因素影响手术时机和方法的因素再出血的危险性再出血的危险性(time bomb)脑血管痉挛的威胁和对手术的影响脑血管痉挛的威胁和对手术的影响病人的临床状况病人的临床状况(包括年龄和全身状况包括年龄和全身状况)动脉瘤的部位和大小动脉瘤的部位和大小蛛网膜下腔出血量和脑内血肿蛛网膜下腔出血量和脑内血肿脑肿胀和显露困难脑肿胀和显露困难手术组处理动脉瘤的经验和技术手术组处理动脉瘤的经验和技术病人转送到神经外科中心的时间病人转送到神经外科中心的时间颅内血管畸形颅内血管畸形动静脉畸形动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)海绵状血管瘤海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)毛细血管扩张症毛细血管扩张症(telangiectasis)(telangiectasis)静脉畸形静脉畸形(venous malformation)(venous malformation)静脉曲张静脉曲张(varices)(varices)颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形占幕上血管畸形的占幕上血管畸形的62.7%，幕下，幕下血管畸形的血管畸形的37.3%由一支或数支迂曲扩张的供血动脉由一支或数支迂曲扩张的供血动脉和引流静脉而构成的血管团和引流静脉而构成的血管团脑动静脉畸形的病理脑动静脉畸形的病理畸形血管团内有脑组织畸形血管团内有脑组织其表面蛛网膜色白且厚其表面蛛网膜色白且厚周围脑组织因盗血而缺血周围脑组织因盗血而缺血周围有胶质增生带周围有胶质增生带幕上幕上AVM呈楔形指向侧脑室呈楔形指向侧脑室脑动静脉畸形的临床表现脑动静脉畸形的临床表现出血：出血：脑内、脑室内或脑内、脑室内或SAH 3065为首发症状为首发症状癫痫：癫痫：2167为首发症状为首发症状头痛：头痛：单侧局部或全头痛单侧局部或全头痛 与供血动脉、引流静脉及窦的扩展有关与供血动脉、引流静脉及窦的扩展有关神经功能障碍：神经功能障碍：系缺血、出血或合并脑积水所致系缺血、出血或合并脑积水所致 表现为运动、感觉、视野及语言障碍表现为运动、感觉、视野及语言障碍其它症状：其它症状：Galen大静脉畸形可致心衰和脑积水大静脉畸形可致心衰和脑积水脑动静脉畸形的出血特点脑动静脉畸形的出血特点出血的好发年龄为出血的好发年龄为2040岁岁单支动脉供血、体积小、部位深在及后颅窝单支动脉供血、体积小、部位深在及后颅窝 AVM容易发生破裂出血容易发生破裂出血未破裂的未破裂的AVM年出血率为年出血率为2左右左右AVM再出血率和出血后死亡率低于动脉瘤再出血率和出血后死亡率低于动脉瘤 原因：静脉性出血多见，出血压力低原因：静脉性出血多见，出血压力低 出血较少发生在基底池，脑血管痉挛率低出血较少发生在基底池，脑血管痉挛率低脑脑AVM的癫痫发生机制的癫痫发生机制AVM多位于额多位于额(大发作大发作)、颞、顶部、颞、顶部(局灶发作局灶发作)周围脑组织缺血周围脑组织缺血(盗血所致盗血所致)病变周围胶质增生病变周围胶质增生出血后含铁血黄素出血后含铁血黄素(hemosiderin)刺激皮层刺激皮层脑脑AVM的的CT诊断诊断增强扫描为混杂密度区增强扫描为混杂密度区可见迂曲扩展的血管影可见迂曲扩展的血管影CT平扫确定出血部位、平扫确定出血部位、出血量及继发性改变出血量及继发性改变脑脑AVM的的MRI诊断诊断表现为血管流空现象表现为血管流空现象确定病变与周围组织解剖关系确定病变与周围组织解剖关系为手术入路选择提供依据为手术入路选择提供依据脑脑AVM的脑血管造影检查的脑血管造影检查了解畸形血管团大了解畸形血管团大小、范围、部位、小、范围、部位、供血动脉、引流静供血动脉、引流静脉以及血流速度，脉以及血流速度，判断周围脑组织盗判断周围脑组织盗血情况。血情况。脑脑AVM的脑电图检查的脑电图检查患侧大脑半球病变区及周围可患侧大脑半球病变区及周围可出现慢波或棘波，对伴有癫痫出现慢波或棘波，对伴有癫痫者术中应做脑电图监测，切除者术中应做脑电图监测，切除致痫灶，可减少术后发作。致痫灶，可减少术后发作。放射治疗：放射治疗：脑深部和功能区脑深部和功能区AVM介入治疗：介入治疗：栓塞，可缩小或完全消失栓塞，可缩小或完全消失手术切除：手术切除：可根治可根治脑脑AVM的治疗的治疗脊髓血管畸形脊髓血管畸形临床少见临床少见,主要为动静脉畸形，其主要为动静脉畸形，其次为脊髓髓内海绵状血管瘤。次为脊髓髓内海绵状血管瘤。80%发病年龄发病年龄2040岁之间。岁之间。脊髓动静脉畸形脊髓动静脉畸形系先天性脊髓血管发育异系先天性脊髓血管发育异常，由一团迂曲扩张的畸常，由一团迂曲扩张的畸形血管构成。