中医内科学第九版泄泻

泄泻【定义】泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛 所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势 较急。故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病证是一种常见的脾胃肠病证， 一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易 激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本节辨证论治。其他疾病伴见泄泻者， 除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本节联系互参。【病因病机】病因感受外邪六淫之邪伤人，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。其他寒邪或暑热之邪， 除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接影响于脾胃，但仍多与湿那有关。饮食所伤 脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。凡饱食过量，或过食肥甘，或恣啖生冷， 或误食馊腐不洁之物，均可发生泄泻。临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患。情志失调 郁怒或忧思均可致泄泻。郁怒伤肝，或忧思伤脾，若素体脾虚湿盛，复因情志刺激、精神紧张，或于怒 时进食者，更易形成泄泻。劳倦伤脾长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。久病年老久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。病机泄泻病因虽然复杂，但其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。泄泻的主要病变在脾胃与大 小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊 传导；肝主疏泄，调节脾运肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分清泌浊， 大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则发生泄泻。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾 阳，脾受湿困，则运化不健。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。病理性质急性暴泻多属实证，慢性久泻多属虚证。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤神，或食滞生湿， 壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运 无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多 在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。【诊查要点】一、 诊断依据1. 以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，如水样或粪质清稀或泻下完谷不 化。2. 常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。暴泻起病急，泻下急迫量多；久泻起病 缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。3. 与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。病证鉴别泄泻与霍乱：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发 病特点是起病急，变化快，病情凶险。起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为 吐泻者。所吐之物均为未消化之食物，气味酸；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不臭秽。 常伴恶寒、发热。部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，则 见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出肢冷等阴竭阳亡之危象。而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪 质稀溏，便次频多，其发生有急有缓，伴有腹痛，一般不着，且常与肠鸣同时并见。【辨证论治】一、 治疗原则 泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗 利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。 慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿之法。有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰 者，宜补火暖土。证治分类（一）暴泻1. 寒湿证 症状：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体 酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。 证机概要：寒湿之邪，困脾伤肠。治法：芳香化湿，疏表散寒。 代表方：藿香正气散加减。临证加减：若表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加荆芥、防风以增疏风散寒之力。如湿邪偏重，胸 闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔白腻者，应着重化湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。2. 湿热证 症状：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌质红， 苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：感受湿热之邪，肠腑传化失常。治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。 临证加减：若病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不 欲饮，舌苦微黄厚腻，脉濡缓者，可平胃散燥湿宽中。夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。若 发生在夏季盛暑之时，暑湿犯表，困遏脾胃，身热烦渴，胸闷脘痞，呕吐下利，即为暑湿泄泻，可用黄 连香薷饮，清解暑热，化湿和中。若暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。 暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。食滞证 症状：腹痛肠鸣，泻后痛减、泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食， 舌苔垢浊或厚腻，脉滑大。证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。治法：消食导滞。代表方保和丸加减。 临证加减：若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用通因通用之法，加大黄、枳实、槟 榔，或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热；积滞化热者，加黄连、山栀；呕吐者，加生姜、刀豆子、 竹茹和胃降逆止呕。（二）久泻1. 脾胃虚弱证症状：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化，饮食减少，脘腹胀 闷不舒，面色少华，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，运化无权。 治法：健脾益气，渗湿止泻。代表方：参苓白术散加减。 临证加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜扁附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温 中散寒止泻。若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤益气升清，健脾止泻。 若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏黏者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加 人升阳化湿的药物，如防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。若大便 泻下呈黄褐色，为内夹湿热，可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿；若湿热未尽，泄泻日久， 便溏而黏，气阴两伤，形瘦乏力，舌瘦质淡红，苔薄黄腻者，可用益胃汤加乌梅、五倍子、石榴皮、焦 山楂、黄柏等标本兼治。肝气乘脾证 症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后可缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素多有胸胁胀闷，暖气食 少，矢气频作，舌苔薄白或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减。 临证加减：若肝体过虚，可加用当归、枸杞等柔肝之品；若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝之昧；脾 虚明显时，可加用茯苓、扁豆、山药等化湿健脾之药；胃纳不和，可加半夏、木香之品以和中，若肝泻 日久，气郁不解，转入血络，脾土不疏，泄泻缠绵难遇，可从化瘀人手，用血府逐瘀汤。在化瘀法下， 还可根据其寒热不同，选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤化裁治之，其效更显。若夹有湿热，大便夹有黏液， 可加黄连、黄芩等清肠化湿；反复发作不已者，可适当加入酸涩收敛之品上如乌梅、木瓜、诃子等；若 脾气虚弱者，可加服参苓白术丸，证情平稳后，可服逍遥丸以善后。肾阳虚衰证 症状：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸 软，舌质淡，苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。 治法：温肾健脾，涩肠止泻。代表方：四神丸加减。临证加减：若肾阳虚衰明显，可加附子、肉桂等温肾之品；脾阳不足为着，可加干姜、莲子肉、芡实米 等暖脾止泻之味；内寒腹痛，可加川椒、茴香等散寒之药；泻次频多，加乌梅、石榴皮、五倍子等酸收 之品；若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术之类，或配合补中益气汤益气升阳， 健脾止泻；若滑脱不禁者，合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见 心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治当寒温并用，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。慢性泄泻，虚证居多， 治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者， 可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。【临证备要】1. 注意“风药”的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召， 脾气上升，运化乃健，泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一，湿见风则干，风药具有燥湿 之性。湿邪已祛，脾运得复，清气上升，泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用，肝 气升发条达，疏泄乃治。从现代医学观点来看，风药尚有抗过敏作用，而慢性泄泻者多与结肠 过敏有关，故而有效。临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴 胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，如运用得当，效果明 显。2. 虚实夹杂者，寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主 要方面。脾气虚弱，清阳不升，运化失常则生飧泄，治疗可用参苓白术散、理中汤等；若脾虚 生湿，或外邪内侵，引动内湿，则虚中夹实，治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同，临床一般以肠 腑湿热最为常见，治疗当理中清肠，寒热并用，加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；寒 湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。3. 掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之官”，小肠为 “受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权， “化物”不能，于是曲肠盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。久之中焦脾胃渐亏，难以运化，或陈 积未去，新积又生。故此，治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑。攻除积滞痰饮浊毒， 攻补兼施，掌握好攻补的孰多孰少，乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。4. 久泻使用化瘀之法，值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐汤，结合临床， 变通使用得当，往往可以获效。