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前言行百里者半九十冲刺阶段至关重要！重要章节：心衰心律失常冠心病原发性高血压继发性高血压瓣膜病冲刺阶段学习任务巩固和提高夯实重点突破难点获取更多的分数祝大家马到成功！心力衰竭心力衰竭的基本病因与诱因1.病因：1心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等.2后负荷增加3前负荷增加负荷过重+心肌损害心肌损害心肌炎心肌病冠心病前负荷增加前-血量前负荷过重包括疾病：a.机体本身血多贫血,甲亢b.异常结构致心内血多瓣膜反流,间隔缺损泵不干净-潴留-前负荷泵不干净,潴留后负荷增加后负荷增大的疾病血压高：肺动脉,主动脉出口窄：肺动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄要点小结前负荷：血量机体本身血量+异常结构血量：甲亢；贫血异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭后负荷：阻力血压+瓣膜狭窄左：二尖瓣,主动脉瓣右：三尖瓣,肺动脉瓣右：肺动脉左：主动脉例题贫血和甲亢对心脏产生的影响使A.左室压力负荷加重B.左室容量负荷加重C.右室压力负荷加重D.右室容量负荷加重E.左、右室容量负荷加重正确答案E例题下列哪种情况引起左心前负荷增大A.高血压B.肺动脉高压C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全正确答案D例题引起左室后负荷增高的主要因素是A.肺循环高压B.体循环高压C.回心血量增加D.主动脉瓣关闭不全E.血细胞比容增大正确答案B2.诱因感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因；心功能分级Killip-急性心梗纽约-除急性心梗以外的任何心脏病Killip分级级：无肺部啰音；级：肺部有啰音,但啰音的范围1/2肺野；级：肺部有啰音,且啰音的范围大于1/2肺；级：心源性休克,有不同阶段和程度的血流动力学变化. 级：无啰音级：1/2肺野级：1/2肺野级：心源性休克1/2肺野例题 Killip分级,心功能级指A.未闻与肺部啰音和第三心音B.肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野C.肺部有啰音,且啰音的范围大于1/2肺野肺水肿D.肺部可闻与散在的哮鸣音E.血压 70/40mmHg正确答案C纽约分级级：体力活动不受限制.一般体力活动不引起气短、疲乏或心悸；级：体力活动轻度受限制.休息时无症状,一般体力活动引起气短、疲乏或心悸；级：体力活动明显受限制.休息时无症状,但小于一般体力活动即可引气短、疲乏或心悸；级：进行任何体力活动均有不适.休息时也有症状.任何体力活动均使不适增加.纽约分级：记忆关键词级：日常不受限,一般活动不引起；级：轻度受限,一般活动引起；级：严重受限,小于一般活动；级：不能活动,静息下发生.一般活动例题男性,60岁,冠心病患者,稍事活动后即可有心悸、气短,根据其临床表现可诊断为A.心功能级B.心功能级C.心功能级D.心功能级E.心功能0级伴老年性肺气肿正确答案C慢性心衰临床表现症状1.呼吸困难：劳力性最早出现；端坐呼吸不能平卧最具特点2.咳痰、咯血肺淤血,肺静脉压 粉红色泡沫样痰-急性左心衰特有3.乏力,头晕,少尿供给不足体征：肺底湿啰音,心大,奔马律右心衰：核心词-体循环淤血1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐； 2.体征：积液,水肿-低位；右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高； 颈静脉怒张-早期表现,具特征性.例题心力衰竭患者水肿通常首先出现在A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位E.腹部正确答案D例题右心衰竭时较早出现的临床表现是A.上腹胀满B.颈静脉充盈和怒张C.肝大D.对称性下肢凹陷性水肿E.腹腔积液正确答案B全心衰：左心衰后右心衰右心排血少肺动脉血少肺淤血少呼吸困难减轻例题一风湿性二尖瓣狭窄患者,近1月呼吸困难不能平卧,间断自服氨茶碱,近日呼吸困难较前减轻,但自觉上腹部胀满,出现颈静脉怒张,肝脏肿大,下肢水肿,心率124次/分,患者呼吸困难减轻的主要原因是A.氨茶碱治疗有效B.二尖瓣狭窄的程度减轻C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭D.合并了二尖瓣关闭不全E.合并了主动脉瓣病变正确答案C辅助检查：1.BNP 血浆脑钠肽诊断或排除诊断心衰.NT-proBNP125pg/mL或BNP35pg/mL,则可排除慢性心力衰竭的诊断； 心衰与哮喘鉴别；判断心衰严重程度.2.胸片3.彩超 可定量治疗治疗原则：去病因基础病因,诱因、改善心力衰竭一一般治疗：1.去除病因与诱因；2.休息：避免体力过劳和精神刺激,但不宜长期卧床； 3.饮食：注意出入量严重心力衰竭者24小时液体摄入量应1.52L/d轻度心衰患者钠摄入控制在23g/d,中重度心衰患者2g/d；4.监测体重 药物治疗洋地黄1.