OT康复评估量表

脑卒中作业治疗评估、计划记录表 （OT）科别 住院号 入院日期： 年 月 日姓名 性别/年龄 床号部门主管医生签名： 主管护士签名：职业 婚姻状况 教育程度 患侧：左右利手：左 右测试日期:检查者:/.目前诊断既往史:发病（受伤）时间:年 月 日脑损伤入院时间： 年 月 日手术诊断脑炎病因高血压中风糖尿病脑损伤心脏病肿瘤其他（特殊疾病车祸跌倒其他（特殊）评估结果日期（发病第几周）年 月 日（第几周）年 月 日（第几周）年 月 日（第几周）1、意识水平清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧2、认知功能（MMSE） 时间定向短时记忆跟随指示专注力总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2 个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍 正常受损 正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令 正常受损3患肢感觉功能触觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏温度觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏上肢本体感觉正常减弱消失正常减弱消失正常减弱消失下肢本体感觉正常减弱消失正常减弱消失正常减弱消失实物觉试验/5/5/5患侧忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽 略正常视觉忽略偏身忽 略4患侧运动功能口及面部肌 肉活动正常受损正常受损正常受损PROM左右肩肩肘肘腕腕左右肩肩肘肘腕腕左右肩肩肘肘腕腕肩痛有没有程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 910有没有程度 0 1 2 3 4 5 6 7 89 10有没有程度 0 1 2 3 4 5 6 7 89 10肩半脱位没有向下向前没有向下向前没有向下向前水肿有没有 注明有没有 注明有没有 注明肌张力(Ashwolth)0 1 2 3 4 级0 1 2 3 4 级0 1 2 3 4 级上肢功能恢 复级别（香港 职业治疗师 协会一2002）第级（七级分法）第级（七级分法）第级（七级分法）平衡功能： 坐平衡 站平衡B 部分 评估结果Barthel进食0分：完全依赖别人帮助进食。 2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助。5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分 :可自行讲食，而无需别人在场监督、提示或协助。修饰0分：完全依赖别人处理个人卫生。1分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。3分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。5分：病人可白行处理个人卫牛，不需别人在场监督、提示或协助。男性病人可白行剃须，而女性病人可白行化妆及整理头发。洗澡0分：完全依赖别人协助洗澡。1分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。3分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。5分：病人可用仟何适当的方法自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助。穿衣0分：完全依赖别人协助穿衣。2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行穿衣：或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：自行穿衣而无需别人监督、提示或协助。控制大便0分：完全大便失禁。2分：在摆放适当旳姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁。5分：病人能采取适当的姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧；或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助，并间中出现大便失禁。8分：偶尔出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分 :没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。控制小便0分：完全小便失禁。2分：病人是经常小便失禁。5分：病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁，并在使用内用或外用辅助器具时需要协助。8分：病人通常能整天保持干爽但间中出现失禁；或在使用内用或外用辅助器具时需要监督：或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分：没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅助工具。用厕0分：完全依赖别人协助如厕。2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行如厕：或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：病人可用任何适当的方法自行如厕，而无需别人在场监督、提示或协助。如有需要，病人亦可在晚间使用便盆、便椅或尿壶。然而，此类方法需包括 将排泄物倒出并把器皿清洗干净。先决条件：病人在设备齐全的厕所内进行测试，厕纸须伸手可及。床椅转移0分：完全依赖或需要两人从旁协助或要使用机械装置来帮助转移。3分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。8分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。12分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行转移；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。15分:自行转移来回干床椅之间，并无需别人从旁监督、提示或协助。活动（步行）0分：完全不能步行。3分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。8分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。12分：可自行步行一段距离，但不能完成五十米：或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。15分:可自行步行五十米，并无需其它人从旁监督、提示或协助。上下楼梯0分：完全依赖别人协助上下楼梯。2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：病人基本上不需要别人协助，但在准备及收拾时仍需协助；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分 :病人可在没有监督、提示或协助下，安全地在两段楼梯上下。有需要时，可使用扶手或及助行器。总分治疗计划C 部分存在问题：病人及家属意见：短期目标：长期目标：治疗计划：1、7、2、8、3、9、4、15、6、主管医生签名： 主管护士签名：责任治疗师签名： 治疗师签名: /日期： 年 月 日MMSE注：小学文化程度$20分，中学文化程度以上上24分。日 期： 年 月 日格拉斯哥昏迷量表 （GCS）项目试验患者反应评分年 月 日年 月 日自发自己睁眼4睁眼反应言语刺激大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直（上 肢屈曲、内收内旋；下肢伸直、内3运动反应疼痛刺激收内旋，踝跖屈）捏痛时患者身体呈去大脑强直（上 肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下 肢与去皮质强直相同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语能正确会话，并回答医生他在哪、 他是谁及年和月5言语反应言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但不适当3言语发出声音但不能被理解2言语不发声1总分评定者GCS最高计分15分为正常，最低级分为3分；8分及以下属昏迷，9分及以上不属昏迷；得分越低，昏迷 越深，伤情严重。下述两种情况不计入评分： 颅脑损伤入院后 6 小时之内死亡；颅脑火器伤。根据 GCS 计分及昏迷时间长短，可将颅脑损伤分为以下四型：轻型：GCS1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；重型：GCS68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS35分日 期： 年 月 日WOLF 上肢运动功能测试评测试（选择一个） 治疗前： 治疗后： 随访 测试侧（选择一个） 影响较大侧： 影响较小侧：测试项目年 月曰年 月曰年 月曰时间评分时间评分时间评分1.前臂放到侧方的桌子上2.前臂放到侧方桌子上的盒子上3.侧方伸肘4.负重侧方伸肘5.手放到前面的桌上6.手放到前面桌上的盒子上7.手重放到前面桌上的盒子上kgKgkg8.前伸后回放9.举起易拉罐10.拿起铅笔11.拿起回形针12.堆棋子13.翻卡片14.握力测试kgkgkg15.旋转在锁中的钥匙16 .折叠毛巾17.拎篮子注：测试项目指导，1.二项（I A & I B或项目1&2 ）。主要检 查被测试肩关节的功能性活动，测试项目均在体侧完成（离开患者中 线的动作），即肩外展动作主管医生签名：主管护士签名：责任治疗师签名：治疗师签名：/日 期： 年 月 日