健康管理健康信息调查表

健康管理健康信息调查表填表说明1、建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分，健 康管理健康信息调查表是建立健康档案和健康评估的重要组成 部分，为了我们的健康请大家务必认真填写健康管理健康信息调查表中各项内容，在相应选项处将口填充为 。表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-XXX您的姓名）。2、请各部门将填好后的健康管理健康信息调查表务必于2012 年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医 务室，或将表格以部门为单位发送到电子邮箱 donghong_2000sina .com。服务中心医务室 健康管理健康信息调查表、基本情况1姓名部门2性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口文盲口小学口初中口高中与中专口大专口本科及以上7.职业 口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他&通讯地 9.联系电话二、目前健康状况1总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般 口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加 口基本不变口下降 口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:否是9.慢性生活方式疾病史口高血压口冠心病口糖尿病口血脂异常口脑卒中口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史征糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1. 1每日主副食比例：1 . 2豆腐和豆制品摄入量1 . 3奶和奶制品摄入量：1 . 4平均每天吃蔬菜：1 . 5平均每天吃水果：1 . 6平均每天吃鸡蛋：口主食为主口主副食各半口每天吃口经常吃口每天吃口经常吃口三8两口5-7两口三5两口34两口三3个口2个口主食为辅口副食为主口偶尔吃口不吃口偶尔吃口不吃口2-4两口 V2两口 W2两口不吃口1个口V1个1.7平均每天吃鱼和肉：口三8两口5-7两口 2-4 两口 W1 两1.8每人每月植物油消费量：口4斤口3-4斤口 2-3 斤口 2 斤1.9每人每月食盐消费量：口三8两口6-7两口4-5两口4两1. 10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1. 1 1您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有2.2近距离（3公里以内）外出办事,您主要的出行方式是:口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口 W10 口 11-30 口 31-60 口 60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有2.5您参加体育锻炼吗? 否 是2.6如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：口散步 口上下楼梯 口球类2.7您平均每周锻炼的次数？2.8平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口 W20口跑步口自行车 口舞蹈或太极拳 口游泳口 W2次口其他口3-4次口21-40口三5次口41-60口60四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？1.2是否吸烟：1.3每日吸烟支数：1.4吸烟年数：口经常口否 口1-5支 口1年内口偶尔口是 口6-10支 口1-5年口很少口偶吸 口11-20支 口6-10年口从无口已戒口20支以上口11年以上2.饮酒情况2. 1是否经常饮酒：2. 2主要饮酒种类：2.3每日平均饮酒量.口否 口白酒口是口啤酒.ml/日口很少口果酒口已戒口其他3.精神和睡眠情况3. 1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间3. 2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间3. 3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口否 3.4睡眠状况： 口很差3.5睡眠时间：口 V6小时3.6 经常熬夜吗？口经常口没有此感觉口差口6-8小时口偶尔口一般口9-10小时口很少口没有此感觉口是口良好口10小时口无记录日期年月日