第十三章平衡功能评定

第十三章平衡功能评定平衡是人体保持体位，完成各项日常生活活动，尤其是各种转移动作、行走以及跑、跳等复杂运动的基本保证。当各种原因导致维持姿势稳定的感觉运动器官受到损伤时，平衡功能便受到损害。平衡功能的康复训练是物理疗法专业的重要的工作内容之一，因此平衡功能评定也就成为制定平衡康复计划的重要步骤。本章将讲述有关平衡的基本概念以及各种评定方法。第一节概述理解平衡及相关的概念，平衡建立的生理学机制或影响平衡的因素是认识平衡障碍的发生与发展的基本前提。物理治疗师应掌握相关的基础知识。一. 基本概念（一）平衡平衡（Balanee）是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够（1）保持体位；（2）在随意运动中调整姿势，以及（3）安全有效地对外来干扰做出反应。为了保持平衡，人体重心（bodyscenterofgravity,COG）必须垂直地落在支持面上方或范围内。否則，不是跌倒就是必须要有立即的补救动作。因此，平衡就是维持COG于支持面上方的能力。（二）支持面支持面（supportsurface指人在各种体位下（站立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。支持面的面积大小和质地均影响身体平衡。当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔软或表面不规整等等情况使得双足与地面接触面积减少时，身体的稳定极限下降。图13-1说明如何通过改变双足的位置和使用拐杖来影响支持面的大小和身体的稳定性。图13-1a支持面小，身体的稳定性则较低；图10-1b身体的前后稳定性增高，而图13-1c显示前、后、左、右稳定性均增加。图13-1支持面，X为身体重心线与支持面的交叉点，虚线为支持面的边缘（三）稳定极限稳定极限（limitofstability,LOS）指正常人站立时身体倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。在这个极限范围内，平衡不被破坏，COG能够安全的移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。LOS的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然分开站在平整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭圆形。前后方向的最大摆动角度约为12.50，左右方向为16当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏以致跌倒。二、平衡的分类静态平衡（staticbalance）指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。动态平衡（dynamicbalance）指身体在空间移动时，维持控制身体姿势的能力，动作中重心会不断地改变，是移动性及操作性动作的主要成分。坐或站着进行各种作业活动，站起和坐下、行走等动作都需要具备动态平衡能力。技巧平衡（skilledbalance）是动态平衡的高级形式，如体操运动员或杂技演员所表现出来的技巧性绝技及结合复杂动作的平衡能力。三、平衡的生理学机制人体能够在各种情况下（包括来自本身和外环境的变化）保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、相互作用以及合作。感觉系统包括躯体感觉，视觉以及前庭三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。（一）躯体感觉系统躯体感觉系统通过位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。平衡的躯体感觉输入包括皮肤感觉（触、压觉）输入和本体感觉输入。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支持面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。这些感受器在支持面受到轻微干扰时能够迅速做出反应。研究结果表明，正常人站立在固定的支持面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，此时身体的姿势控制主要依赖于躯体感觉系统，即使去除了视觉信息输入（闭目），COG摆动亦无明显增加。