妇产科医疗质量控制实施细则及方案

1 妇产科医疗质量控制实施方案 一 管理体系 一 妇产科科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者 科室质控小组职责如下 1 妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任 护士长和其他相 关人员组成 2 结合本专业特点及发展趋势 制定及修订本科室疾病诊疗常 规 药物使用规范并组织实施 责任落实到个人 与绩效工资挂钩 3 定期组织各级人员学习医疗常规 强化质量意识 4 参加医疗质控办公室的会议 反映问题 收集与本科室有关 的问题 提出整改措施 二 医务人员自我管理 在医疗活动过程中 医务人员的个人行为具有较大的独立性 其个 人素质 医疗技术水平对医疗质量影响较大 是质量不稳定的主要因 素 是质量控制的基本点 在质控过程中 特别要强调三级医师负责 制度 会诊制度和病例讨论等把关制度 确保医疗质量控制的正确实 施 对各级医务人员的要求分述如下 1 门诊医师 1 严格执行首诊医师负责制 2 询问病史详细 物理检查认真 要有初步诊断 3 行妇科检查前均应排空膀胱 未婚妇女禁行阴道检查 以肛 查代替 必要时应征得其家属同意 2 4 严格执行卫生消毒制度 有原因不明阴道流血需行妇科检查 时 应先行外阴消毒 月经期不做妇科检查 检查时做到一人一垫 及时更换 严防交叉感染 白带性状异常或量多时 应取白带行相关 化验检查 5 门诊病历及留观病历书写完整 规范 准确 6 合理检查 申请单书写规范 7 具体用药在病历中记载 8 药物用法 用量 疗程和配伍合理 9 处方书写合格 10 第二次就诊诊断未明确者 接诊医师应 a 建议专科就诊 b 请上级医师诊视 c 收住院 11 第三次就诊诊断仍未明确者 接诊医师应 a 收住院 b 患者拒绝住院需履行签字手续 12 按专科收治病人 13 行妇科检查前均应排空膀胱 未婚妇女禁行阴道检查 以 肛查代替 必要时应征得其家属同意 14 严格执行卫生消毒制度 有原因不明阴道流血需行妇科检 查时 应先行外阴消毒 月经期不做妇科检查 检查时做到一人一垫 一手套 及时更换 严防交叉感染 白带性状异常或量多时 应取白 带行相关化验检查 15 每日用湿布擦拭桌子 台面 抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分钟 洗净晾干 地面以湿式清扫为宜 不得在无菌区洗手池内洗涤 器械 污物 3 16 严格执行消毒 隔离制度 防止交叉感染 发现传染病 性传播疾病及时处理并登记上报有关部门 17 在门诊进行妇科手术时 应严格执行操作规程和无菌技术 操作常规 并做好各种记录 办理术前知情同意书和各种相关告知书 的签字工作 18 进行无菌操作时 衣帽整洁 操作前洗手 戴口罩 执行 无菌操作规程 与手术无关人员不得进入室内 无菌物品必须一人一 用一灭菌 2 病房住院医师 1 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理 2 急 危 重病人应即刻处理并向上级医师报告 3 按规定时间完成病历书写 普通病人 24 小时 危重病人 6 小 时内完成 首次病程记录当班完成 急诊病人术前完成 4 病历书写完整 规范 不得缺项 5 24 小时内完成血 尿 便化验 并根据病情尽快完成肝 肾 功能 胸透和其它所需的专科检查 6 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案 7 对所管病人 每天至少上 下午各巡诊一次 8 按规定时间及要求完成病程记录 会诊 术前讨论 术前小 节 转出和转入 特殊治疗 病人家属谈话和签字 出院小节和死亡 讨论等一切医疗活动均应有详细的记录 执行产妇住院期间纯母乳喂 养的宣教 提高纯母乳喂养率 确保母乳喂养措施得到落实 严把剖 宫产指征 确保剖宫产率控制在 30 以下 4 9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报 10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定 严格无菌操作 防止医院感 染病例发生 若有医院感染病例 及时填表报告 11 病人出院时须经上级医师批准 应注明出院医嘱并交代注意 事项 3 病房主治医师 1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核 对下级医师的操作进 行必要的指导 2 新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房 除对病史 和查体的补充外 查房内容要求有 诊断及诊断依据 必要的鉴 别诊断 治疗原则 诊治中的注意事项 3 新入院的急 危 重病人随时检查 处理 并向上级医师汇 报病情 4 及时检查 修改下级医师书写的病历 把好出院病历质量关 并在病历首页签名 5 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内 或科间会诊 6 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时 向主任请示病例讨论 或院内会诊 7 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药 8 手术和介入治疗前亲自检查病人 做好术前准备 按手术分 级管理标准拟订严密的手术方案并实施 术后即刻完成术后记录 24 小时完成手术记录 5 9 术后严密观察患者病情变化 并做好术后工作 10 负责治愈患者出院的审批手续 并向上级医师汇报 4 病房主任 副主任 医师 1 组织或参与制定本科质量管理方案 各项规章制度 诊疗和 操作常规 2 指导下级医师做好医疗工作 督促检查下级医师执行各项制 度和诊疗常规 3 对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房 