外科学课件：第49章 胆道疾病

第第49章章 胆胆 道道 疾疾 病病 Biliary Diseases 第第1节节 解剖生理概要解剖生理概要1.胆道的应用解剖（1）肝内胆管（2）肝外胆管）肝外胆管n左、右肝管左、右肝管n肝总管肝总管（common hepatic duct） n胆囊胆囊（gallbladder） n胆囊三角胆囊三角（ cystic triangle ） n胆总管胆总管(common bile duct)肝外胆管解剖示意图摘自：摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed 肝外胆管的局部解剖（胆囊底腺肌增生症，有肝硬化） 胆囊三角胆囊三角（cystic triangle） 是由肝总管、肝下缘和胆囊管围成的三角区胆囊动脉的常见解剖位置胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管均在胆囊三角经过，胆囊三角是胆道手术，尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域 胆囊管和胆囊动脉被结扎(距胆管0.5cm结扎胆囊管)肝门和肝蒂的解剖特点n肝十二指肠韧带又称肝蒂（hepatic pedicle）n内有胆总管、肝固有动脉和门静脉呈倒“品”字排列 肝十二指肠韧带内的主要结构和解剖位置肝十二指肠韧带被解剖2.胆道系统的生理功能（1）胆汁的生成、分泌、成分及作用 n生成：每日分泌胆汁约5001000ml n分泌：刺激迷走神经，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加；刺激交感神经使其分泌减少。n作用：排泄代谢产物，乳化脂肪，促进消化吸收等2.胆道系统的生理功能（2）胆固醇的溶解和运输 微胶粒微胶粒形式形式非微胶非微胶粒形式粒形式动态平衡动态平衡2.胆道系统的生理功能（3）胆汁中的胆红素（4）胆囊的功能 n胆汁的浓缩和贮存n收缩，排空胆汁n分泌功能：“白胆汁”（white bile）2.胆道系统的生理功能（5）胆囊和胆管的流体力学：低压、低流量系统（6）胆汁酸的肠肝循环（enterohepatic circulation） n95以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动吸收 n少量非结合型胆汁酸转变成次级胆汁酸随粪便排出体外 第第2节节 特殊的诊断方法特殊的诊断方法 1.X线检查 2.超声诊断(ultrasonography) 3.CT（computer tomography） 4.经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流（PTBD） 5.经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP) 6.MRCP 7.内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 8.胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) 9.胆道镜检查(choledochoscopy) 10.术中或术后胆道造影 11.正电子发射计算机断层显像(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET) 先天胆总管囊肿的MRCP(囊肿呈纺锤形,肝内胆管不扩张)MRCP显示胆囊内多发结石，肝内外肝管轻度扩张第第3节节 成人先天性胆管囊状扩张症成人先天性胆管囊状扩张症 病理和分类n好发于胆总管n型为最多见，占50% n并发症包括：胆管炎、胆结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、囊肿破裂、恶变等 临床表现（三联征）n右上腹痛n黄疸n腹部肿块诊断n超声（首选）超声（首选）n上腹部增强CT n胆道核素扫描及ERCP 治疗：原则是早期手术减轻症状并预防远期并发症 +肝内胆管囊状扩张症（Carolis病）的治疗 n部分肝切除n肝移植 彻底切彻底切除囊肿除囊肿肝总管与空肠肝总管与空肠Roux-en-Y第第4节节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症Ascariasis of Biliary Tract临床表现 诊断与鉴别诊断 n超声可显示蛔虫影像n与胆石病、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉挛和心绞痛等病鉴别 n突发性剑突下方钻顶样绞痛n放射至肩部n可见寒战高热第第5节节 胆石症胆石症Cholelithiasis临床表现 诊断n根据病史和临床表现nB超检查发现胆囊内有结石光团和声影n胆绞痛(biliary colic)是其典型的首发症状n常伴恶心、呕吐 n也可自行缓解1.胆囊结石胆囊结石 胆囊内的多发胆固醇结石胆囊内单发结石治疗治疗2.溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大3.无症状胆囊结石的处理无症状胆囊结石的处理 定期随访并择期手术定期随访并择期手术1.胆囊切除术是最佳治疗方式胆囊切除术是最佳治疗方式n开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)n小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy，OM)胆囊结石胆囊结石 切除的胆囊标本内的砂砾样结石因胆囊内多发小沙砾样结石导致反复发作的急性胰腺炎，经手术治疗后痊愈2.肝外胆管结石肝外胆管结石临床表现：临床表现：常表现为胆管炎，Charcot三联征n反复发作的腹痛反复发作的腹痛n寒战高热寒战高热n黄疸（黄疸（jaundice）诊断诊断n根据病史及临床表现n超声是首选的诊断方法nERCPnCTnMRCPn内镜超声检查MRCPERCP(From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100:1051-1057, 2005.) 手术原则：应积极外科手术治疗手术原则：应积极外科手术治疗 n取净结石取净结石n畅通引流畅通引流n解除胆道梗阻，预防结石复发解除胆道梗阻，预防结石复发n应用抗生素应用抗生素常用术式有：常用术式有： n胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流术管引流术nOddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术 n胆总管与空肠胆总管与空肠Roux-en-y吻合术吻合术 n微创外科治疗微创外科治疗 nERCPERCP行行OddiOddi括约肌切开（括约肌切开（ESTEST） n内镜鼻胆管引流内镜鼻胆管引流(endoscopic (endoscopic nasobiliary drainagenasobiliary drainage，ENBD)ENBD)n胆道镜取石胆道镜取石 先天胆总管囊肿内结石(此图为切开的胆总管囊肿内可见多枚结石)病因和病理 3.