当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支持面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，闭目站立时身体倾斜、摇晃，并容易跌倒。双腿截肢安装假肢的患者的平衡与姿势控制能力与截肢平面密切相关。由于大腿截肢患者的踝关节和膝关节本体感觉输入均丧失，大腿截肢患者站立时的平衡控制能力明显低于小腿截肢患者。（二）视觉系统通过视觉输入，我们能够看见某一物体在特定环境中的位置；判断我们自身与物体之间的距离；同时也知道物体是静止的还是运动的。视觉感受器主要提供头部相对于环境的物体位置的变化以及头部相对于环境的定位的信息。因此，视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部相对于环境的视空间定位。当环境处于动态之中时，由于视觉输入受到干扰而使人体产生错误的反应。如果一个被检查者站在一个墙壁可移动的活动房中间，当墙壁向他靠近或远离他时身体都出现明显地晃动。当墙壁向远离方向（前方）移动时，被检查者产生错觉，以为自己此时正向后晃动。为了维持身体的平衡，被检查者通过主动向前晃动作为反应。反之易然。这个实验说明视觉信息影响站立时身体的稳定性。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统发挥重要作用。它通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到直立位，从而获得新的平衡。如果去除视觉输入如闭眼站立，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。（三）前庭系统头部的运动刺激前庭系统中两类感受器。半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化所引起的刺激。前庭迷路内的椭圆囊斑和和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺激。无论体位如何变化，都要通过头的调正反射改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是椭圆囊斑和球囊斑的主要功能。通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头作适当的调整和协调运动从而保持身体的平衡。在躯体感觉和视觉系统正常输入的情况下，前庭冲动在控制COG位置上的作用很小。当躯体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。（四）骨骼肌协同运动模式多个肌群在一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作（synergy）。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。正常的协调性运动就是将多种不同的协同动作组织和编排在一起的结果。姿势协同动作通过下肢和躯干肌肉以固定的组合，以固定的时间顺序和强度进行收缩的运动模式从而达到保护站立平衡的目的。姿势协同动作通过三种对策来对付外力或支持面的变化以维护站立平衡，包括踝关节动作模式、髋关节协同动作及跨步动作模式。踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。当一个人站在一块地毯上，脚下的地毯突然被向前或者向后轻轻地拽了一下时，都会引起身体向后或向前的摆动。当脚下的地毯向前拽使站立者平衡受到干扰而向后倾斜时，胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体进一步向后倾斜。为对抗或纠正向后拽的力，腓肠肌、膕绳肌以及脊柱旁肌群按顺序收缩以阻止身体进一步向前倾斜。对于向前或向后的干扰，固定组合的肌群做出相应的反应，其兴奋收缩的顺序由远端至近端。站立时的姿势晃动或摆动即体现踝关节协同动作。髋关节动作模式是通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。一个非体操运动员站在平衡木上，狭窄的平衡木不能为其提供有效的支持面积，即双脚底不能与平衡木完全接触。