JS-AQ-6-有限空间作业审批表、作业票、确认单

进入有限空间危险作业审批表 编号 作业单位 所属单位 设施名称 主要危险 因素 作业内容 填报人员 作业人员 监护人员 有毒有害气体或粉尘浓度 检测项目 氧含 量 可燃气体浓度 检测人员 采样分析 数据 检测结果 检测时间 作业开工 时间 年 月 日 时分 确认安全措施符合要求 签名 序号 主要安全措施 作业监护人员 施工负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器 梯子 绳缆等抢救 器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度 有害气体检测结 果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施 施工负责人意见 签名 时间 安全技术部负责人意见 签名 时间 作业完工 确认人和完 工时间 现场完工负责人签名 年 月 日 时分 本表一式四份 监护人员 施工负责人 申请单位 安全技术部各执一份 及时消除警戒 注 该审批表是进入有限空间作业的依据 不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年 北京燃气集团有限空间作业票 编号 NO 作业班组 所属单位 设施名称 主要危险源 辨识 窒息 中毒 着火 爆炸 交通危害 高处坠物 其它 作业内容 填报人员 作业人员 监护人员 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 有限空间作业安全措施准备工作确认 确认安全措施符合要求 序号 主要安全措施 确认内容 作业负责人 签名 1 作业方案 已进行有限空间危险源辨识 已编制有限空间应急处置预案 作业方案已经交底 2 作业前培训和 安全教育 已经明确作业人员的职责 了解有限空间作业危险源 掌握有限空间应急处置预案 会熟练使用防护设备和检测仪器 已经学习 作业指导书 已经进行安全教育 3 检测仪器配备 情况 四合一检测仪 含氧仪 燃气检测仪 其它 4 防护用品及设 备配备 穿戴防静电工作服 鞋 送风式防毒面具 消防器材 安全绳 防爆对讲机 防爆风机 防爆工具 5 其它补充措施 所属单位安全管理人员审批意见 签名 年 月 日 所属单位所级领导审批意见 签名 年 月 日 注 本票一式两联 第一联由安全管理员保存 第二联由作业班组带至作业现场备查 有限空间作业现场检测及安全措施确认单 有限空间作业现场检测及安全措施确认单 顺序号 有限空间作业票编号 作业点设施名称 检测项目 氧含量 燃气体积浓度 一氧化碳 其它有毒 有害气体 现场检测 时间 检测人员 签字 检测指标 19 5 23 5 1 无 合格 进入前 检测数 据 实 际 检 测 结 果 作业过 程检测 数据 现场安全措施确认 有限空间出入口畅通 无障碍物 有限空间已充分通风 穿戴防静电工作服 鞋 配戴安全绳 准备消防器材 使用送风式防毒面具 使用防爆风机 监护人审批意见 签名 年 月 日 使用防爆对讲机 使用防爆工具 其他补充措施 作业负责人审批意见 签名 年 月 日