药理作用2.适应证与剂型3.禁忌证4.中毒表现5.中毒处理1.药理.正性肌力作用适应证：心室扩大的慢性充血性心衰b.电生理作用：一般剂量,抑制传导减慢心室率大剂量,自律性升高各种快速性心律失常特点：可快可慢.六月的天气,小孩的脸洋地黄的适应证最适于心衰伴快速房扑房颤一箭双雕例题女性,35岁,患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄与关闭不全,10天前气促,水肿症状加重,心率120次/分,心律绝对不规则,首选的治疗是A.静脉注射毛花苷丙B.静脉注射呋塞米C.直流电同步电复律D.静脉滴注氨利酮 E.静脉滴注硝普钠正确答案A例题一风湿性心脏瓣膜病患者,心率80次/分,心律不规整,肝肋下3.0cm,下肢轻度水肿,优先选用哪一种药物治疗A毛花苷丙0.8mg,静脉注射B呋塞米20mg,静脉注射C高流量吸氧D硝普钠25mg,静脉滴注E地高辛0.25 mg,每日1次口服正确答案B评：心衰合并快速房颤首选洋地黄,慢速房颤时仍优选利尿剂洋地黄剂型与使用口服地高辛0.1250.25mg维持量法老年人,呼吸系统疾病慎用血药浓度1.02.0ng/ml静脉急性心衰或心衰加重时,#兰毛花甙丙0.20.4mg静推洋地黄中毒表现心律失常：可快,可慢,可快伴慢最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞例题洋地黄中毒的最可靠的诊断是A.服用期间出现恶心症状B.服用期间出现肾功能异常C.服用期间新出现各种心律失常,以异位快速心律失常伴传导阻滞为特征D.服用期间心力衰竭不改善E.服用期间出现肝功能异常正确答案C胃肠道：食欲不振最早出现,继以恶心、呕吐 中枢神经：黄绿视,模糊,头痛、忧郁、无力、视力模糊 洋地黄中毒的易混点鱼钩样改变仅为起效时表现,不能据此诊断为中毒图：洋地黄引起ST-T变化,逐渐形成特征性的ST-T改变鱼钩型例题下列哪一项与洋地黄中毒无关A.恶心,呕吐 B.心电图鱼钩样改变C.频发室性早搏D.度房室传导阻滞E.黄视,绿视正确答案B洋地黄中毒处理a停药；b快速时：补钾、苯妥英钠、利多卡因；c缓慢时：阿托品补钾：稳定心肌膜劝一劝稳定情绪利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动拉一拉避免冲突例题洋地黄中毒时的主要处理是A.停洋地黄,补钾,出现快速心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因B.洋地黄减量,同时服用利多卡因C.洋地黄减量,同时加强利尿剂治疗D.停洋地黄,改用利尿剂与血管扩张剂E.停洋地黄,心律失常时用奎尼丁或普罗帕酮心律平治疗正确答案A一本万利洋地黄禁忌1.洋地黄中毒时禁用；2.预激综合征；3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；4.肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄；5.急性心肌梗死,尤其在最初24小时内.预激综合征房室传导阻滞急性心肌梗死,尤其在最初24小时内治疗利尿剂1.袢利尿剂：呋塞米速尿,用法为2040mg次,13次/d,或2040mg/次静脉注射,是改善急性左心衰竭症状最有效的药物.低钾2.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪双氢克尿塞,常用剂量为12.5mg100mg/d ；高尿酸血症、干扰糖与胆固醇代谢、钾低3.保钾利尿剂：螺内酯安体舒通,氨苯蝶啶用法具有保钾作用,或有直接对抗醛固酮的作用,常与其他利尿药物联合使用.长期应用可致高血钾,肾功能不全慎用. 治疗扩血管1.硝普钠：同时扩张动脉和静脉,用法为静脉滴注.大剂量,特别是伴有肾功能不全时,易发生硫氰酸盐或氰化物中毒.急性左心衰适用.2.硝酸酯类：主要扩张静脉和冠状动脉口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯；单硝酸异山梨酯.使用时要注意避免硝酸酯类耐药.硝酸甘油静脉滴注,初始滴速为10g/min,可逐渐递增510g/min,注意反射性心动过速与低血压.治疗血管紧张素转换酶抑制剂ACEI改善血流动力学变化与左心室功能,逆转左心室肥厚.改善预后不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的患者.最主要的副作用是低血压,尤其是首剂低血压反应,故应注意监测血压、肾功能和血钾.一般不与钾盐或保钾利尿剂合用.另外咳嗽是最常见副作用.常用制剂为卡托普利；依那普利ACEI的适应证：所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用ACEI,且需要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受.治疗血管紧张素受体拮抗剂ARB：ARB对缓激肽的代谢无影响,故一般不引起咳嗽.ARB可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗,常用制剂有坎地沙坦,初始用量48mg,最大剂量为32mg,1次/日；缬沙坦,初始用量2040mg,最大剂量为160mg,2次/日.