因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，身体摆动幅度增大。为了减少身体的摆动使重心重新回到双脚范围内，不同组合的肌群开始兴奋收缩，兴奋顺序自近端至远端。为对抗身体向前的摆动，腹肌和股四头肌依次收缩；对抗向后的摆动，脊柱旁肌群和膕绳肌依次收缩。跨步动作模式是通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。对于正常人而言，平衡干扰较小且站立支持面适宜时，踝关节协同动作模式是保持站立平衡的主要对策；当站立者身体重心受到了很大干扰且这种干扰已超出踝关节协同动作模式控制的范围，或支持面过小而无法诱发踝关节协同动作时，通常会采用髋关节协同动作模式来进行对抗。如果重心偏移过远，即身体倾斜达到稳定极限时常常采用跨步对策，需要站立者向前进一步或向后退一步以建立新的平衡（图13-2）。当身体重心达到稳定极限时，为了防止跌倒或失去平衡，上肢、头和躯干运动也加入进来而出现平衡反应。姿势协同动作及各种平衡反应受经验、特定的感觉输入、特定的干扰刺激以及身体在失平衡时的体位等因素影响。图13-2纠正平衡干扰的几种对策P122、205（五）姿势控制中的预备性活动许多不稳定的随意运动开始之前，在身体的其他部位已经出现肌肉的收缩活动和体重转移。这一现象被称为预备性姿势调整（anticipatoryposturaladjustmentS活动。预备性姿势调整在快速协调运动中保持平衡是非常重要的。当患者不能进行预备性姿势调整或转移时也就自然不能有目的的随意运动。（六）中枢神经系统的整合作用当体位或姿势变化时，为了判断COG的准确位置和支持面状况，中枢神经系统根据三种感觉输入必须迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从而选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。这个选择与综合正确感觉信息的过程被称为感觉组织（sensoryorganizatior）。一般来说，在支持面和环境稳定的情况下，主要通过躯体感觉输入维持直立姿势；如果支持面被破坏，视觉就成为主要感觉输入；如果支持面和视觉均被干扰或发生冲突，前庭输入成为中枢神经系统判断感觉信息的主要来源。因此，做出何种平衡反应是根据当时的具体情况、具体环境而定并由特定的感觉输入引发。当出现视觉干扰、支持面不稳定或感觉信息发生冲突等任何单一情况时，由于仍然存在其它感觉信息输入使平衡仍得以保持。但是，如果两个感觉系统同时出现问题则平衡控制将受到影响。一旦中枢神经系统做出正确的决定，相应的肌群协调参与以应对姿势变化，调整身体重心回到原范围内或重新建立新的平衡。四、评定目的确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍；确定障碍的水平或程度；寻找和确定平衡障碍的发生原因；指导制定康复治疗计划；监测平衡功能障碍的治疗（手术、药物）和康复训练的疗效。此外，老年人的平衡功能由于生理功能的退行性变化而下降，容易出现跌倒的情况。通过对老年人进行平衡功能的跟踪监测，有助于及早发现障碍、对可能发生的危险情况进行预测并及时采取有效的预防措施。运动员、飞行员及宇航员是对身体的平衡功能有着特殊要求的职业，平衡功能评定也是特殊职业选拔的重要步骤。五、适应证和禁忌证（一）适应证中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、巴金森氏病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤、椎-基底动脉供血不足等。前庭功能损害。肌肉骨骼系统疾病或损伤：下肢骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈椎与腰椎损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。（二）禁忌证严重的心肺疾患。下肢骨折未愈合者。第二节定量评定定量评定是采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。一、仪器及其工作原理在19世纪中叶Romberg首先提出了行为试验方法来评定平衡功能障碍，即观察和比较病人在睁眼和闭眼的情况下站立时身体自发摆动的情况，这是一种定性检查法。