昏迷的鉴别诊断与治疗

昏迷的鉴别诊断与治疗昏迷的鉴别诊断与治疗 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 张立春张立春一、有关的概念一、有关的概念 及其含义及其含义意识的定义意识的定义意识意识： 个体处于个体处于觉醒状态觉醒状态， 并能并能正确认识正确认识自己与周围环境自己与周围环境意识障碍的类型意识障碍的类型 觉醒程度障碍觉醒程度障碍 意识内容障碍意识内容障碍 昏迷：昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 ( (广义广义 、狭义、狭义) )觉醒程度障碍觉醒程度障碍 嗜睡嗜睡: : 持续持续、延长的睡眠延长的睡眠 昏睡昏睡: : 深度睡眠深度睡眠 浅昏迷浅昏迷: : 强刺激肢体反应强刺激肢体反应 深昏迷深昏迷: : 反射消失反射消失 ( (语言、生命体征语言、生命体征) )脑移位引起的意识障碍脑移位引起的意识障碍CT中线移位意识障碍程度中线移位意识障碍程度 0-3mm清醒 3-4mm嗜睡 6-8.5mm木僵 8-13mm昏迷意识内容障碍意识内容障碍 意识朦胧意识朦胧: : 意识范围缩小意识范围缩小 精神错乱精神错乱: : 梦幻性思考梦幻性思考 谵妄谵妄: : 幻觉幻觉、错觉错觉、妄想妄想特殊情况特殊情况 去皮质综合征去皮质综合征( (植物状态植物状态) )： 大脑皮质广泛性损害大脑皮质广泛性损害( (意识内容意识内容丧失丧失);ARAS);ARAS功能存在功能存在( (醒状醒状) )特殊情况特殊情况 无动性缄默无动性缄默： 中脑与丘脑之间损害中脑与丘脑之间损害, ,导致导致ARASARAS功能部分损害功能部分损害, ,使大脑皮质兴奋使大脑皮质兴奋不足不足. .意识内容丧失意识内容丧失, ,觉醒程度下降觉醒程度下降特殊情况特殊情况 闭锁综合征闭锁综合征： 桥脑腹侧损害桥脑腹侧损害( (双皮脊束与双皮脊束与以以下皮延束下皮延束),),除除外的一切感觉、外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失动功能丧失; ARAS; ARAS完整完整( (意识清醒意识清醒) )特殊情况特殊情况木僵木僵： 精神异常精神异常, ,不语、不动、不食不语、不动、不食二、意识障碍的病理二、意识障碍的病理生理学机制生理学机制（一）解剖学基础（一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统。非特异性上行投射系统 （网状结构）（网状结构） （二）大脑半球生化代谢异常：（二）大脑半球生化代谢异常： 缺氧缺氧 能量能量 内环境内环境 （三）脑水肿：（三）脑水肿： 1 1。血管源性脑水肿。血管源性脑水肿 2 2。细胞毒性脑水肿。细胞毒性脑水肿 3 3。间质性脑水肿。间质性脑水肿三、昏迷的诊疗步骤三、昏迷的诊疗步骤 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要是否需要 血压、脉搏异常（有无休克）血压、脉搏异常（有无休克）急救处理急救处理 外伤外伤 问问 诊诊 家属或接近者家属或接近者 一般状态的观察一般状态的观察临床检查临床检查 神经系统检查神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征）（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查实验室检查( (至此可初步明确昏迷是至此可初步明确昏迷是何科疾病所致何科疾病所致） 治治 疗疗四、判断昏迷病人四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪有无肢体瘫痪 皮质面反射皮质面反射方法方法:检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时目）；同时,对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。 