肺移植患者的麻醉处理会议

肺移植患者的麻醉处理会议上海市胸科医院麻醉科徐美英肺移植患者的麻醉处理会议根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验提出肺移植麻醉管理上的要点与外科医生沟通增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊：促进我国肺移植工作的进展肺移植患者的麻醉处理会议任务：使患者 安全 无痛 舒适目标：三个满意 患者（含家属） 术者 自己（含本行业专家）-生理功能的维护，应激调控镇痛又要避免对呼吸、循环功能的进一步损害建立在安全的基础上良好的预后、最低的费用静止、暴露清晰的术野肺移植患者的麻醉处理会议呼吸循环气体交换气体交换组织灌注肺移植患者的麻醉处理会议 终末期肺疾病患者终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多麻醉、手术干扰、单肺通气肺移植患者的麻醉处理会议心脏血容量血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系容量、容积、心脏关系- -相适宜相适宜物质基础-前负荷肺移植患者的麻醉处理会议心脏血容量血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系容量、容积、心脏关系物质基础-前负荷直接手术操作干扰低氧、二氧化碳蓄积应激收缩CO2 舒张欠缺欠缺脆弱易崩溃脆弱易崩溃肺移植患者的麻醉处理会议 气道：是沟通肺泡与外界的通道 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道气道O2oror动力动力胸壁的完整性胸壁的完整性弹性、肌力弹性、肌力（营养等）（营养等）通气过程换气过程肺移植患者的麻醉处理会议气道气道O2or营养不良，肌力营养不良，肌力下降，中枢调控下降，中枢调控麻痹（等）麻痹（等）通气过程换气过程动力动力问题所在，调整重点、难点，有时甚至不可能调整到摆脱威胁生命的状态体外循环支持肺移植患者的麻醉处理会议病例病例 术前状态术前状态1 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡 2 肺纤维化肺纤维化 高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床、贫血贫血3 矽肺矽肺 高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状4 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床5 双肺间质纤维化双肺间质纤维化 反复感染、反复感染、呼衰、呼衰、高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床6 双肺支气管扩张伴感染双肺支气管扩张伴感染 反复感染、反复感染、呼衰、呼衰、高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床7 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压肺移植患者的麻醉处理会议 术前宣教，心理疏导 在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续用药治疗直至手术 按照计划术前常规应用免疫抑制药物 根据病人情况及配合程度应用镇静药 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病人术前未用药肺移植患者的麻醉处理会议 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛 权衡利弊利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险国外更多选择肺移植患者的麻醉处理会议 术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理肺移植患者的麻醉处理会议术中监测 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等 Sonoclot监测凝血与血小板功能 经食管超声心动图TEE观察心脏活动肺移植患者的麻醉处理会议 抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、洛塞克 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉吻合开放前每侧给予泼尼松500mg肺移植患者的麻醉处理会议 免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制 心理安抚更显重要 吸氧、半卧位下入手术室 麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制 双腔支气管（一般用左支） 根据病情选用适宜的通气模式肺移植患者的麻醉处理会议 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼810g/kg及维库溴铵0.1mg/kg 术中维持：芬太尼10gkg-1h-1， 咪达唑仑5mgh-1 ，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚肺移植患者的麻醉处理会议 麻醉诱导 麻醉药物的心血管抑制 血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重 负压自主呼吸 正压机械通气 呼气困难 CO2蓄积回心血受阻心排血量下降血压下降血压下降加剧肺移植患者的麻醉处理会议 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于停搏肺移植患者的麻醉处理会议 先行单腔气管插管 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管肺移植患者的麻醉处理会议 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作 单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现肺移植患者的麻醉处理会议 通气侧肺予以PEEP 、非通气侧肺CPAP及间断膨肺 不太可能 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？