应用注意事项同ACEI.改善预后治疗-阻断剂1.NYHA 级病情稳定患者均必须应用-阻断剂,且需终身使用.不太重的要用2.NYHA 级患者禁用,需待病情稳定后,在严密监护下使用.心衰急性加重或重度心衰禁用3.用于心力衰竭治疗的-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种急性左心衰病因临床表现治疗一、急性左心衰病因1.急性心肌缺血2.重症心肌炎3.急性瓣膜穿孔二尖瓣或主动脉瓣4.严重高血压5.急性肺栓塞6.持续性快速心律失常二、急性左心衰临床表现1.突发极度的气急和焦虑2.咯粉红色泡沫痰3.大汗,皮肤冰冷,苍白,发绀血压开始时有一过性升高,随后下降4.双肺可闻与干啰音、喘鸣音和细湿啰音5.可闻与S3,奔马律 三、急性左心衰治疗1.患者取坐位,双腿下垂；2.高流量氧气吸入1020ml/min纯氧吸入,并应在湿化瓶中放人酒精或有机硅消泡剂；3.吗啡2.55mg,静脉注射,仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施,但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌.年老体弱者减量；4.呋塞米速尿2040mg静注,于2分钟内推完；5.应用血管扩张剂,硝普钠；硝酸甘油；6.毛花苷丙0.4mg,静脉注射,适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者,禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者.7.氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注,对解除支气管痉挛特别有效,同时有正性肌力作用,与扩张外周血管和利尿作用.8.四肢轮流结扎降低前负荷.心律失常心律失常概述电路系统窦房结心房房室结心室分类心电图P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间.*房室传导总时间1.时间：正常成人心率在正常范围0.120.20s2.临床意义：延长-房室传导阻滞缩短-预激综合征专题：抗心律失常药物针对快速心律失常的药物针对慢速心律失常的药物抗心律失常药物分类b类代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：只适用于室性心律失常 窄谱C代表药：普罗帕酮心律平、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常 广谱例题男性,55岁,诊断冠心病,近2周治疗后心悸,脉律不齐,心电示窦率78次分,频发房性早搏,短阵房速,除下列哪一药物外,均适用于治疗此心律失常A.胺碘酮 B.利多卡因C.普萘洛尔 D.普罗帕酮E.维拉帕米正确答案B类 阻断肾上腺素能受体,减慢动作电位上升速率,抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔主要用于：室上性心律失常 窄谱非常适用于冠心病基础上的心律失常例题急性心肌梗死后窦速,优先使用的抗心律失常药物是A.美西律慢心律B.普鲁帕酮心律平C.普萘洛尔心得安D.奎尼丁E.维拉帕米正确答案C抗心律失常药物分类类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮可达龙、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常 广谱类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常窄谱小结心律失常药房性期前收缩心电图表现1.P波的事2.QRS波的事3.代偿间歇的事心电图表现P波房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同 提前；形态不同房早提前；形态略不同QRS波房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常 亦可出现宽大畸形的QRS波群,称为室内差异性传导. 通常正常代偿间歇房早出现不完全代偿间歇室早出现完全代偿间歇多休息会儿！例题关于房早错误的是A.P波提前发生B.P波形态与窦性P波略有不同C.QRS波群形态大致正常D.完全代偿间歇E.不完全代偿间歇正确答案D心房颤动病因与分类临床表现与心电图表现治疗病因绝大多数见于器质性心脏病患者.最常见的是风心病二尖瓣狭窄,其次是冠心病和高血压.甲状腺功能亢进也是常见的病因.洋地黄中毒.特发性房颤房颤分类：首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤五类.首诊房颤：首次发作或首次发现的房颤,不论其有无症状和能否自动复律.阵发性房颤：持续时间7天的房颤,一般48小时,能自行转复.持续性房颤：持续时间7天的房颤,一般不能自行转复,需要进行药物或电复律.长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年.永久性房颤：常指不能或不打算转复为窦性心律的房颤.