鼓帆征鼓帆征呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征落鞭征 仰卧时肢体外旋仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶双眼凝视病灶对痛觉无反应对痛觉无反应瘫肢肌张力及腱反射瘫肢肌张力及腱反射或或病理征（病理征（+ +）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射瘫侧角膜、腹壁、提睾反射或消失或消失五、五、判断昏迷病人有无判断昏迷病人有无脑干损害体征脑干损害体征 眼球位置不正眼球位置不正 交叉性损害体征交叉性损害体征 两侧性颅神经损害两侧性颅神经损害 去大脑强直（四肢伸）去大脑强直（四肢伸） 脑干病理征脑干病理征： 噘嘴反射，噘嘴反射， 生命体征不稳：生命体征不稳： 潮式潮式 过度过度 叹息样叹息样 共济共济 呼吸呼吸 换气换气 抽泣样抽泣样 失调性失调性 （大脑）（中、桥上）（大脑）（中、桥上） （桥下）（桥下） （延脑）（延脑）六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义 眼底眼底：视盘水肿：视盘水肿- - 颅内高压颅内高压 渗出物渗出物-尿毒症、糖尿病尿毒症、糖尿病 玻璃体出血玻璃体出血-SAH-SAH 瞳孔：瞳孔：不等大不等大-脑疝、中脑损害脑疝、中脑损害 缩小缩小-脑干出血早期、中毒脑干出血早期、中毒 扩大扩大-阿托品中毒、深昏迷阿托品中毒、深昏迷 脑膜刺激征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝：脑部感染、脑出血、脑疝七、根据现病史对七、根据现病史对 昏迷病人进行检查昏迷病人进行检查及鉴别诊断及鉴别诊断 中毒中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药药物、煤气、酒精、有机磷农药 外伤外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿脑震荡、脑挫伤、颅内血肿 突然发病突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞急性脑血管病、心肌梗塞 先有发烧先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾 伴有抽搐伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形脑血管畸形 前驱症状为剧烈头痛前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎高血压脑病、脑膜炎 过去有意识障碍发作过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿低血糖、肝性脑病、阿- -斯综合征斯综合征 有明确的原发疾病有明确的原发疾病 原因不明时原因不明时: : 脑瘤脑瘤( (特别是额叶肿瘤特别是额叶肿瘤) ) 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 精神病精神病 脱髓鞘病脱髓鞘病 酒精中毒酒精中毒八、根据既往史对八、根据既往史对昏迷病人进行检查昏迷病人进行检查及鉴别诊断及鉴别诊断 -外伤后立即出现外伤后立即出现: : 脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤1 1、外伤史外伤史 -外伤后有中间清醒期外伤后有中间清醒期: : 硬膜外血肿硬膜外血肿 数日至数月后出现数日至数月后出现: : 硬膜下血肿硬膜下血肿2 2、高血压史高血压史 高血压脑病高血压脑病 脑出血脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3 3、糖尿病史、糖尿病史 糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷, , 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4 4、肾脏病史、肾脏病史 尿毒症性昏迷尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时）低盐综合征（用利尿药时）5 5、心脏病史、心脏病史 心脑综合征心脑综合征 脑拴塞脑拴塞 心源性脑缺氧综合征心源性脑缺氧综合征6 6、肝脏疾病史、肝脏疾病史 肝性脑病肝性脑病7 7、慢性肺部疾病史、慢性肺部疾病史 肺性脑病肺性脑病 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉: : 吸氧、使用镇静剂吸氧、使用镇静剂8 8、癌症病史癌症病史 脑转移（脑膜转移）脑转移（脑膜转移） 癌性神经病癌性神经病9 9、中耳、鼻感染史中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象肾上腺功能不全危象1010、内分泌病史、内分泌病史 甲亢危象甲亢危象 