经皮穿刺肝胆管引流术

PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7嘘旨作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%勺病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、 提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD及胆管内支架置放术 有较好作用。经皮肝穿胆道弓I流术 （ percuteneous transhepatic cholangio drainage , PTCD是指在影像设备（通常为DSA X线透视或B超）引导下经皮 经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。 主要用 于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗 阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位， 将胆汁引 流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系 恶性月中瘤，以及月中瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性月中瘤、月中大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手 术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70% 2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠， 采用内外引流管将胆汁引流至肠道。 通常 外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSM X线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目试穿。2、B超引导：优缺点与上相反。3、B超+透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可 发挥。缺点：设备依赖性强。二、适应证和禁忌证1、适应证1.1 晚期月中瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。1.2 深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。1.3 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症 手术转为择期手术。1.4 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。1.5 通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。2、禁忌证2.1 对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大 量腹水者。2.2 肝内胆管被月中瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。2.3 .超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2.4 超声检查肝内胆管直径4mm肝外胆管直径10mnif;2.5 不能配合穿刺者。术前准备1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。3、术前禁食8-12 小时。4、 术前用药： 术前 1 至 2 天预防性应用胆道排泄性抗生素。 术前 30 分钟肌注阿托品0.5mg,安定10mg严重黄疸病人术前三天注射维生素K。5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。四、器材准备1、 二步法穿刺套装：Chiba 针、套管针。2、 一步法穿刺套装：Chiba 针、微导丝、套管针。3、B超引导穿刺：超声反射套管针。4、 其它器材：引流管（ 8.5F ）、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。五、操作技术经皮穿肝内胆管引流术（PTCD技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B 超引导下，应用 22G（ 0.71 毫米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X 线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入 5F 套管，选好位置用交换导丝导入 8.5F PIG-TAIL 引流导管 （猪尾巴 ） 。 再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术（PTCD后2周行胆管内支架置放术。1、入路选择1.1 右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第 11 肋骨头，水平夹角 10-20 。1.2 剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm,向左旁开2cm贴近左肋缘。2、麻醉、切口、穿刺2.1 肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。2.2 皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。2.3 细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第 11 肋骨头方向穿刺右胆管（距ii肋骨头2cm o左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。3、 PTC3.1 使用稀释 1/2 的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。3.2 胆管显影特征缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。3.3 PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点3.4 对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症4、胆管穿刺置管4.1 一步法： 经细针引入微导丝。 撤针引入套装（ 5F） 。 更换超滑导丝和导管（4F锥形导管 ）4.2 二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。 若未刺中， 立即转动机架至斜位或侧位， 观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管5、通过梗阻5.1 导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。5.2 使用椎动脉导管或cobra管（蛇管4F）引导至梗阻部位，再用导丝试通。关 键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作。5.3 必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。5.4 通过困难时置入外引流导管。6、置入引流管6.1 选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。6.2 将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定， 后撤钢芯2cmi将 引流管与钢芯一起推进2cmi重复，直至引流管标志点进入胆管。撤出钢芯和导丝。 锁紧内外固定装置。6.3 造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管7、PTC或架置放术的操作方法7.1 一般在PTCDgl流后1周进行，亦可同时进行。行经皮胆道造影（PTC然后经左或右胆道分支穿刺插管， 在 5F 长鞘置入胆道， 然后用超滑导丝和 5F 导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影， 以便确定阻塞段长度并选择支架长度。 沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘， 直至支架完全释出。 支架置入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。7.2 两步法优点：7.2.1 胆汁引流后黄疸指数下降，全身症状改善。7.2.2 PTCD 术后 1 周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。7.2.3 患者出血少，痛苦轻。六、术后处理1、后需卧床24小时。每小时测血压和脉搏一次，生命体征监控24Hr。应用广谱抗生素、止血药和维生素K1,注意补充电解质，必要时输血。2、 注意引流胆汁内的含血量， 检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养。3、 内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。保持引流管通畅和避免引流管脱出。住院期间：术后 5-7 日，每日用 100 毫升生理盐水加庆大霉素 16 万 u 冲洗 1-2 次。胆汁从浑浊墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗一次。一般引流管可应用 3 个月。若患者出院，应注意学会引流管护理，定期门诊随访观察，三个月后或者必要时复查X线检查并更换引 流管。4、 观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。5、 引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。七、并发症及其处理1、 胆心反射：可能致命。使用吗啡和阿托品。2、 菌血症及败血症。梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出，可减少并发感染。3、 胆道出血。胆管血管瘘较常见，若少量出血用止血药可愈合。如果大的动脉与胆管有瘘时， 出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。 一般在 B 超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。4、 动-静脉瘘， 包括肝动脉- 门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘， 大的分支瘘可行栓塞治疗。5、 胸腔并发症，如气胸、血胸、胆汁胸等。选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。6、 出血，包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。必要时请外科会诊处理。7、 电解质紊乱：外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流。8、 引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施。9、 穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流。10、 胆瘘。 是严重并发症，多于引流术失败后，胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎， 须外科处理。 目前应用细针穿刺成功后， 再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。11、 特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。长期引流者定期更换引流管， 1-3 个月更换一次。八、后续治疗部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD治疗后，病情好转，若适合放、化疗，则应积极予以抗肿瘤治疗。 另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术（ PTCD） 治疗后，可能阻塞减轻， 若能置入胆道支架则可拔出引流管， 这样可以改善患者生活质量。九、总结梗阻性黄疸是临床中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。PTC此降低胆道压力的一种有效方法， 大量含有内毒素的胆汁引流出体外， 可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCDE临床上仍有较为广泛的应用价值，尤其是对于超声引导下PTCD1一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有： 1. 穿刺准确性高、并发症少。 2. 超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、 为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证。 3. 彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广