麻醉科检查表

科检查表时间：检查组成员:条款序号条款的性质结果完成时间整改情况麻醉医师资格 分级授权管理 相关制度培训麻醉医师资格 分级授权管理 相关制度与程 序知晓率不足100%。缺主管部门对授权情况实施动态管理监督检查记录考核再授权4.7. 1实行麻醉医师资 格 分级授权管理制度与规范， 有定期能力评价与再授权的 H制。4 . 7 . 1 . 1实行麻醉医师资格 分级授权管理， 并有明确 的 时度。C 1.有麻醉医师资格分 级授权管理相关制度与程 序。2.麻醉分级授权管理 落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3 .独立 实施麻醉的医 师须 具备中级以上专业技术职务 任职资格。4.麻醉医师知 晓率100%。B符合“C”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督 检查、反馈、处理。【A】符合“B” ，并麻醉医 师资格分级授权管理执行良 好，无超权限操作情况。4 . 7. 1. 2对麻醉医师有定 期执业能力评价和再授权制 金。C 1.有定期，并落实。2.麻醉医师均能知晓。 【B】 符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权 的档案资料。【A】符合“ B ”，并公开的档案资料不完整。授权考核无日期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度知晓率不高麻醉医师继续教育达标率100% 。专业理论和技能培训定期培训少，无考核，及学习效果分析加强岗位职责访谈A麻醉医师权限， 及时更新 相 关信息。4 7 1 3 麻醉医师经过严 格 的专业理论和技能 培训， 完 成继续教育。C 1 .麻醉医师经过严 格 的专业理论和技能 培训， 考 核合格 。 2 每一位麻醉医师均 经心肺复苏高级教程培训 ，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。B符合“C” ，并麻醉医 师定期（至少每年 ）接受 继 续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率90%。4 7 1 4 手术麻醉人员 配 置合理 。C1 1.人员配置合理，基 本满足临床需要。2 有明确的 岗位职责 ，相关人员 知 晓本岗位的履职要求。【B】 符合“C”，并1.麻醉科 主任具有 副高级及以 上专业 技术职务任职资格。 2 护士长应当具有 中级及 以上 专业技术职务任职资格。A符合，并1.麻 醉医师人数与手术台比例 应 不低于2 ： 1。2.手术室护 理人员人数与手术台比 例应 不低于2.5 ： 1。3.每张手 术台配备一名麻醉住 院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4 7 2 实行患者麻醉前 病 麻醉医师均情评估制度， 制订治疗计划 经 心肺复苏/ 方案，风险评估结果记 录在高训有级考教程培 核无病历中。 成绩4 7 2 1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。缺少条款自 评麻醉前病情评估制度不完善不具体c 1.有患者麻醉前病情评估制度， 内容包括： （ 1 ） 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （ 2 ） 手术风险 评估。（ 3 ）术前麻醉准备。（ 4 ）对临床诊断、 拟施行 的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2 有术前讨论制度，【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，麻醉术前讨有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B” ，并 论制度不具评估 与讨论的 病历记录完整性 100% 。体，无记录4 7 2 2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风 险评 复苏室麻醉估，制定麻醉 计划。【C】1.由具有资质和授 权的麻醉医师为 每一位 手 术患者制订麻醉计划 。 2 麻醉计划记录于病历 中，包括 拟施行的 麻醉名称、 可能出 现的问题与对策 等。3 根据麻醉计划进行麻醉前的 各项准备。4 按照计划实施麻醉 ，变更麻醉方法要有 明确的理由 ，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例 进 行定期回顾、总结、分析。2.主 管部门履行监管职责，有 定期监管检查、分析、反 馈, 有改进措施。 【A】符合“B”,并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 4. 