中西医结合住院病历模板

一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地（写明省市、县）民族，发病节气联系人姓名，中西医结合住院病历模板职业，工作单位，住址，病史陈述者（与患者关系），可靠程度,联系人姓名联系电话入院日期（危急重症患者应注明时分）,记录日期。主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般12句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史：1. 起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。2. 主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。3. 病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。4. 伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。6. 诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。7. 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。中医描述:纳寐可，二便尚调等。既往史：1. 预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史：青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等个人史：1. 出生地及居留地：疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好：烟酒嗜好3. 职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史：下疳，淋病，梅毒婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史：LMP生育史：足-早-流-存家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。体格检查：T:P:R:BP:神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，未及腹部包块。叩诊肝浊音界存在，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱正常，无棘突压痛，叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查中医辨病辨证依据：患者，性别，年龄，以“xxx主诉XXX”入院，辨病当属中医“xx病名XX”范畴。XXX主要症状XXX+舌苔脉象，辩证属XX证型XX。病因病机为XXX体现病位、病理因素、病性、病理演变等XXX。病机一主要症状分别解释+舌苔脉象，为XX之象。西医诊断依据：1. 病史。2. 阳性症状体征3. 辅助检查入院诊断：中医诊断：病名证型西医：病名诊疗计划：附：中医治则：XX方剂：葛根芩连汤加减药物组成：葛根10g黄连3g黄芩10g山楂15g神曲15g车前子15g包煎剂量及煎服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。实习医师：