临床特点之症状,与心率快慢相关心室率超过150次/min,感到心悸,气短,并可发生心绞痛与心力衰竭.心室率慢时,甚至不觉察存在.体循环栓塞的危险.房颤的临床特点之体征心律绝对不规则第一心音强弱变化不定 脉搏短绌乱,短例题男性,35岁,患风湿性心脏病多年,近感心悸,检查心率120次分,心律完全不整,心音强弱不等,脉率80次分,最可能的心律失常是A.窦性心律不齐B.心房扑动C.心房颤动D.室性期前收缩E.房室传导阻滞正确答案C心电图特征1.P波消失,代之以f波2.RR绝对不等,若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等治疗目标 转复：药物心律平普罗帕酮,胺碘酮电转复-血流动力学不稳定昏厥,血压下降明显,休克射频消融所有房颤都适合直接转复吗？复律时抗凝：AF48h不能马上转复,需要先抗凝复律前华法林3周,持续至复律后4周.华法林：前三后四例题女性,38岁,诊断风心病二尖瓣狭窄中度,突发心悸3天,伴呼吸困难,不能平卧.查体：BP 95/75mmHg,口唇发绀,双肺较多湿啰音,心率150次分,第一心音强弱不等,节律绝对不规则,心尖部舒张期隆隆样杂音,肝不大,下肢无水肿.首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮正确答案D例题女性,38岁,诊断风心病二尖瓣狭窄中度,突发心悸1.5天,伴呼吸困难,不能平卧.查体：BP 95/75mmHg,口唇发绀,双肺较多湿啰音,心率150次分,第一心音强弱不等,节律绝对不规则,心尖部舒张期隆隆样杂音,肝不大,下肢无水肿.首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮正确答案E例题女性,38岁,诊断风心病二尖瓣狭窄中度,突发心悸1.5天,伴呼吸困难,不能平卧.突发晕厥.查体：BP 70/50mmHg,口唇发绀,双肺较多湿啰音,心率150次分,第一心音强弱不等,节律绝对不规则,心尖部舒张期隆隆样杂音,肝不大,下肢无水肿.首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮正确答案C房颤治疗思路小结：控制心室率：洋地黄地高辛,#兰钙拮抗剂维拉帕米,地尔硫卓抗凝治疗口服抗凝药首选华法林,以INR达到23为目标调整剂量,瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5高龄患者适宜的INR为1.62.5.无器质性心脏病,年龄65岁的孤立性房颤发生卒中的危险性很低,可能不需要预防性抗凝治疗.例题心房颤动患者服用华法林,凝血酶原时间的国际标准化率INR应控制在1.9B.2.03.0C.3.13.5D.3.64.0E.4.0正确答案B阵发性室上性心动过速病因患者通常无器质性心脏病表现少数患者可由心脏疾病或药物等诱发其主要发病机制为折返. 临床表现室上性阵发性心动过速,突然发作,心率增快至每分钟150250次,可能持续数秒,数小时或数日,可突然中止.突发突止心电图 阵发性室上性心动过速整齐心率150250次/分,节律整齐；QRS形态可正常或畸形P波为逆行性、aVF倒置,常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然,通常由一个房早诱发,房早经慢径路下传,产生一个长PR间期,随后出现心动过速. 室上速最核心特点例题男性,30岁,阵发性心悸2年,每次突然发生,持续30分钟1小时不等.查体：心率200次分,律齐,ECG：QRS波形正常,P波不能明确查见,诊断为A.心房颤动B.窦性心动过速C.心房扑动D.阵发性窦性心动过速E.阵发性室上性心动过速正确答案E治疗：例题男性,45岁,发作性心动过速,心电图示室上性心动过速,心率200次分,血压80/50 mmHg,平日未用药物治疗,此时最佳治疗方案是A.电复律B.静注维拉帕米异搏定C.静注受体阻滞剂D.用间羟胺升压E.按摩颈动脉窦正确答案A小结：室上速常考点1.通常无器质性心脏病,主要发病机制为折返.2.突然发作,突然中止,节律整齐3.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩,Valsalva,诱导恶心、将面部浸于冰水内 4.根治：射频消融例题男性,18岁,既往健康,突发心悸1小时,心率180次分,心律规整,无杂音,心界正常,首选措施A.毛花苷丙静注B.普萘洛尔静注C.维拉帕米静注D.甲氧胺静注E.刺激迷走神经方法正确答案E评：给一次不用药的机会.能不用药就不用药,能吃药就不手术室性期前收缩心电图1.提前出现的QRS波群宽大畸形,时限常超过0.12秒.2.其前无相关P波.3.代偿间期完全.4.存在室性融合波.QRS波群宽大畸形异常QRS前无相关P波相隔太远,鞭长莫与代偿间期完全例题男性,19岁,腹泻2周后出现心悸,ECG：频发室性早搏,下述哪项不符合室早心电图改变A.提前出现宽大畸形的QRS波B.T波方向与QRS主波方向相反C.QRS波群前出现倒置P波D.代偿间歇完全E.室性融合波正确答案C治疗1无器质性心脏病的患者,原则上不用抗心律失常药物治疗.2器质性心脏病患者 常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮.室速常见病因常见于器质性心脏病,其中以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高临床表现非持续性室性心动过速发作时间短于30秒通常无明显症状.持续性室性心动过速发作时间超过30秒,或虽然发作短于30秒,但出现明显的血流动力学异常易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血,出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状.30秒心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形,时间0.12s,有继发性ST-T改变；心室率通常为100250次/分,整齐；房室分离室率房率；心室夺获和室性融合波；治疗 治疗原则：非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥与其他症状发作时无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状,均应积极治疗； 看情况器质性心脏病患者：无论是持续性,还是非持续性均需治疗,终止发作,预防复发.治终止室性心动过速发作的治疗：血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区,直流电转复律和或心室起搏治疗；血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮例题下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别A.心室率160次分B.心电图QRS波宽大畸形C.过去发现室早D.心脏增大E.心电图有心室夺获与室性融合波正确答案E评：心室夺获与室性融合波为室速最重要特点心室扑动与颤动心室扑动与颤动病因：常见于缺血性心脏病,是致命性心律失常.ECG：室扑：呈正弦波图形,频率150300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止,听诊心音消失.治疗：立即抢救.除颤 电除颤1.血流动力学不稳时用2.只有室颤用非同步3.室颤 360J非同步不宜使用电复律的情况：洋地黄中毒例题男性,49岁,患急性前壁心肌梗死,溶栓后1小时突然心悸、晕厥伴抽搐,ECG宽大畸形QRS波,频率166次分,可见心室夺获,治疗首选A.利多卡因静注B.体外同步直流电复律C.毛花苷丙静注 D.维拉帕米静注E.硝酸甘油静点正确答案B例题心室颤动电除颤应首选直流电A.150J非同步除颤B.200300J同步除颤C.200300J非同步除颤D.360J同步除颤E.360J非同步除颤正确答案E房室传导阻滞一度二度型二度型三度一度房室传导阻滞还能维持正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间0.120.20s.窦性P波规律出现P-R间期延长0.20S每个窦性P波后均有QRS波 例题女性,38岁,患上呼吸道感染一周后,感心悸,气短,乏力,心率68 次/分,心电图示,P-R 间期为0.22s,应诊断为A.窦性心动过速B.窦性心率不齐C.二度型房室传导阻滞D.二度型房室传导阻滞E.一度房室传导阻滞正确答案E二度型房室传导阻滞 渐行渐远窦性P波规律出现P-R渐长,直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍. 一长一短前长后短例题二度型房室传导阻滞的心电图特征是A.P-R间距进行性缩短,相邻R-R间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室B.P-R间距进行性延长,相邻R-R间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室C.P-R间期进行性延长,相邻R-R间距进行性缩短,直至一个P波受阻不能下传到心室D.P-R间期0.20秒,P波无受阻E.P-R间距进行性缩短,相邻R-R间距进行性缩短,直至一个P波受阻不能下传到心室正确答案CP Q R S T二度型房室传导阻滞1.窦性P波规律出现2.间歇性P波后QRS波脱漏3.P-R间期保持固定正常或延长. 突然脱落心音固定,突然 心搏脱落三度型房室传导阻滞宣布分手P波与QRS波各自有自身的节律,互不相关P-R完全乱了心音强弱不固定,偶尔大炮音；P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方,QRS可正常或畸形.例题女性,19岁.近二周来发热38左右,伴恶心、呕吐、腹泻.遂出现心悸、胸痛、呼吸困难,晕厥发作.体检发现：面色苍白,精神萎糜.心率40次分,律齐,心尖部第一心音低钝,且可闻与大炮音.临床诊断病毒性心肌炎.心电图表现最可能是A.窦性心动过缓B.一度房室传导阻滞C.二度房室传导阻滞D.三度房室传导阻滞E.