包括供血动形血管构成。包括供血动脉和引流静脉。可位于髓脉和引流静脉。可位于髓内或髓外，也可在硬膜外内或髓外，也可在硬膜外形成动静脉瘘。形成动静脉瘘。脊髓血管畸形的临床表现脊髓血管畸形的临床表现脊髓受压：脊髓受压：扩张迂曲的静脉扩张迂曲的静脉出血：出血：脊髓脊髓SAH或髓内血肿或髓内血肿疼痛反复发作：疼痛反复发作：与脊髓病变节段吻合与脊髓病变节段吻合肢体肌力障碍：肢体肌力障碍：无力或瘫痪无力或瘫痪扩约肌功能障碍扩约肌功能障碍脊髓血管畸形的诊断和治疗脊髓血管畸形的诊断和治疗诊断诊断脊髓碘油造影：迂曲扩张的充盈缺损或梗阻脊髓碘油造影：迂曲扩张的充盈缺损或梗阻MRI：流空的血管影或条索状信号：流空的血管影或条索状信号脊髓血管造影脊髓血管造影治疗治疗显微手术切除：小型或髓内海绵状血管瘤显微手术切除：小型或髓内海绵状血管瘤介入治疗：大型或范围广泛的介入治疗：大型或范围广泛的AVM脑底异常血管网症脑底异常血管网症又称烟雾病又称烟雾病(Moyamoya Disease)，因，因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。烟雾而得名。脑底异常血管网症的病因和病理脑底异常血管网症的病因和病理病因：病因：继发于钩端螺旋体或变态继发于钩端螺旋体或变态反应性炎症反应性炎症病理：病理：脑底动脉环官腔狭窄或闭脑底动脉环官腔狭窄或闭塞，颅内外广泛沟通，异常血管塞，颅内外广泛沟通，异常血管网壁簿易破裂出血网壁簿易破裂出血脑底异常血管网症诊断和治疗脑底异常血管网症诊断和治疗诊断诊断脑血管造影脑血管造影头部头部CT和和MRI检查检查治疗治疗缺血：颅内外血管吻合术缺血：颅内外血管吻合术出血：清除血肿出血：清除血肿STA-MCA Anastomosis 左侧右侧左侧左侧STA-MCA bypass术后术前术后术后ECAECA造影造影颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘Carotid Cavernous Fistula, CCF病因：病因：外伤或自发性外伤或自发性(硬膜血管畸形或动脉瘤硬膜血管畸形或动脉瘤)临床表现：临床表现：搏动性突眼搏动性突眼 颅内杂音颅内杂音 眼球运动障碍眼球运动障碍诊断和治疗诊断和治疗脑血管造影明确诊断脑血管造影明确诊断栓塞治疗：球囊封堵瘘口栓塞治疗：球囊封堵瘘口脑卒中脑卒中 Stroke出血性(2030%)Hemorrhage缺血性(7080%)Ischemia死亡率：发病后死亡率：发病后3030天内出血性卒中天内出血性卒中 是缺血性卒中的是缺血性卒中的2626倍倍缺血性脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中的外科治疗颈内动脉或椎动脉狭窄或闭塞颈内动脉或椎动脉狭窄或闭塞诊断：诊断：MRA或脑血管造影、超声或脑血管造影、超声外科治疗目的：改善脑供血和血流量外科治疗目的：改善脑供血和血流量外科治疗方法：颈动脉内膜切除术外科治疗方法：颈动脉内膜切除术 颅外颅内动脉吻合术颅外颅内动脉吻合术显露颈动脉显露颈动脉切开颈动脉切开颈动脉内膜切除后缝合动脉壁术术 前前颈动脉内膜切除颈动脉内膜切除术后半年复查术后半年复查出血性脑卒中的外科治疗出血性脑卒中的外科治疗前提：存在高血压和动脉硬化原因：微动脉瘤微动脉瘤(microaneurysm)(microaneurysm) 或粟粒状动脉瘤或粟粒状动脉瘤(miliary aneurysm)(miliary aneurysm)小动脉硬化和透明样变性使血管壁丧失弹性，小动脉硬化和透明样变性使血管壁丧失弹性，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤，多见于灰质结构，尤其是壳核、苍白球、瘤，多见于灰质结构，尤其是壳核、苍白球、丘脑、桥脑和吃齿状核等脑区。丘脑、桥脑和吃齿状核等脑区。出血部位出血部位壳核出血：壳核出血： 占占60%60%丘脑出血：丘脑出血： 占占10%10%大脑半球白质出血：占大脑半球白质出血：占10%10%桥脑出血：桥脑出血： 占占10%10%小脑出血：小脑出血： 占占10%10%壳核出血丘脑出血小脑出血桥脑出血外科治疗的目的外科治疗的目的清除血肿，解除对脑组织的压迫， 去除引起脑水肿和脑缺血的原因。降低颅内压，改善脑血流。解除梗阻性脑积水。解除或防止威胁生命的脑疝。采取内科治疗或手术治疗？采取内科治疗或手术治疗？如何选择最佳手术时机？如何选择最佳手术时机？采用何种外科治疗方法最为有利？采用何种外科治疗方法最为有利？仍缺乏共识 原因：缺乏统一的血肿分类、临床分级 和治疗结果评定标准