70年代以来，随力台技术的发展，人们将力台技术与Romberg的平衡行为试验方法相结合，通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，初步实现了身体自发摆动状况的定量分析（2）。但是，由于垂直力测量仅仅记录了力的运动轨迹与范围，而无法测定身高、体重等因素对身体平衡的影响，致使这种技术的应用受到了限制。90年代初，随着电子计算机技术的发展，一种人体动态计算机模型得到应用。这种人体动态计算机模型可以根据已知的身高和体重，由垂直力运动的测定计算出人体重心（centerofgravity，COG）的摆动角度，从而准确地反映平衡功能状况。平衡功能检测所采用的力台技术是通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，使身体自发摆动状况得以进行定量分析。当被检查者双脚按照规定的位置站在力台上时，力台通过压电或晶体传感器将来自身体的压力信号即人体重心移动信号转换成电信号。信号经微机处理获得与重心摆动有关的多项指标。二、静态平衡功能重心移动或摆动测定是目前评价人体在静立状态下姿势的稳定性即静态平衡功能的主要方法。它可以客观、定量地记录身体重心摆动的程度和性质，为临床医生提供准确的平衡功能评价。（一）评定内容静态平衡功能评定的方面包括双腿站立、单腿站立、足尖对足跟站立（双脚一前一后）、睁眼及闭眼站立。闭眼检查的目的是为了减少或去除视觉系统对平衡的影响，从而使被试者更多地依靠本体感觉和前庭觉。在去除视觉因素的情况下，检查本体感觉系统、前庭觉系统的功能状况。静态平衡功能评定也可以在坐位下进行。2记录参数及结果分析静态平衡功能评定参数包括重心移动（摆动）类型、重心移动路线或轨迹以及长度、重心摆动的范围、根据偏移距离显示重心的位置等以及衍生参数如Romberg率、平衡指数等（图13-3，13-4）。这些参数可以客观地反映被试者平衡功能状况。图13-3重心移动轨迹及其长度、摆动范围图13-4重心最大偏移距离1.重心移动轨迹类型观察重心轨迹图，可以从移动的方向、范围以及集中趋势判断重心移动或摆动的类型。Tokita将移动类型可分为中心（球心）型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型。正常人多以中心型为主。某些疾病的重心移动类型具有特征性的表现。例如，一侧迷路障碍患者在轨迹图上显示出重心的摆动呈左右型分布并向患侧或健侧偏（集中），两侧迷路障碍以前后型分布摆动为特征，广泛小脑障碍则表现为弥漫型分布的特点，帕金森病也以弥漫型分布为主。因此，典型的重心摆动分布类型，对于障碍或疾病的定位诊断具有重要的辅助作用。重心移动轨迹长度在轨迹长中，采用总轨迹长和单位时间轨迹长进行定量评定。总轨迹长为一定时间内所经过的路线长，反映身体自发摆动的程度；单位时间轨迹长是总轨迹长除以外周面积所得数值（总轨迹长/外周面积）。该值具有以下特征：年龄小者较高龄者短；与面积呈反比；与总轨迹长呈正比；睁眼和闭眼差较小，故该值受视觉的姿势控制影响较小。因此，单位面积轨迹长反映本体感觉在姿势控制中的功能情况，是重心摆动检查指标中最敏感的参数。2. 重心移动的范围即重心移动面积。通过记录重心移动面积的大小可以从整体判断平衡障碍的程度，面积愈小，说明平衡的控制愈好。移动面积分析包括外周面积、矩形面积、有效值面积。外周面积又称包络线面积，外周面积所显示的是重心移动的实际形状。矩形面积是X轴和Y轴上最大振幅的乘积。有效值面积（effectivevaluearea计算公式如下：工（X轴抽样振幅值轴平均值）2工（Y轴抽样振幅值-轴平均值）2有效值面积=（*）?样本数样本数有效值面积所反映的是当移动振幅改变时，身体的重心随时间经过而移动的情况。因此，与外周面积比较，有效值面积不但反映重心移动的广度，亦反映了移动的密度。由于移动面积的评定可以判定平衡障碍的程度，因此移动面积的检查在把握平衡障碍的程度、观察疾病经过、评价治疗效果/平衡康复训练效果以及判定因平衡功能障碍导致日常生活活动能力障碍的程度等方面有着重要作用。移动中心点的偏移距离重心移动中心点指前后移动中心点和左右移动中心点的交叉点。前后方向和左右方向上的中心点根据移动振幅密度分布的平均值确定。所谓偏移距离是指移动中心点与足底中心在X轴和丫轴上的距离（向前、右方向偏移，记录时米用“+”，向后、左方向偏移，记录时米用“一”表示）。因此，偏移距离反映身体重心偏移的方向及程度。平衡功能正常时，移动中心点与X、丫轴交叉点（0点）极为接近。3. Romberg率是直立位下闭眼与睁眼的外周面积比值，用于判断平衡障碍的性质。