肺气肿病人单肺通气中较少发生缺氧，可能的解释是由于其动态过度肺膨胀诱发的内源性PEEP我院病例在单肺通气时无低氧血症，但呈现严重高碳酸血症肺移植患者的麻醉处理会议 从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加 但我院患者在二氧化碳蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面 但所有患者对缺氧的耐受性差，一旦缺氧情况急速恶化肺移植患者的麻醉处理会议增加吸气气流速率（I:E1:3），延长呼气时间降低呼吸频率（6-10次/min）允许性高碳酸血症，可允许PaCO2高到临床可接受范围内用压力控制模式通气肺移植患者的麻醉处理会议 严重的气道阻塞（哮喘、囊性纤维化、肺气肿）增加肺过度充气的危险或直接机械通气时产生“气体活阀作用”（只进不出），过度气可引起残余PEEP，即所谓“自动PEEP”或“内源性PEEP” 自动PEEP引起肺过度充气，降低静脉回流，直接压迫心脏，引起循环功能衰竭必要时脱开连接呼吸机接口排气、解除对心脏的压迫肺移植患者的麻醉处理会议局部肺大疱致使回心血量明显减少，BP下降肺移植患者的麻醉处理会议 手术操作 心肺功能干扰大 单肺通气 气道阻力 肺内压BP 肺动脉压力升高右心负荷增加回心血量V/Q更失衡缺氧加剧右心衰右心衰左心衰左心衰肺动脉阻断肺动脉阻断肺移植患者的麻醉处理会议肺动脉压力无明显变化 外科手术继续（罕见）2. 肺动脉压升高，体循环压力在血管活性药物支持下尚能稳定，无严重缺氧 应用扩血管药物药（如吸入NO或PGI2、PGE1 iv）+正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素） 外科手术继续 3. 经2处理体循环压力无法维持，或出现严重缺氧和/或高碳酸血症 CPB肺移植患者的麻醉处理会议 单肺移植不用肝素 术中用凝血与血小板功能监测仪观察其变化 双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺）前用肝素0.5-1mg/kg，争取将ACT控制在200秒以下，以减少术中出血 吻合毕 ，根据需要用血小板等促进凝血制品肺移植患者的麻醉处理会议 预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化5min，如能耐受则结扎肺动脉，然后分离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺后开始移植；如阻断后不能耐受，应在CPB下进行肺移植肺移植患者的麻醉处理会议国外资料显示 大约30%需采用体外循环 在这些体外循环的病例中33%是因肺动脉高压的原因在术前预期采用体外循环，66%是因为术中血流动力学不稳定或气体交换不正常而需采用的 体外循环降低右心的后负荷，减小右心衰竭的可能性肺移植患者的麻醉处理会议 病例2 在完成单侧肺移植行另一侧肺移植时，恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基础上又遭受了血流过度灌注之打击，PaO2进一步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为复杂的问题终于不治而亡肺移植患者的麻醉处理会议肺移植患者的麻醉处理会议 我院双肺移植9例，最先2例未用体外循环，6例在体外循环下完成 在即将完成一侧肺移植前即刻，即在肺动脉开放前经主动脉和右心房插管，用肝素涂层氧合器及离心泵体外循环（CPB）下进行肺移植肺移植患者的麻醉处理会议 在双肺移植中，当第2 个肺开始移植时，肺动脉的阻断势必导致全部心排血量要灌注到刚刚移植后的第1个肺中 和移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压可引起肺水肿 在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避免体外循环是更为谨慎、有价值的选择初级阶段的选择肺移植患者的麻醉处理会议 一般都有、程度不同 并非都是血管内膜和平滑肌细胞过度增长之故，一种突然的急性反应（如一侧肺动脉阻断）造成动力性肺血管阻力增加、右心室负荷增加也是主要成分 术中增加肺动脉高压的因素甚多，如缩血管药物、高碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等急性肺血管阻力增加 肺动脉高压 右心室功能衰竭肺移植患者的麻醉处理会议扩血管药物NO吸入吸入前列环素吸入前列环素吸入肺血管扩张肺动脉高压肺血管阻力下降右心衰竭左心回血左心CO 低血压左心衰竭肺动脉压力下降硝酸盐类药物硝酸盐类药物米力农类米力农类前列腺素前列腺素E1E1受体阻断药受体阻断药体循环血管扩张右心负荷减轻左心功能改善肺移植患者的麻醉处理会议血管扩张血管扩张肺动脉压力下降肺动脉压力下降右心室后负荷下降右心室后负荷下降左心室前负荷增加左心室前负荷增加左心室心排血量增加左心室心排血量增加血压升高血压升高心肌供血改善心肌供血改善左心室射血、排空增加左心室射血、排空增加血管扩张血管扩张体循环压力（体循环压力（BP）下降）下降心肌及全身脏器组织供血不全心肌及全身脏器组织供血不全 右心功能不全右心功能不全 右心室血液淤滞右心室血液淤滞左心功能不全左心功能不全扩血管药物扩血管药物左右心不平衡左右心不平衡肺移植患者的麻醉处理会议正性肌力药物正性肌力药物缩血管副作用缩血管副作用强心，有利右心排空强心：有利右心排空、左心充盈与排空强心：有利右心排空、左心充盈与排空血压升高血压升高肺血管淤血减轻肺血管淤血减轻肺动脉压力下降肺动脉压力下降肺血管收缩肺血管收缩肺动脉压力升高肺动脉压力升高改善心肌灌注改善心肌灌注？