室内传导阻滞正确答案D心音变弱：一度AVB；心音逐渐弱,后脱落：二度型；心音固定,突然脱落：二度型；心音强弱有变化：三度房室传导阻滞与心音关系小结P-R长-心音弱P-R越来越长-心音越来越弱P-R固定,突然脱落-心音固定突然脱落P-R无联系-心音强弱不等P-R与心音有种默契房室传导阻滞的治疗心室率过慢者,给予阿托品0.52.0mg静脉注射异丙肾上腺素14g/min静脉注射对于症状明显,心室率明显缓慢者,应与早安置临时性或永久性人工心脏起搏器.适应征 慢心律失常伴症状/二度型以上例题二度型与三度房室传导阻滞,阻滞部位在双束支,心室率缓慢,曾有Adams Stokes综合征发作,治疗首选A.阿托品B.麻黄素C.异丙肾上腺素D.乳酸钠E.安置永久性人工心脏起搏器正确答案E心脏骤停心脏骤停定义心脏骤停：是指心脏射血功能的突然终止.概念误区：射血功能的突然终止停跳理解心脏射血功能的突然终止1.心脏停跳.2.心脏虽然跳,但有效射血为零.-室颤经典例题：心脏骤停的病理生理机制最常见的是A.心室颤动B.室性心动过速C.电机械分离D.第三度房室传导阻滞E.心室停顿正确答案A病因1.冠心病尤其急性心肌梗塞占75%-80%2.35岁前主要是心肌病占5%-15%3.其他包括长QT综合征；Brugada综合征.诊断突然意识丧失大动脉颈、股搏动消失-早期诊断呼吸断续或停止听诊心音消失-确诊例题心脏骤停早期诊断最佳指标是A.瞳孔突然明显散大B.测不到血压C.颈动脉和股动脉搏动消失D.呼吸停止E.面色苍白和口唇发绀正确答案C例题男,58岁.排便时诉胸闷,随即跌倒,呼之不应,皮肤发绀.确诊心脏骤停的临床表现是A.意识丧失B.呼吸停止C.皮肤发绀D.心音消失E.桡动脉搏动消失正确答案D心脏骤停的急救措施1.初级心肺复苏2.高级心肺复苏3.复苏后处理初级心肺复苏识别心脏骤停：意识丧失,呼吸停止,面色苍白,大动脉搏动消失.呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时,通知急救医疗系统.初级心肺复苏的步骤顺序是关键！C:Circulation人工循环A:Airway开放气道B:Breathing人工呼吸胸外按压方法：病人置水平位,头低腿高,病人背部垫硬板,按压部位：胸部中央胸骨下半部分.用一手的掌根部放在胸骨下半部,另一只手掌重叠放在这只手背上,手掌根部与胸骨长轴一致,手指不要接触胸壁,按压时肘关节伸直,依靠肩和背部的力量垂直向下按压,使胸骨压低至少5cm,然后突然松弛,按压和放松的时间大致相等,放松时双手不要离开胸壁,按压频率为至少100次/分.部位简易确定：两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位以掌根按压两手手指翘起扣在一起离开胸壁按压方法按压时上半身前倾,腕、肘、肩关节伸直,以髋关节为轴,垂直向下用力,借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压至少5cm至少100次/分例题胸外心脏按压时手掌的正确部位是A.左锁中线第四肋间B.剑突与胸骨交界处C.胸骨下半部,双乳头之间D.胸骨左缘第四肋间E.心脏前方的胸壁正确答案C开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功的重要一步,可采用仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压,使头后仰；另一手的食中两指抬起下颏,使下颏尖、耳垂连线与地面垂直,以畅通气道.清除患者口中异物和呕吐物,义齿松动应取下.口对口人工呼吸：施救者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔,深吸一口气,用口唇把患者的口全罩住,然后缓慢吹气,每次吹气应在1秒以上,确保有胸廓起伏.单人与两人进行心肺复苏则可每30次胸外按压连续给予2次通气,交替进行除颤和复律：电除颤有条件越早越好,提倡在初级心肺复苏中就应用电复律.一旦监视心律为室颤,立即用单相波除颤器360J能量非同步除颤.例题抢救由心室颤动引起的心脏骤停时,最有效的方法是A.静脉注射利多卡因B.皮下注射肾上腺素C.植入心脏起搏器D.非同步电击复律E.口对口人工呼吸正确答案D例题心室颤动时初诊,单相波首次电除颤的能量A.360JB.300JC.200JD.150JE.100J正确答案A药物治疗主要药物肾上腺素、利多卡因、胺碘酮.肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注,每隔35min1次胺碘酮：首次300mg缓慢iv,随后可再次给予150mgiv.利多卡因：首剂给予11.5mgkg静脉注射,如无效可每510分钟多给予0.50.75mg/kgiv,直至最大剂量3mg/kg.例题心肺复苏时用药通常首选药物是A.异丙肾上腺素B.肾上腺素C.利多卡因D.去甲肾上腺素E.阿托品正确答案B例题电击无效的反复室颤或无脉性室速,应A.静脉注射利多卡因B.心内注射利多卡因C.再次电复律D.人工心脏起搏E.静脉注射肾上腺素正确答案E评：肾上腺素：使细颤变为粗颤-除颤易化复苏后的处理维持有效循环：全面评价病人情况,作出正确的治疗评价.维持呼吸：机械通气,吸氧治疗.脑复苏：防治脑缺血和脑水肿,是心肺复苏成功的关键.降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗防治急性肾衰竭：维持心脏和循环功能.纠正酸碱失衡和电解质紊乱,防继发感染.