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复杂的急诊Case 2: 患者患者24岁，女性，岁，女性，“腹痛一天腹痛一天”，查体：，查体：Bp 90/60mmHg，全腹压痛，下腹部明显，反跳痛，全腹压痛，下腹部明显，反跳痛（+）。）。Case 1: 高处坠落伤高处坠落伤Case 3: 患者患者75岁，男性，岁，男性，“胸闷、呼吸困难一周胸闷、呼吸困难一周”，查体：查体：Bp 100/70mmHg，双肺呼吸音减低，心率，双肺呼吸音减低，心率110次次/分，分，床旁超声床旁超声Case 4: 心肺复苏中，有心电活动，心肺复苏中，有心电活动，PEA？第1页/共38页2.重复重复临床治疗后疗效的评价临床治疗后疗效的评价1.快速快速由超声科完成的急诊超声往往延误由超声科完成的急诊超声往往延误3.全面全面临床医生希望得到与临床有关的全部资料临床医生希望得到与临床有关的全部资料急诊对超声的要求第2页/共38页急诊超声 急诊超声：从临床出发，有目的的对急诊患者进行超声的重点扫查；随时评估危重症患者病情、对于危及生命的急诊疾病做出快速的诊断或引导临床侵入性操作。what第3页/共38页主要内容急诊超声概述急诊超声概述 急诊超声的应用急诊超声的应用 国内外急诊超声现状国内外急诊超声现状 第4页/共38页急诊超声技术创伤超声重点评估创伤超声重点评估心脏急诊重点超声心脏急诊重点超声气道急诊超声评估气道急诊超声评估腹主动脉超声重点腹主动脉超声重点评估评估超声引导操作技术超声引导操作技术肺急诊重点评估肺急诊重点评估腹部急诊重点评估腹部急诊重点评估阴囊急诊评估阴囊急诊评估外周血管急诊评估外周血管急诊评估妇产科急诊评估妇产科急诊评估眼睛急诊评估眼睛急诊评估基本应用基本应用高级应用高级应用第5页/共38页创伤超声重点评估Focused assessment with sonography for trauma,FASTFAST方案是通过对胸腔、心包、腹腔以及骨盆等方案是通过对胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位检查，判断是否存在积液；部位检查，判断是否存在积液；始于上世纪始于上世纪80年代；年代；研究表明，研究表明，FAST方案可缩短术前准备时间，减少方案可缩短术前准备时间，减少CT检查，降低费用检查，降低费用; 急诊医生完成急诊医生完成FAST平均需平均需3-5min，时间明显短于，时间明显短于请超声科医生会诊。请超声科医生会诊。第6页/共38页创伤超声重点评估第7页/共38页胸腔积液第8页/共38页肺部超声 肺曾被认为是超声检查的“禁地”; 近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值; 例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞。第9页/共38页肺部超声检查方法第10页/共38页正常肺部 蝙蝠征 A线 与胸膜平行 等间距 逐渐减弱 沙滩征（M型）第11页/共38页肺超声基本图像 （） “蝙蝠”征：“蝙蝠”征是肺部超声术最重要的征象之一。得到的图像描绘了上下相邻肋骨、肋骨声影、胸膜线，胸膜线对应着肺表面。第12页/共38页肺超声基本图像 （）肺滑行：在二维超声中，肺滑行表现成一些源自胸膜线的流动点，在呼吸期间与肺的移动相一致。肺滑行征在肺过度膨胀和肺气肿时变得不明显，而在气胸、完全肺不张、胸膜纤维化及呼吸暂停时，完全消失。第13页/共38页肺超声基本图像 （）线超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮线。在正常的肺超声图像通常可见个平行的线，各线之间的距离相等。它对应着线及肺滑行征的完全消失，这是线的一个重要特征。第14页/共38页肺超声基本图像 （）线超声波遇到肺内气体后形成的放射状彗尾伪像，并随胸膜滑行而移动。少量的线是正常肺超声的表现。大量的布满整个肺的视野的粗大的线，往往表示肺血管外肺水的增多或肺实质的病变。第15页/共38页 （）“海岸”征（或“沙滩”征）正常肺超声模式的显示表现为：海岸征。在模式的图像上平行线对应着固定胸壁，而胸膜线下方产生的沙砾状图像对应着肺实质。 （）“条码”征肺滑行征消失，在模式的图像上表现为“条码征”。条码征对气胸诊断的敏感度和特异度分别为和。肺超声基本图像第16页/共38页肺水肿 A线消失 B线第17页/共38页 正常 气胸第18页/共38页肺炎 肺实变 但并非所有肺炎均表现为肺组织实变第19页/共38页急诊重点心脏评估 有别于超声心动图（难） 急诊重点心脏评估主要包括：评估心包积液情况；评估心包积液情况；评价相对心室腔大小；评价相对心室腔大小；评价整体心脏功能；评价整体心脏功能；评价患者血容量状态；评价患者血容量状态；用于引导急诊侵入式手术（如心包穿刺术）；用于引导急诊侵入式手术（如心包穿刺术）；评价起搏器的置放位置。