外科学课件：11颅内压增高

颅内压增高颅内压增高IncreasedIncreased intracranialintracranial pressurepressure概概 述述（颅内压增高的基础）（颅内压增高的基础）颅内压的形成颅内压的形成 颅内压（颅内压（Intracranial pressure，ICP）：成人颅腔容积固定不变，约）：成人颅腔容积固定不变，约为为14001500ml。颅腔的。颅腔的脑组织脑组织、脑脊液脑脊液和和血液血液三种内容物使颅腔内三种内容物使颅腔内保持一定的压力称为颅内压。保持一定的压力称为颅内压。 正常值：成人正常值：成人 80180mmH2O 儿童儿童 50100mmH2O 测量：一般脑脊液的静水压代表测量：一般脑脊液的静水压代表ICP；通过侧卧位腰穿或直接脑室穿；通过侧卧位腰穿或直接脑室穿刺获得刺获得 (连通器原理连通器原理,帕斯卡定律帕斯卡定律)。 神经外科常见的临床病理综合征，由于颅腔神经外科常见的临床病理综合征，由于颅腔内容物的增多内容物的增多或或颅腔狭小颅腔狭小，导致颅内压力持续，导致颅内压力持续在在2.0kPa(200mmH2o)以上，从而引起相应的以上，从而引起相应的综 合 征 ， 称 为 颅 内 压 增 高 （综 合 征 ， 称 为 颅 内 压 增 高 （ I n c re a s e d intracranial pressure）。）。颅内压增高的定义颅内压增高的定义颅内压生理调节与代偿颅内压生理调节与代偿 生理波动：生理波动：收缩期收缩期ICP略增高；舒张期略增高；舒张期ICP略下降；略下降； 呼气呼气ICP略增高；略增高； 吸气吸气ICP略下降；略下降； 颅内压的调节：颅内压的调节：脑脊液和颅内静脉血脑脊液和颅内静脉血 ICP0.7kPa, CSF分泌分泌，吸收，吸收，颅内，颅内CSF量量； ICP0.7kPa, CSF分泌分泌，吸收，吸收，颅内，颅内CSF量量； ICP增高时：颅内脑脊液外排，部分挤入脊髓蛛网膜下腔。增高时：颅内脑脊液外排，部分挤入脊髓蛛网膜下腔。 几个数据：几个数据： CSF总量占颅腔总容积的总量占颅腔总容积的10 血液占颅腔总容积的血液占颅腔总容积的211 允许颅内增加的临界容积为允许颅内增加的临界容积为5 超过超过810，产生严重颅内压增高，产生严重颅内压增高颅内压增高的原因颅内压增高的原因 颅腔内容物增多：颅腔内容物增多： 脑组织体积增大（脑水肿）脑组织体积增大（脑水肿） 脑脊髓液增多（脑积水）脑脊髓液增多（脑积水） 血液增多（高血压、静脉窦栓塞）血液增多（高血压、静脉窦栓塞） 颅内占位性病变：颅内占位性病变： 脑肿瘤脑肿瘤、颅内血肿颅内血肿、脑脓肿等、脑脓肿等 颅腔狭小：颅腔狭小： 先天性畸形如狭颅症先天性畸形如狭颅症、颅底凹陷症等、颅底凹陷症等颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理影响颅内压增影响颅内压增高的因素：高的因素： 年龄年龄 病变的扩展速度病变的扩展速度 临界点临界点 体积体积/ /压力关系曲线压力关系曲线 体积压力反应体积压力反应 病变部位病变部位 伴发脑水肿程度伴发脑水肿程度 全身系统性疾病全身系统性疾病 l婴幼儿及小儿颅缝未闭或未牢婴幼儿及小儿颅缝未闭或未牢固融合，缓解增高的颅内压，固融合，缓解增高的颅内压，缓和了病情的进展缓和了病情的进展l老年人由于脑萎缩，颅内代偿老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间增多，亦能延缓病情进展空间增多，亦能延缓病情进展颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理影响颅内压增影响颅内压增高的因素：高的因素： 年龄年龄 病变的扩展速度病变的扩展速度 临界点临界点 体积体积/ /压力关系曲线压力关系曲线 体积压力反应体积压力反应 病变部位病变部位 伴发脑水肿程度伴发脑水肿程度 全身系统性疾病全身系统性疾病 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理影响颅内压增影响颅内压增高的因素：高的因素： 年龄年龄 病变的扩展速度病变的扩展速度 临界点临界点 体积体积/ /压力关系曲线压力关系曲线 体积压力反应体积压力反应 病变部位病变部位 伴发脑水肿程度伴发脑水肿程度 全身系统性疾病全身系统性疾病 p中线或后颅窝的病变，易阻塞中线或后颅窝的病变，易阻塞脑脊液循环通路，导致梗阻性脑脊液循环通路，导致梗阻性脑积水，颅高压症状出现早且脑积水，颅高压症状出现早且严重严重。