如何寻求一个平衡点？希望更多地发挥其正性作用而降低其副作用？NONO或或PGIPGI2 2通过正性肌力药物和扩血管药物的处理维持循环，以避免体外循环肺移植患者的麻醉处理会议 由气道吸入，经cGMP激活相关的蛋白酶，使平滑肌松弛，扩张肺的毛细血管，改善V/Q比值，提高血氧，并对体循环无影响 半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可见在外周血管阻力不变的情况下肺血管阻力下降 常用量5-20ppm，最佳70%致死已非肺动脉高压的主流治疗药物已非肺动脉高压的主流治疗药物肺移植患者的麻醉处理会议 半衰期短，停止给药会发生显著的PAP和PVR反跳 吸入NO后PAWP会升高，有发生肺水肿的报道 毒性代谢产物，对病人及周围环境潜在危险 气源供应受限、价格昂贵 需要特殊的吸入装置和监测设备，尚难普及 尚未经FDA及CFDA的批准用于临床肺移植患者的麻醉处理会议 依前列醇（Epoprostenol） 半衰期2-3min，需持续注射，常用量10g/kg/min 前列环素（PGI2） 半衰期2-3min，需持续注射，常用量2-12ng/kg/min或从2ng/kg/min开始，每10min增加2ng/kg/min直至出现不良反应 伊洛前列素（Iloprost） 静脉半衰期20-30min，持续注射从0.5ng/kg/min开始，每60min增加0.25ng/kg/min到出现不良反应肺移植患者的麻醉处理会议 常用剂量10-30ng/kg/min，需持续输注，常用范围在20-200ng/kg/min10-30ng/kg/min对体循环无明显影响 激活腺苷环化酶，使细胞内cAMP增加，有强心作用 缺乏循证医学的证据，未被列入肺动脉高压的治疗指南肺移植患者的麻醉处理会议 是一种稳定的前列环素类似物 与前列环素受体IP相结合（并且与EP1受体部分结合 可以升高血管平滑肌细胞、血小板、内皮细胞、单核细胞的Camp含量血管扩张 抑制血小板聚集 保护内皮细胞肺移植患者的麻醉处理会议降低肺动脉高压的主要措施：降低肺动脉高压的主要措施：吸入吸入PGIPGI2 2 1mg/50ml 1mg/50ml20000ng/ml,20000ng/ml,抽取抽取20ml,20ml,用用2L/min2L/min氧气吹入氧气吹入肺移植患者的麻醉处理会议吸入制剂的用法常用吸入浓度为10n常用吸入浓度为10g/kg/minn首次吸入剂量为2.5g，以后根据患者的耐受情况逐步增加至5gn每日吸入6-9次，最多可达12次肺移植患者的麻醉处理会议选择性作用于吸入治疗：选择性作用于肺间断吸入：不产生耐药性，在保证疗效的前提下，长期维持初始剂量 需要特制的雾化器依前列醇静脉给药的缺点半衰期短（2-3min），在室温下不稳定，持续性全身给药导致快速耐药反应，随着时间的延长需要增加注射的剂量需通过中心静脉持续给药：可发生感染肺移植患者的麻醉处理会议方肺移植患者的麻醉处理会议 3-4颗粒容易进入肺泡，经肺泡隔吸收而发挥作用 颗粒大小与呼吸模式（潮气量、流速）有关，吸气流速越快越容易在上呼吸道 4肺移植患者的麻醉处理会议 当供体肺被植入后开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入循环可引起血压一过性明显下降 补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等）肺移植患者的麻醉处理会议 移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指标，在1h后可出现PaO2下降、PaCO2升高 主要与缺血再灌注损伤有关，单肺与剩余肺功能还有一定的关系 此时如何处理好缺氧与高氧损伤问题？ 在避免缺氧的前提下尽可能吸入低浓度氧气 警惕移植肺失功能（多种因素所致） 超排异肺移植患者的麻醉处理会议 新的植入肺顺应性低（早期缺血再灌注损伤）易发生通气困难 如增加通气量必然使其自身残留的肺气肿的肺发生过度膨胀 过度膨胀的肺及纵隔移位可严重损害新植入的肺肺移植患者的麻醉处理会议肺移植患者的麻醉处理会议 其它：改善肺功能，保护性肺通气 缺血再灌注所致的毛细血管渗漏 移植肺缺乏淋巴引流 限制液体合理应用利尿药处理好限制液体与维持有处理好限制液体与维持有效循环血量之间的关系效循环血量之间的关系避免高氧损伤与缺氧的关系避免高氧损伤与缺氧的关系肺移植患者的麻醉处理会议 如需要CPB必然涉及抗凝问题 抗凝带来术野出血增多 输血增多 损伤肺功能 增加围术期风险手术时间延长肝素涂抹氧合器与管道肝素涂抹氧合器与管道减少肝素用量、减轻炎性反应减少肝素用量、减轻炎性反应肺移植患者的麻醉处理会议肝素用量尚难确定？肺移植患者的麻醉处理会议 肺移植手术因手术时间长 胸腔脏器暴露在室温 保温方法 局部空气加温法 变温毯 温水冲洗丢失体热丢失体热肺移植患者的麻醉处理会议 保护供体肺、缩短缺血时间、调整机体炎性反应、严格限制液体、调整循环、凝血功能、保护性通气、合理应用激素与免疫抑制药物均为手术成败的关键 对终末期呼吸衰竭肺移植患者的通气模式及凝血方面的调整仍有待进一步探讨肺移植患者的麻醉处理会议建设中的上海市胸科医院建设中的上海市胸科医院欢迎大家莅临指导！欢迎大家莅临指导！