7. 3患者麻醉前的知 情 同意，包括治疗风险、优 点 及其他可能的选择。4.7.3. 1 履行麻醉知情同意。C 1.有麻醉前由麻醉医 师向患者、近亲属或授权委 托人进行知情同意的相关制 度。2.向患者、近亲属或 授权委托人说明所选 的麻醉 方案及3.签署麻醉知情同 意书并存放在病历中。【B】符合“C” ，并针对不 同患者，采取通俗易懂的 方 式，确保知情同意的效果。A符合“B”，并 1.患 者对知情同意内容 充分理 解。2.知情同意书内容完整 性 100%。4. 7. 4执行手术安全核 查, 实施麻醉操作的全过程 必须 记录于病历/麻醉单中。4.7.4. 1执行手术安全核 查, 麻醉的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。无麻醉前病情评估的重点范围。对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方 法，进行麻醉 前讨论欠缺。术后镇痛风 险、益处和其 他可供选择的 镇痛方案告知不明确。C 1.按照规定，执行手 术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的 全过程在病历/麻醉单上得 到充分体现。科室有专门质 控人员负责定 期检查、反馈术前手术风险 评估表打印不 及时。病历管理 系统不能进入，病房访视不见 病人。治疗性气管插管会诊应告知OB符合“C”，并1.科 室有专门质控人员负责定期 检查、反馈。2.主管部门 有检查、反馈、总结，有 改 进措施。A符合，并1.麻 醉师参加手术安全核查并 签 字达100%。2.麻醉单及相 关记录真实、准确、完整，符 合规范，合格率100% o4. 7. 4. 2有麻醉过程中的 意 外与并发症处理规范。C 1.有麻醉过程中的 意 术后送病人ICU、在入 ICU前下转入医嘱， 手术医师护送、进入病历系统 权限无麻醉的意外 与并发症登记 单麻醉医师对规 范和流程的知 晓率100%外与并发症处理规范与流程o （1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到 上级医师 的指导。（3）处理过程记 录于病历/麻醉单中。3.各 项麻醉意外与并发症的预防 措施落实 到位。【B】符合“C”,并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措 施。对麻醉意外和并发症专 题讨论， 定期自 查、分析、 整改。【A】符合“B”，并有效预防麻醉意外与并发 症，持续改进有成效。无麻醉效果评定规范及对麻醉效果4. 7. 4. 3有麻醉效果评定。C有麻醉效果评定的规 范 与流程。B符合“C”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、 评价、 总结 ， 有 改 进措施。资料进行分醉效靛惠.并7麻5价、总有 麻 醉 后 复 苏 室，管理结优良率总措施到 位，实施规范的 全程监测，记录 麻醉后患者的恢结。复状态，防范麻醉并发症的管理措施到位。（）【C】措施 到位。 4 7 5 1 麻醉后复苏室合理配置，1 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3 。2 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要， 至少有一 位能独立实施麻醉的 麻醉 医师。 3 复苏室每床 配备 吸氧设备， 包括无创血压和 血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的 呼吸 机、抢救用药及必需设备 等，满足需求。【B】符合“C”，并 1.对 麻醉复苏室的医护人员进行 定期培训与考核 。 2 对 设施设备进行定期维护。A符合，并配 置符合规定要求， 管理措施 到位。4. 7. 5. 2 有麻醉复苏室患 者转入、转出标准与流程。（）【C】1.有麻醉复苏室患 者 转入、转出标准与流程。2.患者在复苏室内的 监护结 果和处理均有记录。3 .转出 的患者有评价标准 （全身 麻醉患者Steward评分）价结果记录在病历中评4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规 定。5.准确记录患者进、复苏室的时间出麻醉术后B符合，并1.科室定期自查、分析、整改2.主管部门进行检查、反馈，有改措施oA符合全身麻醉患者监护和处理记录 真实、准确、 完整，病历记录完整率100%。4. 7. 6建立术后、慢性 k癌痛患者的镇痛治疗理的规范与流程，能有效Steward 评分执行术后镇痛、慢.7.6.1建立术后、慢性疼、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地性疼痛评价分执行C 1.