p大静脉窦附近的占位病变，静大静脉窦附近的占位病变，静脉血液回流障碍、脑脊液吸收脉血液回流障碍、脑脊液吸收障碍，颅高压出现亦较早。障碍，颅高压出现亦较早。颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理影响颅内压增影响颅内压增高的因素：高的因素： 年龄年龄 病变的扩展速度病变的扩展速度 临界点临界点 体积体积/ /压力关系曲线压力关系曲线 体积压力反应体积压力反应 病变部位病变部位 伴发脑水肿程度伴发脑水肿程度 全身系统性疾病全身系统性疾病 p血管血管源性脑水肿源性脑水肿p细胞细胞(毒毒)性脑水肿性脑水肿 脑脑寄生虫、脑脓肿、脑结核瘤、寄生虫、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉牙肿等由于炎症反应均可脑肉牙肿等由于炎症反应均可伴有明显的脑水肿，故早期可伴有明显的脑水肿，故早期可出现颅内压增高。出现颅内压增高。颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理影响颅内压增影响颅内压增高的因素：高的因素： 年龄年龄 病变的扩展速度病变的扩展速度 临界点临界点 体积体积/ /压力关系曲线压力关系曲线 体积压力反应体积压力反应 病变部位病变部位 伴发脑水肿程度伴发脑水肿程度 全身系统性疾病全身系统性疾病 p 如如尿毒症、肝昏迷、毒血症、尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱失衡等都可引肺部感染、酸碱失衡等都可引起继发性脑水肿导致颅内压增起继发性脑水肿导致颅内压增高。高。p 高热高热往往会加重颅内压增高的往往会加重颅内压增高的程度。程度。颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果颅内压增高的后果 脑血流量降低脑血流量降低, ,导致导致脑缺血脑缺血 脑移位和脑疝脑移位和脑疝 脑水肿脑水肿 CushingCushing反应反应 胃肠道功能混乱及消胃肠道功能混乱及消化道出血化道出血 神经源性肺水肿神经源性肺水肿CBF= CPP/CVR =(MAP-ICP)/CVRCBF: cerebral blood flowCPP: cerebral perfusion pressureCVR: cerebral vessel resistanceMAP: mean arterial pressureICP: intracranial pressure血液入颅：血液入颅：1200ml1200ml/min/min。正常正常CPPCPP：707090mmHg90mmHg（9.312kPa） 正常正常CVRCVR：1 1.2 22 2.5mmHg5mmHg（0.160.33kPa） CPP CPP 480mmH2O，严重缺血缺氧，严重缺血缺氧，ICP症状明显；症状明显；血管自动调节丧失；即将脑干衰竭。血管自动调节丧失；即将脑干衰竭。颅内压增高的分期：颅内压增高的分期：I.代偿期代偿期II.早期早期III. 高峰期高峰期IV. 衰竭期衰竭期颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现昏迷、瞳孔散大、生命体征不稳；灌注压昏迷、瞳孔散大、生命体征不稳；灌注压20mmHg；预后恶劣。；预后恶劣。颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断病史和体检病史和体检辅助检查辅助检查CT ：无创，首选：无创，首选MRI：无创，费用略高：无创，费用略高DSA：有创，脑血管病的检查：有创，脑血管病的检查头颅头颅X线摄片：线摄片： 颅缝分离、头颅增大；颅缝分离、头颅增大； 脑回压迹增多；脑回压迹增多； 蝶鞍骨质吸收；蝶鞍骨质吸收； 板障静脉沟纹和蛛网膜颗粒增多板障静脉沟纹和蛛网膜颗粒增多腰椎穿刺腰椎穿刺：易诱发脑疝易诱发脑疝，慎，慎用用颅内压颅内压监护：动态了解颅内压变化监护：动态了解颅内压变化颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 药物降颅压药物降颅压 激素应用激素应用 冬眠低温或亚低温疗法冬眠低温或亚低温疗法 脑脊液外引流脑脊液外引流 巴比妥治疗巴比妥治疗 辅助过度换气辅助过度换气 抗生素治疗抗生素治疗 对症治疗对症治疗 留院观察：生命体征、神志、瞳孔变化留院观察：生命体征、神志、瞳孔变化 条件允许可作颅内压监护条件允许可作颅内压监护 呕吐频繁者应禁食，并补液、营养支持呕吐频繁者应禁食，并补液、营养支持 注意水、注意水、电解质电解质、酸碱平衡、酸碱平衡 呼吸道通畅，必要时气管切开呼吸道通畅，必要时气管切开 轻泻剂通便轻泻剂通便颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 药物降颅压药物降颅压 激素应用激素应用 冬眠低温或亚低温疗法冬眠低温或亚低温疗法 脑脊液外引流脑脊液外引流 巴比妥治疗巴比妥治疗 辅助过度换气辅助过度换气 抗生素治疗抗生素治疗 对症治疗对症治疗 颅内占位性病变，首先考虑手术治疗颅内占位性病变，首先考虑手术治疗 脑积水，脑积水，可行脑室可行脑室-腹腔分流术腹腔分流术 引起脑疝者，应紧急抢救或手术处理引起脑疝者，应紧急抢救或手术处理颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 药物降颅压药物降颅压 激素应用激素应用 冬眠低温或亚低温疗法冬眠低温或亚低温疗法 脑脊液外引流脑脊液外引流 巴比妥治疗巴比妥治疗 辅助过度换气辅助过度换气 抗生素治疗抗生素治疗 对症治疗对症治疗 限制液体入量限制液体入量 渗透性脱水：渗透性脱水：20甘露醇；甘油果糖甘露醇；甘油果糖 利尿性脱水：呋塞米（速尿）利尿性脱水：呋塞米（速尿）颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 药物降颅压药物降颅压 激素应用激素应用 冬眠低温或亚低温疗法冬眠低温或亚低温疗法 脑脊液外引流脑脊液外引流 巴比妥治疗巴比妥治疗 辅助过度换气辅助过度换气 抗生素治疗抗生素治疗 对症治疗对症治疗 可减轻脑水肿可减轻脑水肿 地塞米松：地塞米松：5-10mg，iv或或im，bid或或tid 氢化可的松：氢化可的松：100mg，iv，qd或或bid 泼尼松泼尼松：5-10mg，po，1-3/day颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 药物降颅压药物降颅压 激素应用激素应用 冬眠低温或亚低温疗法冬眠低温或亚低温疗法 脑脊液外引流脑脊液外引流 巴比妥治疗巴比妥治疗 辅助过度换气辅助过度换气 抗生素治疗抗生素治疗 对症治疗对症治疗 轻度轻度低温：低温：33-35 中度中度低温：低温：28-32 深度深度低温：低温：17-28 超深超深低温：低温：16 机理：降低脑机理：降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的新陈代谢率，减少脑组织氧耗，防止脑水肿，保护细胞膜结构等氧耗，防止脑水肿，保护细胞膜结构等 冬眠合剂：冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪、度氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁等冷丁等颅内压增高的治疗原则颅内压增高的治疗原则 一般处理一般处理 病因治疗病因治疗 药物降颅压药物降颅压 激素应用激素应用 冬眠低温或亚低温疗法冬眠低温或亚低温疗法 脑脊液外引流脑脊液外引流 巴比妥治疗巴比妥治疗 辅助过度换气辅助过度换气 抗生素治疗抗生素治疗 对症治疗对症治疗急性脑疝急性脑疝Acute brain herniation 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及神经等重要机构受压和移位，有导致脑组织、血管及神经等重要机构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而引起一系列严时被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为重临床症状和体征，称为脑疝脑疝。