阑尾炎专题讲座PPT课件

解剖生理概要解剖生理概要第1页/共48页解剖生理概要解剖生理概要第2页/共48页急性阑尾炎 1886年Fitz首先命名，1889年Mcburney提出本病的外科手术治疗。正常阑尾误切率达9-40%，阑尾穿孔率达11-32%，死亡率达0.1% 。第3页/共48页病因第4页/共48页阑尾管腔阻塞 阑尾为一细长而管腔狭小的盲管，开口狭小，壁内有丰富的淋巴组织，系膜短，使阑尾卷曲成弧形，阑尾有蠕动功能，食物残渣、粪石、异物、蛔虫、肿瘤造成管腔阻塞，阑尾粘膜具有吸收水分的功能。第5页/共48页胃肠道疾病的影响 急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等可直接蔓延到阑尾。第6页/共48页细菌入侵 阑尾发生梗阻和炎症后粘膜溃疡，肠道的各种细菌侵入阑尾管壁，从而加剧阑尾感染。第7页/共48页 病理第8页/共48页临床病理分型 轻度的急性阑尾炎，表现出被梗阻部位粘膜充血，水肿，中性多形核白细胞浸润，粘膜表面出现小溃疡和出血点，浆膜充血。急性单纯性阑尾炎 阑尾腔内积脓或阑尾壁坏死，阑尾壁各层组织间大量多核白细胞浸润，小脓肿形成，浆膜层高度充血，表面有脓苔。急性化脓性阑尾炎 阑尾全层坏死，可发生穿孔，以根部各近端多见。坏疽性及穿孔性阑尾炎 是急性阑尾炎的并发症，一方面是阑尾炎症扩散到周围组织，另一方面机体发生防御机制，在病变阑尾周围形成纤维素性粘连，大网膜小肠包裹，两种原因相对处于平衡。阑尾周围脓肿第9页/共48页第10页/共48页临床病理分型 转归 一部分单纯性阑尾炎经治疗后，炎症可消失，可不遗留明显的解剖学改变，化脓性阑尾炎虽炎症消退，但可出现管腔狭窄，粘连，扭曲等病理变化，弥漫性腹膜炎，常继发腹腔内脓肿，严重的继发症感染物质沿门静脉入肝，形成多个肝脓肿，称化脓性门静脉炎。第11页/共48页临床表现第12页/共48页症状腹痛大多数急性阑尾炎继发于阑尾梗阻，开始的症状常是克服梗阻的强蠕动引起的阵发性腹痛，初期是上腹痛或脐周围疼，不甚严重，位置不固定，呈阵发性，伴有恶心，呕吐，经数小时或十几个小时后转移固定于右下腹，变为持续性痛，70-80%具有转移性腹痛，阑尾的神经供应来自脊神经第7-8节，反应在体表疼痛在脐上或脐周。后期炎症侵入浆膜，壁层腹膜拜疼痛引起体位神经定位疼痛。出现右下腹疼痛。慢性阑尾炎急性发作，疼痛多开始即出现右下腹疼痛。特殊情况的腹痛，盲肠后位阑尾疼痛表现右腰部疼痛，高位阑尾可出现右上腹疼。盆腔阑尾痛在耻骨上区，异位阑尾可出现左下腹痛。第13页/共48页症状 胃肠道症状 早期出现恶心、呕吐，同时伴食欲不振，可发生便秘或腹泻，盆腔阑尾可刺激膀胱或直肠，并发弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性肠梗阻。第14页/共48页症状 全身反应 早期乏力，头痛等，炎症加重可出现出汗、口渴、脉速、发热等，门静脉炎时可出现黄疸。第15页/共48页体征 右下腹压痛，以麦氏点McBurney Point明显。 腹膜刺激征 出现反跳痛（Blumberg征），阑尾穿孔少有腹腔内及膈下游离气体。第16页/共48页体征 结肠充气试验，Rovsing试验间接压痛 表明阑尾位置较深。腰大肌试验 用手按压在腰部压痛部位，病人右腿伸直抬高，感到疼痛加剧为阳性，表明阑尾为盲肠后位。直腿抬高试验 患者平卧，右髋和右膝均屈曲90度，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性。表明阑尾在盆腔位，闭孔肌肌膜受到刺激。闭孔内肌试验 盆腔急性阑尾炎，腹部检查明显压痛及肌紧张，直肠指检时可在直肠深部前侧压痛，女性患者推动子宫时有压痛，表明盆腔有炎症。直肠指诊 急性阑尾炎早期，阑尾腔梗阻时，右下腹的胸10-12神经分布范围内有皮肤过敏现象，通常在髂棘最高点，右耻骨嵴和脐所构成的三角形区域内，称Sherren三角。过敏反应 深呼吸或咳嗽时引起右下腹痛，为阳性。Deuver征第17页/共48页辅助检查第18页/共48页辅助检查 单纯急性阑尾炎，白细胞计数在12109/L左右，中性在80%以上。化脓性或坏疽性阑尾炎白细胞计数在95%以上，尿常规正常，但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近输尿管，尿中可有少量红细胞和白细胞。实验室检查 腹部X片示右下腹肠管有局限性积气，如有阑尾周围脓肿或盲肠后位阑尾时，腰大肌影模糊，有高密度影，其周围肠腔积气，少有阑尾穿孔后膈下游离气体。X线检查 对鉴别诊断有意义，特别是阑尾周围脓肿有诊断意义。B超检查 阑尾穿孔，腹膜炎严重时可穿刺抽出混蚀液体，美发周围脓肿可在B超引导下穿刺。当腹腔内有广泛粘连，严重腹胀，麻痹性肠梗阻，为避免穿刺损伤肠管，应禁止腹腔穿刺。诊断性腹穿 对可疑诊断病人，可行此项检查，同时行腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜检查第19页/共48页诊断与鉴别诊断第20页/共48页五 诊断与鉴别诊断 典型的急性阑尾炎诊断一般不困难，如果阑尾在正常的解剖位置上，有转移性右下腹疼痛，右下腹压痛，反跳痛，叩击痛等特点，即可确诊。