肝肝内内胆管结石胆管结石 Hepatolithiasis胆道感染胆道感染胆汁淤积胆汁淤积胆道寄生虫胆道寄生虫胆管解剖变异胆管解剖变异结石结石梗阻梗阻肝脓肿肝脓肿全身脓毒症全身脓毒症胆道出血胆道出血胆管炎胆管炎肝硬化肝硬化胆管癌胆管癌临床表现：临床表现：结石部位结石部位肝脏末梢胆管肝脏末梢胆管无明显症状无明显症状伴发胆管炎伴发胆管炎腹痛腹痛寒战高热寒战高热肝管汇合部肝管汇合部黄疸黄疸肝段或肝叶肝段或肝叶肝脓肿症状肝脓肿症状破溃穿破血管破溃穿破血管胆道出血胆道出血(hemobilia)影像学诊断影像学诊断nB B超超nCTCT（平扫加增强）（平扫加增强）nMRMR或或MRCPMRCPnPTCPTC、ERCPERCP可观察到结石强回声及后方声影能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌胆管癌 能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人 治疗原则：治疗原则：n无症状、无局限性胆管扩张无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗般可不作治疗n反复发作胆管炎的肝内胆管反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗结石，主要采用手术治疗 n取净结石取净结石n去除病灶去除病灶n通畅引流通畅引流n防止复发防止复发 手术治疗：手术治疗：n肝切除术肝切除术n胆管切开取石胆管切开取石n胆肠吻合术胆肠吻合术n肝移植肝移植最常用、最有效最常用、最有效第第6节节 胆道感染胆道感染 Infection of Biliary Tract急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性结石性胆囊炎(acute aalculous cholecystitis)n胆囊管梗阻、胆汁排出受阻胆囊管梗阻、胆汁排出受阻n致病菌入侵致病菌入侵 n约占急性胆囊炎的约占急性胆囊炎的5%10%n多见于老年人重病者多见于老年人重病者 n较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 1.急性胆囊炎急性胆囊炎病理病理急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿穿孔、胆囊周围脓肿 n右上腹部的剧烈绞痛或胀痛右上腹部的剧烈绞痛或胀痛n常放射至右肩或右背部常放射至右肩或右背部 n伴恶心呕吐伴恶心呕吐 n可伴高热可伴高热 临床表现临床表现体征体征n右上腹压痛或叩痛右上腹压痛或叩痛 nMurphy征阳性征阳性实验室及影像学检查实验室及影像学检查 n血白细胞明显增高血白细胞明显增高 n血清转氨酶和血清总胆红素可有升高血清转氨酶和血清总胆红素可有升高n超声检查为超声检查为首选首选诊断方法诊断方法 治疗治疗急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择期手术对症支持后择期手术尽早手术治疗尽早手术治疗 手术方法：手术方法：n开腹胆囊切除术n腹腔镜胆囊切除术 n胆囊切开取石胆囊造口术临床症状及诊断 治疗n胆囊切除术胆囊切除术n非手术治疗（调整饮食，利胆）非手术治疗（调整饮食，利胆）n临床症状不典型临床症状不典型n超声检查是首选超声检查是首选n较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 2.2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 3.3.急性胆管炎急性胆管炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫良性、恶性狭窄良性、恶性狭窄感染感染化脓化脓梗阻梗阻+=AOSCAOSC为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡能衰竭，严重者可在短期内死亡临床表现：临床表现：Charcot三联征 黄疸黄疸剧烈腹痛剧烈腹痛神志改变神志改变低血压低血压寒战高热寒战高热Reynolds五联征 辅助检查：辅助检查：n血白细胞和中性粒细胞均明显增高n尿胆红素阳性n血胆红素升高n血培养有细菌生长。n超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法治疗：原则是紧急手术，解除梗阻治疗：原则是紧急手术，解除梗阻AOSC切开减压切开减压抗休克抗休克通畅引流通畅引流抗生素抗生素第第7节节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 Primary Sclerosing Cholangitis，PSC1.慢性炎性肠病 2.遗传和自身免疫疾病 3.与病毒感染有关 病因：病因：PSC患胆囊癌的危险明显增高1.可累及肝内、肝外胆道各个部位 2.胆道管壁明显增厚 3.管腔狭窄明显病理：病理：1.间歇性发作 2.发作时有无痛性黄疸、发热等3.可有胆管炎类似症状 4.晚期出现腹水、呕血、黑便、昏迷等 临床表现：临床表现：1.直接胆红素升高显著 2.血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高 3.MRCP诊断最有效4.最终依赖病理检查诊断：诊断：1.药物治疗 2.外科治疗3.肝移植 终末期最有效的治疗方式治疗：本病缺乏有效治疗，预后差治疗：本病缺乏有效治疗，预后差第第8节节 胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症1. 胆囊或胆管穿孔胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口2. 胆道出血胆道出血 周期性发作的特点 n消化道出血n胆绞痛n黄疸 三联征非手术治疗手术治疗n放射介入法行肝动脉栓塞术n胆总管探查T管引流术 n肝动脉结扎术 n肝叶切除术 止血药物+输血3. 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿4. 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄第第9节节胆道肿瘤胆道肿瘤n良性肿瘤不常见n胆囊癌约占1/2n胆管癌约占1/3n其他为壶腹部癌 1.胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder，PLG) 1.胆囊胆固醇息肉胆囊胆固醇息肉2.胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症3.