通过检查被试者睁眼和闭眼时姿势控制的差异，结合单位面积轨迹长，Romberg率对于判断平衡（姿势控制）障碍的病因具有重要的诊断价值。被试者在闭眼的检查条件下身体晃动增大而单位面积轨迹长增加并不明显时，可以判断姿势控制障碍产生的原因与本体感觉无关。视觉障碍、迷路障碍以及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。三、动态平衡功能人体在保持静态平衡的基础上具有在动态运动中仍然能够维持平衡和姿势稳定性的能力，才可能参与实际生活中的各种活动。动态平衡功能所反映的是人体的随意运动控制功能。（一）评定内容动态平衡功能的评定包括身体向各方向主动转移的能力和在支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力的检查。（二）记录参数及结果分析稳定极限身体的主动转移能力通过测定稳定极限获得。可在站立位和坐位进行，要求被检查者有控制地将身体尽可能向所规定目标方向（如前、后、左、右）倾斜。当重心超出支持面范围时可诱发出保护性上肢伸展反应。观察指标包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度（即支持面到身体最大倾斜时重心位置的距离）或倾斜角度。图13-5为平衡功能检测仪器测得一例正常人的稳定极限范围，由图可见身体倾斜的方向和路线。脑损伤患者在主动转移重心时，表现出路线分散、不准确，时间延长等。另外，身体的主动转移能力还可以通过体重转移和双下肢对称性负重来衡量。图13-6显示正常人与不同疾病患者的重心摆动范围和稳定极限的特征。调整反应支持面不稳定时，由于关节和肌梭感受器不能感受正常的踝关节运动反应，因而身体晃动加大。平衡功能检测专用仪器可以通过改变支持面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性。为保持身体平衡不摔倒，要求被试者能够主动地进行调节以重获身体的平衡。被试者在应对支持面的变化进行调整反应时，测试仪记录到重心摆动轨迹及长度、身体重心摆动范围等指标。图135身体倾斜的方向和路线图图136正常人与不同疾病患者的重心摆动范围和稳定极限的特征（日本PT248）第三节定性评定在确定患者存在平衡功能障碍后，需要进一步对患者进行定性评定。关节肌肉功能异常、反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、感觉运动整合不恰当或其它原因等均可导致平衡障碍。因此，为了使治疗师的治疗方案更有针对性，需要对平衡障碍的原因进行进一步的排查、分析。一、平衡的生物力学因素的评定对于确定有平衡障碍的患者，要首先进行肌肉骨骼系统完整性的评定，以判断姿势控制障碍是否因肌肉骨骼系统结构或功能损伤所致。疼痛、关节活动度受限、肌力或肌纤维长度的变化均可导致平衡功能障碍。疼痛必然影响运动的质量，久而久之，异常姿势与运动成为习惯，并不因疼痛缓解而随之改善。因此，治疗师要特别注意患者既往疼痛史以判断目前的状况是否与既往史有关。如果参与维持姿势或运动的关节活动受限或缺乏副运动，姿势本身也会发生变化。肌力减弱、肌长度或力量不平横、肌耐力低下也将影响运动的质量和姿势的保持。肌力检查应当在功能状态下进行，如臀中肌最好在单腿站立同时提高对侧骨盆的姿势下检查；股四头肌则在半蹲姿势或其它有关功能活动时检查；踮起足尖检查小腿三头肌。二、姿势控制的运动因素的评定（一）运动对策的评定正常人在身体重心受到前、后方向的干扰时会采用踝关节对策、髋关节对策以及跨步对策来抗干扰并维持平衡。重心受到干扰时将诱发出何种姿势协同模式取决于站立支持面种类和干扰强度。因此，检查时，施加干扰的速度和强度以及支持面的变化要循序渐进，依次诱发检查踝关节对策、髋关节对策及跨步对策。检查踝关节协同动作时站立支持面要平、硬且宽；检查髋关节协同动作时被检查者可站在窄于足底长度的横木上或采取不会引起踝关节协同动作的其它体位如足跟接足尖（双脚一前一后）站立位。在干扰的同时，用手触摸检查相应动作肌群的收缩情况及动作反应，如检查有无出现踝关节对策，干扰使身体向前倾斜时触摸腓肠肌、膕绳肌以及脊柱旁肌群；干扰使身体向后倾斜时触摸胫前肌、股四头肌和腹肌。检查是否出现髋关节对策，身体向前摆动时检查有无腹肌和股四头肌收缩；身体向后摆动时检查有无脊柱旁肌群和膕绳肌收缩。在检查中需要搞清楚协同动作模式是否（1）存在并且正常；（2）存在但受限；（3）存在但不能在特定的状况中出现；（4）异常；（5）消失。