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2022-6-41 一、胆道解剖生理大体解剖： 肝脏狄氏腔胆微管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管左、右肝管肝总管胆囊胆总管胆总管下端壶腹十二指肠乳头。第1页/共82页2022-6-42 左右肝管 左:.23cm,右:0.2cm 肝总管 24cm, D=0.5cm 胆囊 呈梨形，83cm,胆汁50ml;分三部：底、体、颈。Hartmann袋 胆囊管 23cm D=0.3cm Heister瓣第2页/共82页2022-6-43胆囊三角(Calot三角)胆囊管、肝总管和肝下缘构成胆囊动脉和副右肝管穿过解剖变异多危险三角第3页/共82页2022-6-44胆总管 79cm D=0.60.8 分四部分：十二指肠上段 十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段第4页/共82页2022-6-45共同通道胆总管与主胰管汇合构成 80% 27mm Vater 壶腹Oddi括约肌十二指肠乳头第5页/共82页2022-6-46胆道血液供应胆总管 来自于胃十二指肠动脉胆囊动脉 85%源于肝右动脉 解剖变异多第6页/共82页2022-6-47胆道生理胆汁成份 水：97% 主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸胆汁的功能微胶粒（micelle)胆囊功能 浓缩和收缩 水库胆管功能 胆汁排出通道 调节功能第7页/共82页2022-6-48 胆道疾病的诊断程序(1)症状：右上腹痛 寒热 黄疸体征：右上腹及剑突下固定压痛 肿大而有压痛的胆囊胆囊炎、胆囊积脓； 肿大而无压痛胆囊胆囊积水。胆囊肿大：胆囊管梗阻；胆囊管水平以下胆总管梗阻血液生化 酶胆分离 AKP -GT 尿三胆第8页/共82页2022-6-49胆道疾病的诊断程序(2)B型超声检查 无损伤检查 图像清晰 简单安全 首选诊断方法 (1)诊断胆道结石 强光团伴声影 诊断符合率 胆囊结石 95% 肝内胆管结石 70% ; 胆总管结石 50% 原因：胃肠道气体干扰，肥胖 (2)诊断胆道其他疾病 胆囊息肉样病变 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆管扩张症第9页/共82页2022-6-410胆道疾病的诊断程序() (3)鉴别黄疸原因 胆管扩张梗阻性黄疸 肝内胆管 2mm 肝外 D8mm 胆囊有无肿大判断梗阻部位 不均匀的增强回声肿瘤第10页/共82页2022-6-411第11页/共82页2022-6-412胆道疾病的诊断程序(4) B型超声发现胆管扩张者 首选 PTC(Percutaneous transhepaticcholangiography) 操作简单 图像清晰 不受肝功能或黄疸限制 显示肝内外胆管内病变部位、程度和范围 并发症：胆汁瘘出血急性胆管炎 PTCD ERCP CT 无损伤 安全 准确第12页/共82页2022-6-413第13页/共82页2022-6-414胆道疾病的诊断程序(5) B型超声发现胆管不扩张者 首选ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 清晰显示胆胰管 有助于鉴别胆管梗阻部位和病变范围并发症：急性胰腺炎急性胆管炎 PTC CT第14页/共82页2022-6-415胆道疾病的诊断程序(5)超无法确定的胆囊病变者 口服胆囊造影术 可确诊胆囊病变 受下列因素影响：胃肠道功能，肝功能，黄疸，胆囊管通畅性 对胆囊功能性疾病有诊断价值 胆囊T第15页/共82页2022-6-416第16页/共82页2022-6-417胆道疾病的诊断程序(6)新进展 三维螺旋T下胆道造影成像术 对无黄疸或轻度黄疸者可取代PTC或ERCP MRI胆道成像术第17页/共82页2022-6-418胆囊病变胆囊结石急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊息肉样病变胆囊癌第18页/共82页2022-6-419胆石症 发病率 10% 分类 按部位:胆囊结石 胆管结石 按成分:胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑色结石结石构成比 近年来 胆色素结石下降 胆囊胆固醇结石增加 原因:饮食西方化胆道蛔虫病消灭第19页/共82页2022-6-420第20页/共82页2022-6-421胆囊结石(1)易发因素 4F:Female、 Forty、Fatty、Fetation病因和病理 肝脏分泌胆固醇过饱和的胆汁,在胆囊内层析形成结石第21页/共82页2022-6-422Admirand-Small三角第22页/共82页2022-6-423胆囊结石（2）临床表现 症状轻上腹不适、背胀、肩痛 无症状静止性胆囊结石 结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管急性胆囊炎 结石排入胆总管并嵌顿于壶腹部AOSC第23页/共82页2022-6-424胆囊结石（3）结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染胆囊积脓 结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管不继发感染胆囊积水 第24页/共82页2022-6-425胆囊结石（4）诊断 临床表现 体格检查 B超 三次B超 诊断符合率 9598% 口服胆囊造影术 一旦显影 诊断符合率达100% 但受多因素影响第25页/共82页2022-6-426第26页/共82页2022-6-427胆囊结石（5）治疗 原则 手术切除有病变的胆囊 因有结石的胆囊易感染或癌变 理论依据 切除结石生成部位 第27页/共82页2022-6-428胆囊结石(6) 手术时机 无感染或急性感染后缓解期 胆囊造瘘术 仅用于 病情危重、情况差无法耐受手术者； 术中局部解剖不清、粘连严重者。 