胆囊腺瘤胆囊腺瘤最常见，多10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊肿瘤性息肉，无黏膜侵润，可恶变 手术指征：手术指征： 1.有症状者2.蒂粗，体积大，有恶变可能者3.影响胆囊排空者4.伴有胆囊结石者5.年龄大于60岁者2.胆囊癌胆囊癌 (gallbladder cancer)n病理上主要分为肿块型和浸润型病理上主要分为肿块型和浸润型n转移方式主要为直接侵犯肝实质或邻近转移方式主要为直接侵犯肝实质或邻近器官器官胆囊底部癌侵及肝脏胆囊癌切除标本（胆囊壁增厚并向胆囊腔内呈菜花样突出合并肝侵润）分期分期侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝和(或或)转移到其他脏器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围期期期期 I期期 Nevin 分期分期期期 V期期临床表现：临床表现： 缺乏特异症状缺乏特异症状右上腹痛右上腹痛消瘦消瘦黄疸黄疸腹部包块腹部包块诊断：诊断： 超声超声CTMRC肝动脉造影肝动脉造影内镜超声内镜超声术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶治疗：治疗：侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝和(或或)转移到其他脏器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围姑息治疗姑息治疗单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术扩大的胆囊切除术(extended cholecystectomy)3. 胆管癌胆管癌 (cholangiocarcinoma)按发生部位可分为：按发生部位可分为：n肝内胆管癌肝内胆管癌n肝门部胆管癌肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinomas）n胆总管癌胆总管癌胆囊底部癌侵及肝脏临床表现：临床表现：n进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸 n陶土便陶土便n食欲缺乏、恶心食欲缺乏、恶心 胆囊底部癌侵及肝脏诊断：诊断：n总胆红素和直接胆红素明显升高总胆红素和直接胆红素明显升高n尿胆红素阳性尿胆红素阳性nCA19-9升高升高n超声是首选影像学检查超声是首选影像学检查nMRCP最有价值最有价值胆囊底部癌侵及肝脏胆总管肿瘤的MRCP图像 (肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。)胆总管肿瘤的MRCP图像(此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。)胆总管上段癌的MRCP(肝内胆管轻度扩张, 肝总管扩张,胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总管短,其图像又与肝门胆管癌相似。)肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管扩张,肝总管扩张,肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断,胆囊未显示。)肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示,胆总管不扩张。)肝门胆管癌的MRCP(型)(显示肝内胆管明显扩张,左右肝胆管未会合,肝总管和胆囊未显示,胆总管不扩张。)治疗：治疗：n肝门胆管癌根治切除术肝门胆管癌根治切除术 n姑息治疗姑息治疗 n中、上段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结中、上段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结清扫清扫 n中、下段胆总管癌，治疗同壶腹部癌中、下段胆总管癌，治疗同壶腹部癌 胆囊底部癌侵及肝脏肝门胆管癌切除术的肝门部解剖肝门胆管癌（型）切除后显露肝总管开口肝门胆管癌（型）切除后显露左、右肝胆管开口肝门胆管癌（型）切除后显露多个肝胆管开口,各肝胆管内临时放置支撑管。第第10节节胆道损伤胆道损伤创伤性胆道损伤创伤性胆道损伤（traumatic bile duct injury）医源性胆道损伤医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury) 造成胆道损伤的原因：造成胆道损伤的原因：n将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎n胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 n电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤n匆忙止血中损伤肝总管或右肝管n胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤n第一肝门的结构保护不够n十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭术中及时发现胆管损伤非常重要：术中及时发现胆管损伤非常重要：1.术中发现胆汁漏出2.胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口3.术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 4.病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等 医源性胆管损伤的后果是很医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的严重的，有时是灾难性的 术中发现胆管损伤的处理：术中发现胆管损伤的处理：1.小裂伤(50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑 3.胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术4.转送上级医院 术后发现胆管损伤的处理：术后发现胆管损伤的处理：1.胆囊管漏或者胆管的小损伤 2.肝外胆管横断损伤3.肝外胆管损伤致胆管狭窄 n可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理 n夹闭伤应尽早手术解除夹闭n切断结扎伤应在术后近3周再手术 n经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段 n手术治疗，效果明显优于非手术治疗 END结束结束