如果有异常或消失等情况，检查者需要进一步分析（1）哪些姿势协同动作不能诱发出来；（2）协同动作本身有无异常，如肌收缩时间、收缩顺序或应答发生错误等。为了更加深入、准确地了解参与姿势协同动作模式的肌群活动情况，有条件时应进行肌电图分析。（二）预期姿势调整能力的评定通过仔细观察具有潜在破坏平衡的运动来分析预期或准备性姿势调整。首先观察正常人的反应如快速屈曲肩关节之前，观察是否出现躯干和下肢的肌肉收缩活动。如果没有肌电图，可用手触摸肌肉加以确认。然后检查患者，并将两者的结果进行比较。三、平衡反应平衡反应指当身体重心或支持面发生变化时为了维持平衡所做出的应对反应，是人体为恢复被破坏的平衡做出的保护性反应。平衡反应成为人体维持特定的姿势和运动的基本的条件。平衡反应状况可以通过活动的支持面和随意运动或破坏被检查者的体位而获得。检查可以在不同的体位，如卧位、跪位、坐位或站立位进行。检查者破坏患者原有姿势的稳定性，然后观察患者的反应。阳性反应为正常。检查既可以在一个静止、稳定的表面上进行，亦可以在一个活动的表面（如大治疗球或平衡板）上进行。平衡板底面为弧形，检查者控制平衡板倾斜的角度。正常人对于破坏平衡的典型反应为调整姿势，使头部向上直立和保持水平视线以恢复正位姿势，获得新的平衡。如果破坏过大，则会引起保护性跨步或上肢伸展反应。平衡反应检查包括如下内容：（一）卧位倾斜反应1俯卧位倾斜反应检查体位：病人于平衡板上呈俯卧位，上、下肢伸展。检查方法：平衡板向一侧倾斜。阳性反应：头部和躯干出现调整，平衡板翘起的一侧上、下肢外展、伸展，平衡板向下倾斜的一侧可见保护反应。阴性反应：头部和躯干无调整，未出现平衡反应和保护反应（身体的某个局部可见阳性反应）。2仰卧位倾斜反应检查体位：病人于平衡板上呈仰卧位，上、下肢伸展。检查方法：平衡板向一侧倾斜。阳性反应：头部和躯干出现调整即，平衡板抬高的一侧上、下肢外展、伸展（平衡反应）。平衡板下降的一侧可见保护反应。阴性反应：头部和躯干无调整，无平衡反应及保护反应出现（身体某个局部可能出现反应，但其他部分无反应）。（二）膝手位反应检查体位：病人双手双膝支撑身体。检查方法：检查者推动患者躯干，使其向一侧倾。阳性反应：头部和躯干出现调整，受力的一侧上、下肢外展、伸展（平衡反应），另一侧可见保护反应阴性反应：头部和躯干无调整，未见平衡反应和保护反应（仅有身体局部出现阳性反应）。（三）坐位平衡反应检查体位：病人坐在椅子上。检查方法：检查者将患者上肢向一侧牵拉。阳性反应：头部和躯干出现调整，被牵拉一侧出现保护反应，另一侧上、下肢伸展、外展（平衡反应）。阴性反应：头部和躯干无调整，未出现平衡反应和保护反应（或仅身体的某一部分出现阳性反应）。（四）跪位平衡反应检查体位：病人取跪位。检查方法：牵拉病人的一侧上肢，使之倾斜。阳性反应：头部和躯干出现调整，被牵拉的一侧可见保护反应。对侧上，下肢外展、伸展，出现平衡反应。阴性反应：头部和躯干未出现调整，未见平衡反应和保护反应（身体某局部可能出现阳性反应）。（五）迈步反应检查体位：病人取立位，检查者握住病人的上肢。检查方法：向左侧、右侧、前方及后方推动病人。阳性反应：为了维持平衡，脚向侧方或前方、后方踏出一步，头部和躯干出现调整。阴性反应：头部和躯干不出现调整，不能为了掌握平衡而踏出一步。四、平衡的感觉组织检查（一）感觉检查在进行感觉组织检查前，应首先检查本体感觉和皮肤触、压觉。足底和踝关节为重点检查部位。（二）感觉组织检查中枢神经系统选择与综合正确的感觉信息的过程为感觉组织（sensoryorganization）。感觉组织检查（sensoryorganizationtest,SOT将被检查者置于6种感觉控制条件下进行测试（表13-1）。被检查者除站在正常的支持面上，还要站在硬海绵上来干扰躯体感觉系统传递来自踝关节和皮肤的、有关人体垂直位的正确信息；通过睁眼、闭眼及戴上头罩（一个大的球形罩将头面部包括在其中，头罩随头部的运动而动，头罩的内面有经纬线用于视刺激和视固定跟踪）的方法分别输入正确的视觉信息、阻断视觉信息输入及输入错误的视觉信息。除检查1的支持面和视觉输入条件均正常，其余5个检查的感觉输入条件都有不同的变化并且感觉冲突水平逐渐增加，检查6难度最大。通过改变站立支持面和视觉输入条件，有系统、有步骤地控制躯体感觉和视觉信息的输入，可以分别对躯体感觉、视觉和前庭等感觉成分在维持平衡功能上的作用进行单因素分析，亦检测被试者抑制不准确感觉信息的能力。平衡的感觉组织检查也可以用高科技的平衡功能检测设备进行检查。检查步骤与方法见表10-1，并参见图13-7（）。