概概 念念解剖学基础解剖学基础小脑幕切迹区的解剖：小脑幕切迹区的解剖：1.中央为中脑中央为中脑: 网状网状上行激动系统、上行激动系统、导水管、锥体束导水管、锥体束2.动眼神经由大脑脚内侧经小脑动眼神经由大脑脚内侧经小脑幕切迹走向海绵窦外侧壁幕切迹走向海绵窦外侧壁3.大脑后动脉大脑后动脉解剖学基础解剖学基础病因与分类病因与分类 病因：病因：局灶性颅内压升高（局灶性颅内压升高（血肿、肿瘤、血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫与肉芽肿、脓肿、寄生虫与肉芽肿、医源性因素）医源性因素） 分类：分类： 小脑幕切迹疝：幕上脑组织（颞叶的海马、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下 枕骨大孔疝：幕下的小脑扁桃体及延髓，经枕骨大孔被挤向椎管内 大脑镰下疝：一侧的扣带回经大脑镰下间隙被推挤至对侧病理和临床表现：病理和临床表现：小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 当幕上颅内压增高时当幕上颅内压增高时，在小脑幕切迹区形成压力差，颞叶海马回、，在小脑幕切迹区形成压力差，颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，从而压迫沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，从而压迫中脑、大脑脚、动眼神经中脑、大脑脚、动眼神经和大脑后动脉和大脑后动脉等。等。 中脑中脑-脑干出血，昏迷脑干出血，昏迷 大脑大脑脚脚-偏瘫偏瘫 动眼神经动眼神经-瞳孔散大瞳孔散大 大脑后动脉大脑后动脉-枕叶脑梗塞枕叶脑梗塞 导水管和小脑幕裂孔阻导水管和小脑幕裂孔阻塞塞-ICP增高增高典型小脑幕切迹疝典型小脑幕切迹疝典型小脑幕切迹疝的临床表现典型小脑幕切迹疝的临床表现 颅内压增高症状加重颅内压增高症状加重：三主征三主征 瞳孔改变瞳孔改变：先小后大，由一侧至双侧先小后大，由一侧至双侧 运动障碍运动障碍：对侧，双侧，去脑强直对侧，双侧，去脑强直 意识改变意识改变：嗜睡、浅昏迷、深昏迷嗜睡、浅昏迷、深昏迷 生命体征改变生命体征改变：BPBP 、P P 、脉压差、脉压差 、呼吸不规则、呼吸不规则（CushingCushing反应），生命中枢衰竭反应），生命中枢衰竭病理和临床表现病理和临床表现: :枕骨大孔疝枕骨大孔疝 延髓延髓-呼吸循环中枢衰竭呼吸循环中枢衰竭 疝出脑组织疝出脑组织-出血水肿出血水肿 正中孔和小脑延髓池受阻正中孔和小脑延髓池受阻-CSF循环障碍循环障碍枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现 颈项强直，强迫头位颈项强直，强迫头位 ICP-头痛剧烈，频繁呕吐头痛剧烈，频繁呕吐 后组颅神经受累后组颅神经受累 呼吸和循环障碍出现较早，可出现骤停。呼吸和循环障碍出现较早，可出现骤停。 意识障碍和瞳孔变化出现较晚意识障碍和瞳孔变化出现较晚处理原则处理原则 作出脑疝诊断同时快速静脉滴注甘露醇作出脑疝诊断同时快速静脉滴注甘露醇 根据病情迅速行开颅手术根据病情迅速行开颅手术 难以确诊或病因无法去除，选用姑息手术难以确诊或病因无法去除，选用姑息手术 1.1.侧脑室外引流侧脑室外引流 2.2.脑脊液分流术脑脊液分流术 3.3.减压术减压术: :外减压术外减压术( (颞肌下减压、枕肌下减压颞肌下减压、枕肌下减压); ); 内减压术内减压术谢谢同学们！