一般应三月后再次手术切除胆囊第28页/共82页2022-6-429胆囊切除术中探查胆总管指征 梗阻性黄疸病史 胆总管内扪及结石、肿瘤或蛔虫 术中B超或术中造影发现结石 胆总管扩张，D1.5cm，管壁增厚 急慢性胰腺炎 胆囊多发、细小结石并胆囊管增粗 最好在术前行ERCP或螺旋CT胆道造影术第29页/共82页2022-6-430胆囊结石治疗方法手术 经典式 LC Laparoscopic Cholecystectomy碎石 体外冲击波碎石溶石 CDCA或UDCA第30页/共82页2022-6-431第31页/共82页2022-6-432第32页/共82页2022-6-433第33页/共82页2022-6-434第34页/共82页2022-6-435第35页/共82页2022-6-436第36页/共82页2022-6-437第37页/共82页2022-6-438作脐旁切口第38页/共82页2022-6-439第39页/共82页2022-6-440第40页/共82页2022-6-441探查腹腔第41页/共82页2022-6-442剑突下切口第42页/共82页2022-6-443第43页/共82页2022-6-444第44页/共82页2022-6-445插入电凝勾第45页/共82页2022-6-446第46页/共82页2022-6-447第47页/共82页2022-6-448游离胆囊三角第48页/共82页2022-6-449结扎胆囊管第49页/共82页2022-6-450第50页/共82页2022-6-451第51页/共82页2022-6-452结扎胆囊动脉第52页/共82页2022-6-453切断胆囊管第53页/共82页2022-6-454切断胆囊动脉第54页/共82页2022-6-455游离胆囊床第55页/共82页2022-6-456第56页/共82页2022-6-457切除胆囊第57页/共82页2022-6-458第58页/共82页2022-6-459第59页/共82页2022-6-460第60页/共82页2022-6-461第61页/共82页2022-6-462第62页/共82页2022-6-463第63页/共82页2022-6-464第64页/共82页2022-6-465 急性胆囊炎（1）病因 胆囊管梗阻 80% 结石 细菌入侵途径 逆行或血行 主要细菌 G 创伤发生于创伤或大手术后 化学刺激胰液返流第65页/共82页2022-6-466急性胆囊炎（2）病理 单纯性： 梗阻胆囊内压 胆囊粘膜充血水肿、渗出 化脓性：炎症波及胆囊壁的全层 化脓 坏疽：血运障碍 局部坏死 穿孔： 胆汁性腹膜炎 胆囊内脓汁胆管炎胰腺炎第66页/共82页2022-6-467急性胆囊炎临床表现（1）症状 右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射到右肩或右背部 多发于进食油腻食物或劳累后 有发热，少见寒战第67页/共82页2022-6-468急性胆囊炎临床表现（2） 体征 右上腹明显压痛或反跳痛，肌紧张 可触及肿大而有触痛的胆囊 黄疸少见，出现：继发性胆管结石炎症波及或压迫胆管 胆囊积脓、坏死、穿孔弥漫性腹膜炎肝脓肿膈下脓肿脓毒败血症 Muphy,s sign第68页/共82页2022-6-469Muphy,s sign第69页/共82页2022-6-470急性胆囊炎诊断临床表现B超：胆囊增大 壁厚血相：WBC N第70页/共82页2022-6-471急性胆囊炎治疗 病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术 病情重: 尽早手术(争取在发病72小时之内) 非手术治疗:纠正水电和酸硷失调 抗生素使用 解痉止痛 全身支持治疗 手术: 尽量争取胆囊切除术 病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术第71页/共82页2022-6-472慢性胆囊炎诊断要注意: 临床表现不典型，应与胃、肝、 胰病变相鉴别 确诊需行口服胆囊造影合并结石者 手术不合并结石者 尽量非手术治疗第72页/共82页2022-6-473 胆囊息肉样病变(1)五种病组成 非肿瘤增生性疾病 胆固醇性息肉 占7080% 炎性息肉 腺肌增生症 20%左右癌变率肿瘤性疾病 腺瘤样息肉 28%左右癌变率 微小腺癌或腺瘤癌变 第73页/共82页2022-6-474胆囊息肉样病变(2)诊断: 临床表现多种多样 主要依赖于B超 术前无法定性第74页/共82页2022-6-475胆囊息肉样病变(3) 治疗 除无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者外 均应手术 无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者可进行观察 每3月B超一次.观察息肉大小及基底部的变化 出现快速增大或基底部增宽 手术治疗第75页/共82页2022-6-476胆囊癌(1)占癌症的1%左右 多发 于5070岁 男:女=1:3病因 结石 占85% 由于长期刺激所致,以单个大结石多见 腺瘤样息肉癌变部位 胆囊体部或底部第76页/共82页2022-6-477胆囊癌(2)病理类型 腺癌占80% 鳞癌少见转移途径 淋巴转移为主 直接肝内转移第77页/共82页2022-6-478胆囊癌(3)临床表现 早期无特殊症状 晚期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等 老年出现类似急性胆囊炎表现考虑胆囊癌的可能第78页/共82页2022-6-479胆囊癌（4）诊断有胆囊结石或胆囊息肉样病变史临床表现B超：胆囊壁有弥漫性不规则低回声、增厚、囊内常有实质光团CT：显示胆囊内软组织团块阴影及胆囊癌的扩散情况钙化胆囊20为胆囊癌第79页/共82页2022-6-480胆囊癌（5）治疗手术切除是唯一的治疗方法 胆囊切除意外发现的胆囊癌 胆囊癌根治术早期胆囊癌 姑息手术晚期胆囊癌预后极差 5年生存率1预防 胆囊结石者及早行胆囊切除术第80页/共82页2022-6-481 谢 谢第81页/共82页2022-6-482感谢您的观看！第82页/共82页
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