湘南学院临床医学系教案尿路感染题库

湘南学院临床医学系教案首页授课 对象专 业：临床医学年级班级：2010级临床9、13班编写时间：2013年2月10日授课时间：2012学年第2期授课 教师教研室：内科教研室姓名：戴洪波职称：住院医师讲授 课程科 目：尿路感染教材名称及版本：第7版内科学教材教学时数：4学时章中名称：第 七章第-节尿路感染 教学 目的 要求（一）掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实 验室检查的意义（二）熟悉：尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义重点 难点尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及常用实验室检查的意义教学 方法讲授法、多媒体辅助教学法、临床病例分析、提问法、比较法教具临床病例教学步骤时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等）（1）见习病案理论知识学习：重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点，以及诊断要点。（60分钟）（2）进病房看病人，注意教学生看病人、做检查（45分钟）（3）学生回示教室自由讨论（15分钟）、学生与带教老师围绕见习病案进行互动讨论、相互 提问（45分钟）（4）老师小结（15分钟）思 考 题1）尿路感染易感因素、感染途径2）尿路感染实验室检查意义3）尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则参 考 书 藉第7版内科学（教材人民卫生出版社）课 后记授课具体内容:尿路感染见习要求1 .掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。2 .掌握尿路感染常用实验室检查的意义3,熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。4 .熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义见习地点肾内科病房及示教室见习学时 4学时见习重点1 .尿路感染的临床表现。2 .尿路感染的并发症。3 .尿路感染的诊断与鉴别诊断。4 .尿路感染的治疗原则及常用实验室检查的意义。见习内容1 .准备：尿路感染的病人 1-2例；2 .内容及步骤（1）见习病案理论知识内容学习（60分钟）定义:是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病因:病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约 占70%其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴 性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70蛆上。多见于初发及单纯尿路感染铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制:一、感染途径上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿7夜pH低及高张或过于低张三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺 炎及医源性因素等四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病理:急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润临床表现:一、膀胱炎：占60%尿频 frequency、尿急 urgence、尿痛 urodynia、耻骨弓上不适 suprapubic tenderness 等白细胞尿，血尿30%偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%Z上二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可下降三、无症状细菌尿隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10%孕妇约占7%实验室检查:尿常规：Pre-WBC管型，BLD增力口，少数肉眼血尿。WBC5/HP尿细菌学检查其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞3N核左移。ESRT。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复影像学检查:1 .女Tivp适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有 菌尿或尿感；持续尿感，治疗差2 .男性首次尿感亦应做IVP3 .排尿期膀胱-输尿管返流检查4 .逆行肾盂造影诊断标准及鉴别诊断:以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养-105 /ml女件尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养4102 /ml可拟诊淋球菌：分泌物涂片 ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接在疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌鉴别诊断：全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征（感染性.非感染性）并发症:肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G菌血症、ARR高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G,多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧治疗:一、急性膀胱炎 最常见1 .初诊用药 单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。 男性、孕妇、复杂性尿感、 拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2 .复诊时处理停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎(2)仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿一症状性肾盂肾炎。14天常规治疗一无效，按药敏调整药物(强有力), 6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿一感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适一非感染性尿道综合症二、急性肾盂肾炎1 .轻型急性肾盂肾炎：用药 72h (3天)未显效，根据药敏更改2 .较严重的肾盂肾炎：发热 38.5 C、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者一多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药 G杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退 72h 后，可考虑改为口服有效抗生素完成 2周疗程3 .重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为 G细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G杆菌。联合用药：半合成广谱PG氨基糖昔类抗生素，3代头抱。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻三、再发性尿路感染的处理复发多1月内发生重新感染多1月后发生对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查1 .症状消失，无细菌尿、白细胞尿一重新感染，占80%对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2 .治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药：治疗成功一重新感染；治疗失败一复发、肾盂肾炎，药敏，治疗 6周。仍不成功，可延长疗程或改注射四、妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小的药物五、男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZcc丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法六、留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗七、无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有复杂情况的患者，一般不宜治疗预后:急性非感染性尿感90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎（2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体检（45分钟）以学生实践为主，老师进行询问病史的启发，鼓励学生与患者交流，培养与患者交流的技巧。老 师示范专科体格检查，并结合体查内容进行相关提问，注意纠正体查手法及常见误区，重点带教 肾脏触诊的体征。（3）学生回教室进行自由讨论（15分钟）；学生与带教老师围绕见习病案进行互动讨论、相互提问（45分钟）请各组同学分别汇报病史，同组其他同学补充，提出诊断、诊断依据，根据治疗原则开出简易处 方。带教老师进行评议、修正补充。以提问、讨论为主，如请学生指出患者的临床特点？诊断为 何种尿路感染？有哪些可能感染途径？应该与哪些疾病鉴别？怎样鉴别？治疗原则如何？使用哪 些药物恰当？举例说明，各种尿路感染的治疗方案？注重培养学生的临床思维，重点讨论诊断思 路和治疗原则，结合临床实践经验，提醒学生临床工作的注意事项。（4）老师小结（15分钟）尿路感染患者一般不会造成肾功能损害及使其血压升高。即使有肾脏瘢痕形成，也没有出现肾脏损害进行性加剧，除非同时伴有高血压、梗阻、糖尿病或滥用止痛药等。但其发病率及再发率相当高，是临床实践中最常见的细菌感染之一，其发病率仅次于上呼吸道感染。约20唳30%勺妇女在其一生中曾患过 UTI,男性发病较少，其中婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异 常者容易患病。成人因误治或失失治可发展为肾功能衰竭，临床上应给予高度重视。老师结合病例重申相关重点内容，提出存在问题。要求完成一份病历。