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一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地(写明省市、县)民族,发病节气联系人姓名,中西医结合住院病历模板职业,工作单位,住址,病史陈述者(与患者关系),可靠程度,联系人姓名联系电话入院日期(危急重症患者应注明时分),记录日期。主诉:患者就诊最主要的原因,包括症状,体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出,并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼,一般12句,20字左右。在一些特殊情况下,疾病已经明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述,如发现血糖升高1个月。现病史:1. 起病情况:患病的时间,起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位,性质,持续时间,程度及加重或缓解的因素。3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间,特点及演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。6. 诊疗经过:何时何处就诊,做过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有药物名称,剂量和效果。7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。中医描述:纳寐可,二便尚调等。既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝,结核,伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物,粉尘,放射性物质4. 冶游史:下疳,淋病,梅毒婚姻史:已婚未婚,结婚年龄,配偶健康状况,性生活情况。月经史:LMP生育史:足-早-流-存家族史:传染病,遗传病,代谢病,肿瘤等。望、闻、切诊:神志清晰,精神可,形体适中,语言清晰,口唇红润,皮肤正常,无斑疹,头颅大小形态正常,无目窠下陷,无白睛,耳轮正常,无耳瘘及生疮,颈部对称,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬,胸部对称,虚里搏动正常,腹部膨隆,无症瘕痞块,爪甲颜色正常,双下肢对称,舌红,苔黄腻,脉滑数。体格检查:T:P:R:BP:神清,精神可,发育正常,营养良好,面容安静,自主体位,查体合作,应答切题。皮肤黏膜正常,无皮疹,无皮下出血,毛发正常,皮温正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅正常,无畸形,无压痛,无凹陷,无包块。眼睑正常,结膜无充血,巩膜无黄染,眼球正常,角膜正常,瞳孔等大等圆,直接和间接对光反射正常,调节和辐辏反射正常。耳廓正常,无外耳道分泌物,无乳突压痛,无听力测试障碍。鼻外形正常,无鼻翼扇动,无鼻塞,鼻旁窦无压痛。口唇淡,舌体伸出居中,咽部无充红肿,扁桃体无肿大。颈部无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝经静脉回流征阴性,甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形,呼吸活动度对称,触觉语颤正常,无胸膜摩感,无皮下捻发感,叩诊清音,听诊呼吸规则,未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常,位置正常,触诊心尖搏动正常,心率70/分,律齐,心音正常,无额外心音,无心包摩擦音,各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷,无腹壁静脉曲张。腹壁柔软,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,莫非征阴性,无压痛及反跳痛,无液波震颤,无振水声,未及腹部包块。叩诊肝浊音界存在,肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱正常,无棘突压痛,叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。实验室及辅助检查中医辨病辨证依据:患者,性别,年龄,以“xxx主诉XXX”入院,辨病当属中医“xx病名XX”范畴。XXX主要症状XXX+舌苔脉象,辩证属XX证型XX。病因病机为XXX体现病位、病理因素、病性、病理演变等XXX。病机一主要症状分别解释+舌苔脉象,为XX之象。西医诊断依据:1. 病史。2. 阳性症状体征3. 辅助检查入院诊断:中医诊断:病名证型西医:病名诊疗计划:附:中医治则:XX方剂:葛根芩连汤加减药物组成:葛根10g黄连3g黄芩10g山楂15g神曲15g车前子15g包煎剂量及煎服法:三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。实习医师:
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