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个案管理填表说明1. 完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表；表2：糖尿病患者个案管理记录；表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表2. 考核2例个案所有表格都记录在手册上；3. 日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价；表1：糖尿病患者个案管理评估表(1)一、 一般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ，职业： ,文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ，确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：1型，2型，IGT，IFG，妊娠糖尿病，其他糖尿病家族史：否，是：关系 ；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 , 二、慢性并发症或伴发病：高血压，脑血管病变，心血管病变，视网膜病变，糖尿病肾病，周围神经病变，糖尿病足，牙周病，皮肤感染，其他 。三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：否是，高渗性昏迷：否是，乳酸性酸中毒：否是四、低血糖评估：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L，通常发作时间 ，处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：否，是五、入院前治疗情况：1.是否了解过相关糖尿病知识：否，是，如 2.平时就诊情况： 1-2次/月， 1次/3月， 更长时间， 3.用药情况：长期遵医嘱用药，用药间中用药，自行购买药物服用；(1)口服降药物：名称： ，正确时间：否，是，正确方法：否，是,了解药物主要作用：否，是，副作用：否，是(2)注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：否，是，正确注射部位：否，是，正确部位轮换：否，是，正确注射深度：否，是，捏皮注射方法：否，是，足够停留时间：否，是，混悬液摇匀：否，是，自检注射部位：否，是，皮下结节：否，是，脂肪萎缩或增生：否，是，针头使用次数 次，其它： (3)降压药： ，(5)调脂药： ， 4.饮食：每天 餐，定时定量：否，是，食物选择合理：否，是，食物搭配合理：否，是，甜食：否、是，外出就餐：经常 偶尔 很少， 其他： 存在饮食误区： 具体饮食情况早餐午餐晚餐主食(谷薯类)（两）鱼、肉类 （两）蛋（只）、奶类(ml)青菜（两）水果（份量、时间）零食或加餐（坚果类，饼干或面包）(份量、时间)5.运动：每周运动次数（ 3次或3次以上， 3次以下），每次运动时间（ 30分钟以上， 少于30分钟）；6.血糖监测：门诊测血糖（ 次/周；或 次/月）， 自我监测血糖： 次/天； 次/周； 次/月； 血糖记录：否，是，血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l 糖化血红蛋白 %，7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：否，是（ 次/年），心脏检查：否，是（ 次/年），尿蛋白检查：否，是（ 次/年），足病筛查：否，是（ 次/年），血管多普勒：否，是（ 次/年） 血压监测：否，是（ 次/），血脂监测：否，是（ 次/年）。六、住院评估: 1.入院原因： 2.生命体征：体温 脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，3.症状与体征： 4. 用药医嘱：（1）口服降糖药： ，（2）胰岛素： , 胰岛素笔注射、 胰岛素泵 （3）降压药： （4）调脂药： ， 5.饮食医嘱：每天总热卡 千卡，胃纳：正常，差，活动情况：卧床，活动自如6.检验结果生化：空腹血糖 mmol/L ，餐后2H血糖 mmol/L，糖化血红蛋白% , 空腹胰岛素 pmol/l，空腹C肽 nmol/l，餐后2H胰岛素 pmol /l，餐后2H C肽 nmol/l， TC ，TG ，LDL-C ，HDL-C ，24H尿蛋白定量 mg/24h，尿白蛋白： mg/L，白蛋白/血肌酐 mg/mmolCr， BUN mmol/L，CREA umol/L，血常规：WBC 109/，中性粒胞 L ，RBC ， 7.检查结果：心电图 ，心脏B超： ，眼底检查情况： 肾ECT： ，神经肌电图： ，血管病变（多普勒） ，8.足部评估：（1）外观：皮肤色泽：正常 暗红，奇形：否，是，干裂：否 是，灰趾甲：否，是（2）自觉足部症状：疼痛，麻木，针刺感，其它； （3）足背动脉搏动：好，减弱，缺失（4）足部护理：每天足部检查 否，是，每天足部清洁:否，是。（5）足部神经感觉阈值结果： , （6）ABI检查结果: 9.心理健康状况：10.家庭、社会支持状况：11.嗜好：抽烟：否、是， 喝酒：否、是，12.床边血糖监测结果(mmol/L)日期凌晨3AM早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前记录者： 记录日期： 表2：糖尿病患者个案管理记录表(1)床号 姓名： 性别： 年龄： 住院号： ：诊断 指导老师： 日期护理问题目标措施效果评价日期护理问题目标措施效果评价
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