例题复苏后治疗,保证一切复苏措施奏效最重要的是A.维持良好的呼吸功能B.确保循环功能的稳定C.防治肾功能衰竭D.脑复苏E.防治感染正确答案D原发性高血压原发性高血压高血压的概念原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征,简称高血压.在未服降压药物状态下2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常,即可诊断高血压.两非一多诊断高血压依据的血压值的测量方法是A.未用降压药的情况下,2次以上非同日血压值的均值B.未用降压药的情况下,2次以上同日血压值的均值C.用降压药的情况下,2次以上非同日血压值的均值D.用降压药的情况下,2次以上同日血压值的均值E.休息5分钟后测定的血压值正确答案A正常右左10-20/10mmHg下肢上肢20-40mmHg下肢血压低于或者等于上肢血压的时候,往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变. 局部狭窄肢体血压的不同粗男26岁.上肢血压180200/100110mmHg,下肢血压140/80mmHg,体检：肩胛间区可闻与血管杂音,伴震颤,尿17-酮、17-羟类固醇正常,尿苦杏仁酸正常.其高血压原因应考虑为继发于A.皮质醇增多症B.主动脉缩窄C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.单侧肾动脉狭窄正确答案B血压水平分级低标准分级特点20进制/10进制类别 收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压正常血压正常高值1级高血压轻度2级高血压中度3级高血压重度单纯收缩期高血压12012012013914015916017918014080808089909910010911090 二十进制十进制低标准分级当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准 -门槛很低,准入标准低例：140/80mmHg 也是高血压190/100mmHg-三级症状：一般临床表现大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性高血压临床征象：1.发病急多见中、青年；2.DBP130mmHg ；3.眼底级或级；出血,渗出,视乳头水肿4.病程进展迅速,多数短期内肾功能不全,可有心、脑功能障碍；蛋白尿,血尿5.需与时有效治疗,否则可死于心力衰竭、肾衰竭,脑卒中眼,肾+舒张压130高血压靶器管损害男,32岁,发现血压增高3年,近1年血压持续为170200/130140 mmHg,近1周头痛、视物模糊.眼底检查发现视盘水肿,最可能的诊断为A.急性视盘病变B.脑出血C.恶性高血压D.脑梗死E.高血压脑病正确答案C记忆：凶恶的眼神并发症高血压危象常发生于突然停药后,由于小动脉强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生危急症状.常以收缩压升高为主,时间较短暂,控制血压后易好转,但易复发高血压脑病血压超过了脑血管的调节能力,导致脑灌注过多形成脑水肿.表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心、肾心力衰竭、慢性肾衰主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿主动脉壁延伸剥离的严重血管急症,也是猝死的病因之一重度高血压性视网膜病变出血或渗出,视乳头水肿高血压病与脑卒中 颅内出血在我国,高血压病最常见的并发症是A.尿毒症B.高血压危象C.心力衰竭D.主动脉夹层E.脑血管意外正确答案E高血压危象1.有诱因,发作迅速；2.短期血压升高,可高达260/120mmHg； 3.心悸多汗,手足发抖,头痛,眩晕,恶心； 血压升高+心悸机制：交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多男性,40岁,近日出现明显头痛,烦躁,心悸多汗,呕吐,面色苍白,视物模糊,测血压264/126mmHg,其诊断最可能是A.高血压脑病B.高血压危象C.恶性高血压D.高血压病二级E.高血压病三级正确答案B评：高血压危象的记忆-突发危险,不免心惊高血压脑病特点：1.脑水肿和颅内高血压症状；2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；过高血压突破脑血流自身调节 脑灌注过多脑水肿脑水肿+影像学未见异常高血压患者,生气后,血压升至250/120mmHg,发生癫痫样抽搐,呕吐,意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现,脑CT未见异常,最可能的诊断是A.脑出血B.高血压脑病C.蛛网膜下腔出血D.脑梗死E.高血压危象正确答案B脑水肿+影像学未见异常重要考点小结恶性高血压/急进型高血压舒张压；眼底、肾损害高血压危象血压骤升；心悸多汗高血压脑病脑水肿,无梗塞出血改变诊断与鉴别诊断 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据. 