第21页/共48页对阑尾炎诊断可疑时的处理阑尾炎可能病史、体检、血常规、尿常规、妊娠试验可疑观察、腹部平片、超声波检查、CT、其它试验初步诊断手术仍可疑腹腔镜检查并手术阴性出院第22页/共48页五 诊断与鉴别诊断妇科疾病卵巢滤泡破裂宫外孕黄体破裂右侧卵巢囊肿蒂扭转急性输卵管炎和急性盆腔炎第23页/共48页五 诊断与鉴别诊断右下叶肺炎、胸膜炎可刺激第10-12肋间神经，出现反射性右下腹痛。第24页/共48页五 诊断与鉴别诊断急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童。第25页/共48页五 诊断与鉴别诊断急性胃肠炎第26页/共48页五 诊断与鉴别诊断右侧输尿管结石第27页/共48页五 诊断与鉴别诊断肠蛔虫症小儿多见。第28页/共48页五 诊断与鉴别诊断急性输精管炎第29页/共48页五 诊断与鉴别诊断腹型紫癜第30页/共48页五 诊断与鉴别诊断先天性回肠憩室炎或穿孔（Meckel憩室炎）第31页/共48页五 诊断与鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔第32页/共48页五 诊断与鉴别诊断急性胆囊炎第33页/共48页五 诊断与鉴别诊断急性节段性回肠炎有反复发作病史，多发生在回肠未端，呈阵发性绞痛，伴腹泻、便中带血症状。但无转移痛。病人全身中毒症状较阑尾炎重，伴发热、白细胞数增高。第34页/共48页五 诊断与鉴别诊断其它：如回盲部肿瘤、结核等。第35页/共48页治疗第36页/共48页治疗的选择急性阑尾炎可保守治疗后消退，3/4可能再复发，急性阑尾炎诊断明确，早期外科手术。保守治疗主要是抗感染，观察期间禁用吗啡止痛。第37页/共48页治疗的选择治疗的选择急性单纯性阑尾炎急性化脓性或坏疽性阑尾炎急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿慢性阑尾炎急性发作 若保守治疗效果不好，行阑尾切除术，也可行腹腔镜阑尾切除。 应早期行阑尾切除术，局限性腹膜炎可转化成弥漫性腹膜炎，如腹腔内形成脓肿，则清除脓肿后放置引流管引流。 手术治疗，盲肠旁放置橡皮引流管引流，吸尽腹腔内液体，但不宜冲洗，以防止腹腔内感染扩散。 一般先行内科保守治疗，如禁食，输液，应用抗生素等，促进炎症吸收，消散。等2-3月后酌情施行手术切除阑尾，如B超发现形成较大单腔脓肿，可行脓肿切开引流，是否切除阑尾视术中具体情况而定。如阑尾已坏死脱落，应尽快取出。尽可能闭合盲肠壁，以防形成肠瘘，如脓肿局限于右下腹，病情不平稳时，可不必勉强行阑尾切除术，放置引流管，等炎症消退后再行阑尾切除。经皮B超引导下脓肿穿刺引流术，操作简便，损伤小，不会使炎症扩散，可反复操作，只须在局麻下操作，即可使脓肿和全身中毒症状消退，并可局部使用抗菌素。 症状、体征典型，既往有多次类似发作史，应作阑尾切除术。第38页/共48页手术治疗阑尾切除术麻醉：一般使用腰麻或硬膜外麻醉。切口：右下腹斜切口（McBurrney切口）寻找阑尾，保护切口，如找不到阑尾，可切开后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。处理阑尾系膜，钳夹，缝、结扎系膜阑尾动脉。切除阑尾。处理阑尾根部。第39页/共48页手术治疗阑尾切除术第40页/共48页手术治疗术后并发症的预防及处理 据报道未穿孔组发生率达10%，穿孔组可达20%。切口感染 盆腔脓肿、腰部或结肠旁沟脓肿、膈下、肠间隙脓肿、盲肠后或腹膜外脓肿。腹腔脓肿 可引起门静脉炎。腹膜炎 阑尾残端炎性脆弱，结扎阑尾残端线滑脱，盲肠壁损伤，硬质引流管压迫盲肠管壁引起坏死等，回盲部病理性因素，如溃疡性结肠炎，回盲部结核，克隆病等。内外瘘 阑尾切除术时阑尾残端保留超过1cm,，作荷包时形成肠管内脓肿。阑尾残株炎 切口出血 阑尾系膜血管出血。出血 多在手术后半年到一年左右发生。粘连性肠梗阻第41页/共48页特殊类型阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 临床特点 处理原则第42页/共48页慢性阑尾炎 病因和病理 临床表现和诊断 治疗原则第43页/共48页临床路径 临床路径旨在通过临床医生实践、并经过专家论证而得出的一个“高效率、高品质”的医疗服务模式，是世界公认的比较先进的医疗服务模式之一。 临床路径是针对每一个病种，制定出一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式。第44页/共48页临床路径 临床路径是针对每一个病种，制定一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式。通过电脑中的临床治疗路径，对病人入院后的检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等诊疗过程、诊疗时间和诊疗费用进行标准化、规范化控制，从而减少不同医生对同一病种的不同病人的医疗差异。这100个病种涉及消化科、神经内科、呼吸科、肿瘤科等，如包括胃十二指肠溃疡、支气管扩张症、肝硬化腹水等。 临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。第45页/共48页术后康复第46页/共48页第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页