表13-1感觉组织检查步骤与检查方法检杳步骤检查方法平衡控制机制1支持面稳定，睁眼，输入正确视觉信息（图1376）以躯体感觉信息为主2支持面稳定，双眼遮蔽（图137）依赖躯体感觉信息3支持面稳定，睁眼，视环境受到干扰（图13-7）以依赖视觉信息为主4支持面不稳定，睁眼，输入正确视觉信息（图137）依赖视觉信息5支持面不稳定，双眼遮蔽（图137）以依赖躯体感觉信息为主6支持面不稳定，睁眼，视环境受到干扰（图137）依赖前庭觉信息图13-7感觉组织检查步骤及方法五、结果分析（一）平衡的生物力学因素与姿势控制对策的评定关节肌肉功能异常可导致平衡障碍。踝关节活动度受限及其周围肌肉肌力下降将影响踝关节协同动作的有效利用；髋关节活动度受限及其周围肌肉肌力下降将影响髋关节协同动作的利用，使动作反应受限或减弱；原发性前庭功能障碍患者常伴有颈部关节活动受限。各种对策的反应延迟或在非特定情况下出现，提示肌群的应答错误、各种感觉信息判断不准确或感觉运动整合错误。为了区分平衡功能障碍是由于肌肉骨骼系统的结构病变所致，还是异常的中枢神经系统所致，或两者兼之，临床中有必要对平衡障碍的发生原因进行进一步的调查和分析即进行平衡反应和平衡的感觉整合检查，以明确病因诊断。（二）平衡反应的检查平衡反应为皮质水平的反应，它整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与小脑相互作用的结果。肌张力正常且肌张力能够随身体重心的变化而变化即具有适应性是可诱发出平衡反应的条件。因此，中枢神经系统损害常表现出平衡反应障碍。（三）平衡的感觉整合检查因感觉损伤而至的平衡功能障碍可根据感觉组织检查鉴别感觉损伤的种类。感觉组织检查通过改变躯体感觉和视觉输入的准确性，能够系统地逐一筛查躯体感觉、视觉以及前庭对于平衡功能的影响。当双眼因被遮蔽而不能感受视觉信息时，只有依赖躯体感觉信息控制平衡。此时若躯体感觉功能障碍，则重心摆动异常增大。在检查4中，正常情况下起主要作用的躯体感觉因支持面转动而受到干扰而使重心摆动增加，但由于此时视觉输入正常，重心摆动增加的幅度并不大；如果摆动幅度异常增加，提示患者关于平衡的视觉输入出现了障碍。在检查6中，由于视觉和躯体感觉同时被干扰并发生冲突，故只能依赖前庭解决冲突并控制平衡。正常人此时重心摆动虽有所增加，但仍可以保持平衡；如摆动幅度超出正常范围，则提示前庭功能障碍。需要指出的是，有些中枢神经系统损伤患者，虽然没有外周感觉（躯体感觉、视觉、周围性前庭觉）异常，但仍然表现出平衡和协调运动障碍。它提示中枢神经系统损伤可能使来自不同感觉输入的信息整合受到影响。因此，其运动、平衡功能障碍并非疾病本身或外周感受器受到破坏引起，而是由于中枢性整合功能缺陷所致。第四节功能性活动的评定功能性活动包括在坐位或站立时进行各种作业活动，站起和坐下等。治疗师应注意观察患者在进行不同难度等级的活动时（如在不同远近距离的侧方取物）时是否可见姿势调整。平衡的功能性活动能力也可采用量表评定。本节主要介绍Berg平衡量表。Berg平衡量表（BergBalaneeScale正式发表于1989年，由加拿大的Berg等人设计。该量表为综合性功能检查量表，它通过观察多种功能活动来评价患者重心主动转移的能力，对患者坐、站位下的动静、态平衡进行全面检查。Berg平衡量表是一个标准化的评定方法，已广泛应用于临床，也是国际上评定脑卒中患者平衡功能最常用和最通用的评定量表，并显示出较好的信度、效度和敏感性。一、Berg平衡量表评定内容Berg评定量表将平衡功能从易到难分为14项内容进行检查。检查内容见表13-2。表13-2Berg平衡量表评定内容检查序号评定内容1从坐位站起2无支持站立3无支持坐位4从站立位坐下5转移6闭目站立7双脚并拢站立8上肢向前伸展并向前移动9从地面拾起物品10转身向后看11转身36012将一只脚放在凳子上13两脚一前一后站立14单腿站立二、Berg平衡量表评定方法及评分标准Berg平衡量表包含14个动作项目，根据患者完成的质量，将每评定项目均分为0、1、2、3、4五个功能等级予以记分。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分则表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。最低分为0分，最高分为56分。检查工具包括秒表、尺子，椅子、小板凳和台阶。测试用椅子的高度要适当。