有术后、慢性疼痛、析无疼痛治疗镇痛治疗规范。.对参与疼痛治疗的相关医的相关医护人员名单资质护人员进行定期培训与考3.麻醉医师掌握操作镇痛治疗中认真执行，4.相镇痛治疗病例 数据姓名、门 诊号住院号效 果）记录无。无定期自查、 分析、整改关 器材与药品使用合 理。B符合“C”，并1.科室定期自查、分析、 整改。2 .主管部门进行检查、反馈, 有改进措施。【A】符合，并持续 改进有成效。4 . 7.7建立麻醉科与手术 科 室和输血科的有效沟通， 积 极开展自体输血， 严格掌 握 术中输血适应证，合理、 安 L输血。4 . 7. 7. 1建立麻醉科与手 术科室和输血科的有效沟 通，严格掌握术中输血适应 症，合理、安全输血。【C】1 .有 手术中用血的相关制度与流 程，手术用血有严格的指征。2 .有麻醉科与输血科沟通 的流程。有麻醉科与3 积极开展 自体输血 。 4 有 输血科 沟通手术用血前评估和用血疗 效 无记录评估。5 相关人员知晓 术中用血的制度与流程， 并 严 手术用血前评格执行。 估和用血疗效【B】符合“C”，并1.麻 评估缺乏。醉科与与手术科室和输血科等人员能 有效沟通 ，保障 术进、 出麻醉术中输血及时、 合理、 安全。 2 科后复苏室的室定期 3 主管部门进行检时间查、反馈，对存在的问 题，及时 整改。对术中用血进【A】符合“ B ”，并符合条行总结、分析、整改。件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。4 7 8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的 质量与安全管理团队， 能用 麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、 质量与安全指标来确保患者麻 醉 安全，定期评价服务质 量， 促进持续改进。4. 7. 8. 1由 科主任、护士长与具备资 质 的人员组成质量与安全管理 小组，开展质量与安全 管理。C1 1.由科主任、护士长 与具备资质的人员组成质量 与安全管理小组，负责科室 质量与安全管理。2.有完 善的规章制度、岗位职责、 诊疗规范、操作常规。 3.有 质量与安全管理小组工作职 责、工作计划和工作记录。B符合“C”，并1.质 量与安全管理小组履行职责, (1)术后随访制度。(2) 麻醉不良事件无责上报制 度。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组授权管理工作计划和工作记录过于简单。麻醉不良事 件无责上报术后随访等 记录缺乏，缺(3)手术安全核查与手术风 险评估制度。(4)麻醉药品管理制度。 2 主管部 门履行 监管职责 ， 定期进行 评价、分析、反馈。 【A】符 合“ B ”，并持续 改进有成效。4 7 8 2 开展质量与安全管理培训。C1 1 .依据医院质量与 安全管理计划， 制定本 科室 质 量与安全培训计划并实施。2 相关人员知晓培训 内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、 诊疗 规范、操作常规等进行检查 落实。2 对质量与安全管理的【A】符合“B” ，并培训覆盖率高，培训效果明显 。少定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。质量与安全管无科室质量理制度、诊疗与安全培训 规范、操作常规计划等培训重点内容检查落实不到4 7 8 3 定期开展麻醉质量评价。C 1.定期开展 麻醉质 量评价 。 2 运用适宜的评 价方式与工具。 3 将麻醉 并 麻醉质量评发症的预防措施与控制 指标 价不到位作为科室质量与安全 管理与评价的重点内容。 4 定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度” 的 执行情况。B符合“C”，并根据评价结果， 进行分析、 总结， 针对存在的问题采取 改进 措施 。A符合，并持续改进有成效 ，质量有提高。4 7 8 4 建立麻醉质量管 理数据库。C1 1 .建立麻醉质量数 据库。2 麻醉质量与安全相关的数据 。（1 ）麻醉工作无麻醉质量管理数据库量： 各种麻醉例数。 等。 （ 2 ）严重麻醉并发症：麻醉意外 死亡、误咽、误吸引发梗阻、 出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数 等。（3）各类术后患者 自控 镇痛（P C A）。【B】符合“C”，并1.定期分析指 标的数据变化趋势和原因， 有年度麻醉质量安全报告。2 .根据分析结果，及时制定 提高麻醉质量的各项措施。【A】符合“B” ，并通过运 用监控指标分析，有效落实 各项针对性的改进措施，麻 醉质量与安全水平提高 。科主任签字：（本单打印一式两份,留一份）科室和检查组 各