评价起搏器的置放位置。第20页/共38页相对心室腔大小评估 右心室扩大在急性大面积肺栓塞中，右心室会扩张（RV/LV1:1），并伴随收缩功能减低及室间隔异常运动。这些表现与患者病死率密切相关。 肺动脉血栓的直接观察及肺动脉压力的评估难度较大，应该请专业的超声心动图医师加以评估。 对疑似肺栓塞而言，急诊重点心脏评估的意义在于：划分后续检查的优先次序；改变鉴别诊断的评估方式；帮助医师为那些功能严重受损患者做出治疗决策。第21页/共38页 检查方法：剑下IVC长轴切面，在距IVC与右心房交界处1.0-2.0cm的位置测量IVC直径。 吸气时胸腔内负压导致体静脉向RV回流增多， IVC直径会随之变小。吸气过程中的IVC直径和直径减小百分比与RA压力相关。这种关系被称为塌陷指数(下腔静脉呼吸变异指数)。循环容量评估-下腔静脉直径第22页/共38页循环容量评估下腔静脉呼吸变异指数（下腔静脉呼吸变异指数（IVCrvi）=（IVCmax -IVCmin）/ IVCmax床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量。床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量。有研究显示，有研究显示，IVCrvi 0.5提示患者对液体治疗的反应好。提示患者对液体治疗的反应好。IVC直径直径呼吸变异指数呼吸变异指数右房压右房压50%0-5mmHg50%血容量不足血容量不足1.7cm50%轻度升高（轻度升高（6-10mmHg）1.7cm1.7cm015mmHg第23页/共38页 休克时 液体治疗后补液试验前后比较第24页/共38页整体心脏收缩功能评估 从整体评估左室的收缩功能。这种评估基于对心肌的收缩舒张运动的移动幅度和心肌增厚的整体评估，可以通过胸骨旁视图、肋下视图及心尖视图等多个切面判断。 描述整体心脏收缩功能，根据心脏射血能力的高低，分为：收缩功能正常（LVEF 50-70）、收缩功能增加（ LVEF 75 ）；收缩功能轻度降低（ LVEF 30-49）、收缩功能重度降低（ LVEF 30）。第25页/共38页目前急诊超声的应用 创伤超声重点评估 容量评估-低血压/休克病因鉴别 肺部超声-呼吸困难/低氧血症病因鉴别 少尿/无尿的鉴别 胸痛的鉴别 超声引导操作技术 胃肠功能判断 气道的评估 其他 第26页/共38页低血压/休克原因鉴别 血容量不足 泵功能衰竭 血管张力降低 其他：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞等第27页/共38页第28页/共38页呼吸困难/低氧血症病因鉴别鉴别心源性鉴别心源性oror非心源性原因非心源性原因心源性肺心源性肺水肿水肿肺炎肺炎ARDS气胸气胸肺栓塞肺栓塞胸腔积液胸腔积液肺不张肺不张/肺实变肺实变vs第29页/共38页第30页/共38页 尿路梗阻（肾后性） 低容量或低灌注（肾前性） 肾实质，如CKD或AKI（肾性）少尿/无尿的病因鉴别第31页/共38页主要内容急诊超声简述 急诊超声的应用 国内外急诊超声现状 第32页/共38页国外急诊超声现状 美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术 欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者 美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查第33页/共38页急诊医生开展床旁超声可行吗? 急诊超声是超声医学非常局限的一个方面的应用 急诊超声非常简单，适合于每一个急诊医生运用 急诊医生通过天的培训便可学会 例如： 腹主动脉瘤（） 血管通路第34页/共38页急诊医生如何开展床旁超声? 分层分级 液体-气体-组织 血管-心脏-肺-? 创伤-容量-器官功能 以需求为导向 从易到难第35页/共38页急诊超声标准操作规范急诊超声标准操作规范参考资料中华急诊医学.2013,7Lung ultrasound in the critically illLichtensteinAnnals of Intensive Care.2014,4(1)Falls-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shockHeart, Lung and Vessels. 2013; 5(3): 142-147第36页/共38页望尘莫及望尘莫及or迎头赶上迎头赶上任重而道远任重而道远第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页
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