（1）从坐位站起4分不用手扶能够独立地站起并保持稳定3分用手扶着能够独立地站起2分几次尝试后自己用手扶着站起1分需要他人小量的帮助才能站起或保持稳定0分需要他人中等或最大量的帮助才能站起或保持稳定（2）无支持站立4分能够安全站立2分钟3分在监视下能够站立2分钟2分在无支持的条件下能够站立30秒1分需要若干次尝试才能无支持地站立达30秒0分无帮助时不能站立30秒（3）无靠背坐位，但双脚着地或放在一个凳子上。4分能够安全地保持坐位2分钟3分在监视下能够保持坐位2分钟2分能坐30秒1分能坐10秒0分没有靠背支持，不能坐10秒（4）从站立位坐下4分最小量用手帮助安全地坐下3分借助于双手能够控制身体的下降2分1分0分用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下降独立地坐，但不能控制身体下降需要他人帮助坐下。（5）转移4分3分2分1分0分少用手扶着就能够安全地转移绝对需要用手扶着才能够安全地转移需要口头提示或监视能够转移需要一个人的帮助为了安全，需要两个人的帮助或监视（6）无支持闭目站立4分3分2分1分0分能够安全地站10秒监视下能够安全地站10秒能站3秒闭眼不能达3秒钟，但站立稳定为了不摔倒而需要两个人的帮助（7）双脚并拢无支持站立4分3分2分1分0分能够独立地将双脚并拢并安全站立1分钟能够独立地将双脚并拢并在监视下站立1分钟能够独立地将双脚并拢，但不能保持30秒需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站15秒需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持15秒（8）站立位时上肢向前伸展并向前移动上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在指尖末端，手指不要触及尺子。测量的距离是被检查者身体从垂直位到最大前倾位时手指向前移动的距离。如可能，要求被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转。4分3分2分1分0分能够向前伸出25cm能够安全地向前伸出12cm能够安全地向前伸出5cm上肢可以向前伸出，但需要监视在向前伸展时失去平衡或需要外部支持（9）站立位时从地面捡起东西4分3分2分1分0分能够轻易地且安全地将鞋捡起能够将鞋捡起，但需要监视伸手向下达2-5cm且独立地保持平衡，但不能将鞋捡起试着做伸手向下捡鞋的动作时需要监视，但仍不能将鞋捡起不能试着做伸手向下捡鞋的动作，或需要帮助免于失去平衡或摔倒（10）4分3分2分1分0分（11）4分3分2分1分0分（12）4分3分2分1分0分（13）4分3分2分1秒0分（14）4分3分2分1分0分站立位转身向后看从左右侧向后看，体重转移良好仅从一侧向后看，另一侧体重转移较差仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持转身时需要监视需要帮助以防失去平衡或摔倒转身360在4秒的时间内，安全地转身360在4秒的时间内，仅能从一个方向安全地转身360能够安全地转身360但动作缓慢需要密切监视或口头提示转身时需要帮助无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上能够安全且独立地站，在20秒的时间内完成8次能够独立地站，完成8次20秒无需辅助具在监视下能够完成四次需要少量帮助能够完成两次需要帮助以防止摔倒或完全不能做一脚在前的无支持站立30秒能够独立地将双脚一前一后地排列（无距离）并保持30秒能够独立地将一只脚放在另一只脚的前方（有距离）并保持能够独立地迈一小步并保持30秒向前迈步需要帮助，但能够保持15秒迈步或站立时失去平衡单腿站立能够独立抬腿并保持10秒能够独立抬腿并保持510秒能够独立抬腿并保持3秒试图抬腿，不能保持3秒，但可维持独立站立不能抬腿或需要帮助以防摔倒结果分析平衡与步行能力关系密切。Berg量表评分结果为020分，提示平衡功能患者需乘坐轮椅；2140分，提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；4156分者则说明平衡功能较好，患者可独立步行；40分提示有跌到的危险。小结人体的平衡功能是维持姿势、进行各种功能活动的基础。中枢和外周神经系统、前庭系统、肌肉骨骼系统的病变以及发育障碍等均可以导致平衡功能受到损害。结合病史，体检和神经影像学检查，康复医生可以对平衡障碍者的病因、病灶以及障碍的程度获得全面的认识，在此基础上制定出针对性的治疗计划。（恽晓平）