peep选择氧合和呼吸力学谁优先全国会学习教案

会计学1peep选择氧合和呼吸力学谁优先全国会选择氧合和呼吸力学谁优先全国会第一页，编辑于星期六：二十三点 五十分。要知道取舍，更要知道取舍，更要知道如何取舍要知道如何取舍第1页/共29页第二页，编辑于星期六：二十三点 五十分。既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（发症（VILIVILI）影响预后）影响预后ARDSARDS保护性通气策略保护性通气策略小潮气量小潮气量高高PEEPPEEP限制平台压限制平台压第2页/共29页第三页，编辑于星期六：二十三点 五十分。JAMA. 2008;299(6):637-645第3页/共29页第四页，编辑于星期六：二十三点 五十分。JAMA. 2008;299(6):637-645第4页/共29页第五页，编辑于星期六：二十三点 五十分。Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143顺应性不同的顺应性不同的ARDSARDS患者潮气量对死亡率的影响患者潮气量对死亡率的影响第5页/共29页第六页，编辑于星期六：二十三点 五十分。ARDSARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损静脉分流增加、气体交换功能受损呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及，集中表现在顺应性下降及PVPV曲线平坦曲线平坦，且，且ARDSARDS的严重程度不同、病因不同、的严重程度不同、病因不同、阶段不同，表现也就不同阶段不同，表现也就不同第6页/共29页第七页，编辑于星期六：二十三点 五十分。肺不均一性肺不均一性肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤第7页/共29页第八页，编辑于星期六：二十三点 五十分。PEEPPEEP就是通过改变呼吸力学，尤其是肺就是通过改变呼吸力学，尤其是肺的顺应性和的顺应性和P-VP-V曲线而改变的氧合，氧曲线而改变的氧合，氧合是果，呼吸力学是因合是果，呼吸力学是因第8页/共29页第九页，编辑于星期六：二十三点 五十分。第9页/共29页第十页，编辑于星期六：二十三点 五十分。第10页/共29页第十一页，编辑于星期六：二十三点 五十分。 应力在一定范围内与应变呈线性关系。而应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变时，应力显著提高，呼吸机相关当应变时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加性肺损伤发生率显著增加第11页/共29页第十二页，编辑于星期六：二十三点 五十分。第12页/共29页第十三页，编辑于星期六：二十三点 五十分。最终还是呼吸力学的问题，最终还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。而不是氧的问题。第13页/共29页第十四页，编辑于星期六：二十三点 五十分。充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好第14页/共29页第十五页，编辑于星期六：二十三点 五十分。呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充气肺组织的数量气肺组织的数量氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张临床中以氧合确定复张策略要小心临床中以氧合确定复张策略要小心第15页/共29页第十六页，编辑于星期六：二十三点 五十分。观察最大顺应性法和观察最大顺应性法和氧合法设定氧合法设定PEEPPEEP到底给到底给临床带来什么临床带来什么? ?第16页/共29页第十七页，编辑于星期六：二十三点 五十分。两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好第17页/共29页第十八页，编辑于星期六：二十三点 五十分。CONCLUSIONS：In ARDSsubjects, protective mechanical ventilation with PEEP application according to the highest com-pliance was associated with less organ dysfunction and a strong nonsignificant trend toward lowermortality根据最大顺应性设置根据最大顺应性设置PEEPPEEP，可以减少相，可以减少相关器官的损伤，降关器官的损伤，降低死亡率低死亡率第18页/共29页第十九页，编辑于星期六：二十三点 五十分。N Engl J Med 2015; 372:747-755第19页/共29页第二十页，编辑于星期六：二十三点 五十分。在机械通气参变量中，在机械通气参变量中，PP与生存率的相关与生存率的相关性最为密切。性最为密切。PP每增加一个每增加一个SDSD（大概（大概为为7 cmH2O7 cmH2O）即伴随病死率增加，即使）即伴随病死率增加，即使对于接受对于接受“保护性保护性”平台压和平台压和VTVT通气通气的患者亦是如此。的患者亦是如此。VTVT或或PEEPPEEP的变化与生存的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致率并不独立相关；只有当他们的变化导致PP降低时才与与生存率相关。降低时才与与生存率相关。 结论：结论： 提示提示PP是对死亡危险分是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设置层的最佳通气变量。呼吸机设置中中PP降低与增加生存率密切相降低与增加生存率密切相关。关。 第20页/共29页第二十一页，编辑于星期六：二十三点 五十分。第21页/共29页第二十二页，编辑于星期六：二十三点 五十分。90%MH90%MH（最大容积滞后）（最大容积滞后）第22页/共29页第二十三页，编辑于星期六：二十三点 五十分。三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，90%MH90%MH设置法设置法PEEPPEEP更低，可以获得更好的顺应性，减少更低，可以获得更好的顺应性，减少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：结论：90%MH90%MH的的PEEPPEEP设定法有更好的呼吸力学和血流动设定法有更好的呼吸力学和血流动力学力学第23页/共29页第二十四页，编辑于星期六：二十三点 五十分。跨肺压法也是选择跨肺压法也是选择PEEPPEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择法选择PEEPPEEP更好。更好。第24页/共29页第二十五页，编辑于星期六：二十三点 五十分。认为在实际应用中还需结合认为在实际应用中还需结合患者的具体情况，仅依据氧患者的具体情况，仅依据氧合、顺应性等单一指标来决合、顺应性等单一指标来决定最佳定最佳PEEPPEEP未必合适，未必合适，应结合多种参考指标综应结合多种参考指标综合考虑合考虑 作者对比了各种选择作者对比了各种选择PEEPPEEP的的方法。包括氧和法、顺应性方法。包括氧和法、顺应性法、死腔法、食道压法、电法、死腔法、食道压法、电阻抗断层成像技术阻抗断层成像技术第25页/共29页第二十六页，编辑于星期六：二十三点 五十分。过去：既能有好的氧合，又能没有高过去：既能有好的氧合，又能没有高PEEPPEEP所带来的副作所带来的副作用，主要是用，主要是VILIVILI氧合是生理学指标，氧合是生理学指标，PEEPPEEP改善的是呼吸力学指标，这是两类改善的是呼吸力学指标，这是两类指标指标现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又能避免肺组织过度膨胀又能避免肺组织过度膨胀第26页/共29页第二十七页，编辑于星期六：二十三点 五十分。第27页/共29页第二十八页，编辑于星期六：二十三点 五十分。谢谢！第28页/共29页第二十九页，编辑于星期六：二十三点 五十分。