危险分层分层的实际意义表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率 分层概率低30%危险分层血压 mmHg 其他危险因素与病史 1 级 SBP 140159或DBP90992 级 SBP 160179或 DBP1001093 级SBP180或DBP110无其他危险因素 低危中危高危12个危险因素 中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危有并发临床情况或糖尿病 很高危很高危很高危依据1.血压水平2.危险因素3.靶器官损害 心脑肾眼、外周4.并发症或糖尿病 心脑肾眼、外周危险因素：男性55岁；女性65岁；吸烟；早发心血管疾病家族史发病年龄男性55岁,女性65岁 性别、年龄；家族史；血脂；吸烟靶器官损害左心室肥厚；心蛋白尿和或血肌酐轻度升高；肾超声或X线证实有动脉粥样斑块；脑与外周动脉视网膜动脉局灶或广泛狭窄.眼 并存的临床情况降压治疗的目标降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率.原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平1.目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg.2.糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值130/80mmHg.3.老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg但不低于6570mmHg糖尿病,肾病130/80老年：收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg但不低于6570mmHg药物治疗分类一线降压药：五类利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂CCB血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素受体阻滞剂ARBACEI与ARB可以归为一类理解,记忆利尿剂机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低,并能通过利钠作用使血压下降.适用范围：降压作用缓和,适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年人收缩期高血压与心力衰竭伴高血压的治疗.缓和分类特点a.噻嗪类应用最普遍可引起血钾降低引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高,糖尿病与高脂血症患者宜慎用,痛风患者禁用b.袢利尿剂利尿迅速,过度作用可致低血钾、低血压.c.保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI抑制剂合用,肾功能不全者禁用； 氢氯噻嗪副作用：低钾,尿酸升高禁用？痛风保钾利尿剂醛固酮拮抗剂：排钠血容量少降血压保钾血钾高 安体舒通螺内酯氨苯蝶啶保钾利尿剂副作用利尿剂一览表分类代表药物药物特点噻嗪类 氢氯噻嗪氯噻酮使用最多；起效平稳,持续时间较长；适于心衰与老年人低血钾症影响血脂、血糖、血尿酸代谢痛风患者禁用 袢利尿剂 呋塞米 低血钾症保钾利尿剂 螺内酯/安体舒通氨苯蝶啶高血钾不宜与ACEI、ARB合用肾功能不全者禁用 受体阻滞剂适应证高血压病患者,伴劳力型心绞痛,选择的最佳降压药物是A.利尿剂B.受体阻滞剂C.ACEID.1受体阻滞剂E.钙拮抗剂正确答案B注意事项：a.心动过缓.病态窦房结综合征、房室传导阻滞b.虽然糖尿病不是使用受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意c.急性心力衰竭d.支气管哮喘e.外周血管病禁用受体阻滞剂使用需注意的情况增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意糖背着重物走长路,慢、喘、衰 心律慢,喘病,心衰加重背包里面有糖 影响糖脂代谢外面的世界很精彩 外周血管疾病受体阻滞剂考点概要 适应证a.心率较快中、青年患者b.合并冠心病注意事项a.心动过缓.病态窦房结综合征、房室传导阻滞 b.虽然糖尿病不是使用受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意c.急性心力衰竭d.支气管哮喘e.外周血管病禁用男性,40岁,陈旧性心肌梗死3年,高血压病史4年,体检：BP 150/95mmHg,心率90/分,降压治疗宜首选A.受体阻滞剂B.受体阻滞剂C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂正确答案B男性,65岁,测血压经常为180/120mmHg,同时发现血糖为8.7mmol/L,血胆固醇7.2mmol/L,以下何种药物不宜使用A.阿替洛尔B.卡托普利C.哌唑嗪D.甲基多巴E.尼
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