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷垂体性昏迷九、根据有无神经九、根据有无神经定 位 体 征 对 昏 迷定 位 体 征 对 昏 迷病人进行鉴别诊断病人进行鉴别诊断（一）脑膜刺激征（一）脑膜刺激征（+ +） 局限性脑症状（局限性脑症状（- -）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎脑膜炎，脑炎其他其他 神经梅毒神经梅毒 （二）脑膜刺激征（二）脑膜刺激征（+ +）或（）或（- -） 局限性脑症状（局限性脑症状（+ +）与外伤有关与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿脑瘤，慢性硬膜下血肿（三）脑膜刺激征（三）脑膜刺激征（- -） 局限性脑症状（局限性脑症状（- -）尿有异常尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤一氧化碳、煤气、蛇咬伤 具有黄疸具有黄疸 肝性昏迷肝性昏迷 具有紫绀具有紫绀 肺性脑病、高山病肺性脑病、高山病 有高热时有高热时 重症感染、中暑、重症感染、中暑、 甲亢危象甲亢危象 体温过低体温过低 酒精中毒、甲低酒精中毒、甲低 头部外伤头部外伤 脑震荡脑震荡 癫痫癫痫十、昏迷病人的十、昏迷病人的 治治 疗疗（一）（一）稳定心血管功能：保持呼吸稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动），必要时行血压、颈动脉搏动），必要时行心肺复苏心肺复苏（二）（二）抽血检查：抽血检查：常规检查：常规检查：血常规血常规+分类、动脉血气、电解质分类、动脉血气、电解质(血血钠，血糖，钠，血糖，BUN)其他检查：其他检查：毒理学检查（血清和尿），血钙、血毒理学检查（血清和尿），血钙、血氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服药史）药史）（三）（三）急性期支持用药：急性期支持用药：葡萄糖：葡萄糖：50葡萄糖葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。毫升或更大量静脉推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查如有可能应先查指血血糖指血血糖.除非确定血糖正常除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄否则均应给予葡萄糖。糖。纳洛酮：麻醉剂过量时使用，纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（支（0.4mg）静）静脉推注脉推注.氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量,开始开始0.2mg静脉推注，推注时间大于静脉推注，推注时间大于30秒；秒；30秒后每间隔秒后每间隔1分钟给予分钟给予0.3mg，每次推注时间大于，每次推注时间大于30秒，直至秒，直至用量达用量达3mg或病人苏醒或病人苏醒维生素维生素B1：50100mg静脉推注（静脉推注（3的的Wernickes综合征表现为昏迷）综合征表现为昏迷） （四）简要的神经系统检查 检查中脑和桥脑上部功能可对急症迅速作出处理，病情平稳后再进行全面检查（五）有脑疝或后颅窝占位病变压迫脑干表现：首先降低颅内压如果出现病情好转可行头颅CT检查，否则须急诊手术。不可腰穿。脑疝综合征脑疝综合征 1. 单侧运动或感觉障碍2. 进行性意识障碍昏迷3. 一侧动眼神经麻痹4. 去皮层或去大脑体位（特别是单侧）后颅窝病变表现后颅窝病变表现1. 首发症状为：复视、眩晕、双侧肢体无力、共济失调，枕部疼痛2. 病情迅速恶化/昏迷3. 首发双侧运动功能障碍4. 瞳孔缩小5. 冷热试验水平运动消失，垂直运动可能保留6. 眼球跳动7. 眼外肌麻痹8. 多组颅神经异常伴长束征9. 长吸式呼吸，群集样呼吸或共济失调呼吸（六）怀疑脑膜炎者（意识改变、发热、脑膜刺激征等）1.如无脑疝、后颅窝占位病变、局灶性功能缺失表现的占位效应和视乳头水肿：可行腰穿，并立即应用抗生素（不必等待脑脊液检查结果）2.如有颅内占位病变、凝血功能障碍或脑疝：行头颅CT除外肿瘤，如暂不能行CT，可根据经验给予抗生素或用细针(22Ga)腰穿、测开放压(OP)，如压力偏高仅放出少量脑脊液，如病情恶化须回注液体替换脑脊液 （七）控制癫痫大发作，如有可能发生癫痫持续状态 （八）治疗代谢紊乱1. 维持酸碱平衡2. 纠正电解质紊乱3. 控制体温 病情平稳后详细询问病史 特殊治疗Thank you