危重病 人至少每日查房 1 次 病人病情变化应随时查房 每周组织全科查房 2 次 4 查房内容除对病史和查体的补充外 普通病人应有 诊断 及其诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 有关方面的新进展 未 确诊病人应有 鉴别诊断 明确的诊断思路和方法 拟定相应 的治疗措施 危重病人应有 当前的主要问题 解决主要问题的 方法 5 疑难病例及入院 1 周未确诊病例 组织科内讨论或院内会诊 必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊 6 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药 7 组织术前和重要治疗前病例讨论 指导下级医师做好术中 术后医疗工作 重大手术和重要治疗要亲自参加 8 审批未愈患者出院 并指导病人出院后的继续治疗 9 审签主治医师审查的转科 出院病历 二 考核内容 6 一 门诊医疗 l 首诊医师负责制 a 询问病史详细 物理检查认真 拟定初 步诊断 做出恰当处理 同时按病历要求书写门诊 急诊病历 b 建议专科门诊就诊 c 收住院 2 第二次就诊 原接诊医师应 a 建议专科就诊 b 收住院 新接诊医师应 a 收住院 b 门诊治疗 3 第三次就诊 仍未能确诊 接诊医师应 a 收住院 b 患 者拒绝住院应履行签字手续 4 当患者需入院诊治时 应由开具入院通知单的医师按病情需 要 注明特殊入院方式 车送或陪护 5 行妇科检查前均应排空膀胱 未婚妇女禁行阴道检查 以肛 查代替 必要时应征得其家属同意 6 严格执行卫生消毒制度 有原因不明阴道流血需行妇科检查 时 应先行外阴消毒 月经期不做妇科检查 检查时做到一人一垫一 手套 及时更换 严防交叉感染 白带性状异常或量多时 应取白带 行相关化验检查 7 每日用湿布擦拭桌子 台面 抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分钟 洗净晾干 地面以湿式清扫为宜 不得在无菌区洗手池内洗涤 器械 污物 8 严格执行消毒 隔离制度 防止交叉感染 发现传染病 性 传播疾病及时处理并登记上报有关部门 9 在门诊进行妇科手术时 应严格执行操作规程和无菌技术操 7 作常规 并做好各种记录 办理术前知情同意书和各种相关告知书的 签字工作 10 进行无菌操作时 衣帽整洁 操作前洗手 戴口罩 执行无 菌操作规程 与手术无关人员不得进入室内 无菌物品必须一人一用 一灭菌 二 病房医疗 1 24小时内 1 病人入院 30 分钟内应给予初步处理 2 由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写 3 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论 科间 或院内会诊 4 急 危 重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历 书写 2 入院三天内 1 确诊者按诊疗常规进行 2 未确诊者 做进一步检查 必要时组织科内讨论 科间会诊 3 入院后 1 周未确诊者 必须进行科内病例讨论或院内会诊 确 诊者按诊疗计划实施 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊 4 执行产妇住院期间母乳喂养的宣教 提高纯母乳喂养率 确保 母乳喂养措施得到落实 严把剖宫产指征 确保剖宫产率控制在 30 以 下 5 治疗措施 8 1 药物治疗 药物选择 a 制定专科用药规范并严格执行 b 加 强抗生素的合理使用 用药后注意观察疗效 根据病情 疗效及 时更改 调整用药方案 注意观察药物的不良作用 注意药物间的 相互作用 注意药物对其它脏器及其它疾病的影响 2 手术治疗 术前按诊疗常规做好术前准备 按手术分级审批 按手术常规操作 按诊疗常规做好术后处理 3 特殊诊疗按各专业诊疗常规执行 6 转归 1 治愈 出院 专科门诊随访 2 好转 专科门诊随访 3 未愈 患者要求出院或转院需履行签字手续 4 死亡 24 小时内完成死亡记录 l 周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案 三 出院 1 治愈者由住院医师提出意见 经上级医师同意后即可出院 2 好转者由科主任或主治医师以上医生向患者交待专科门诊继续 治疗或返院治疗的注意事项 并批准方可出院 3 未愈者由科主任 或正 副主任医师 向病人做继续治疗指导 并批准方可出院 4 管床医师必须在患者的门诊病历上书写 出院小结 注 1 根据病情 不受时间限制及时组织各种形式的会诊 如院外会诊 远程会诊等 2 重危病人应床边交接班 每天有交接班记录 9 3 报告方式 对病危病人须将病危通知单送交医务科 对特殊 紧急抢救病人须电话报告医务处 对死亡及入院两周未确诊 病例应书面上报医务处 10 科室 检查日期 住院号 经管医师考核内容及标准 分值 扣分标准 扣分情况 缺陷 程度 门 诊 医 疗 部 分 100 分 1 首诊医师负责制 4 不合要求扣 4 分 2 门诊病历 首诊病历及留观病历书写完整规 范准确 主诉精炼 现病史与主诉相符 既往 史 与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体 征不得遗漏 14 主诉 现病史 既往史 重 要阳性体征每遗漏一项扣 2 分 书写不规范每处扣 1 3 有关常规检查是否进行 申请单书写是否 规范 4 一项不合要求扣 2 分 4 有具体诊断 2 缺诊断扣 2 分 5 具体药物在病历中记载 2 无记载扣 2 分 6 药物用法 用量 疗程及伍应用合理 8 一项不使要求扣 2 分 7 处方书写合格 8 一处不合要求扣 2 分 8 医师签名 4 病历 处方 申请单无医师 签名或不规范扣 4 分 9 第二次就诊诊断未明确者应 a 建议专科就 诊 b 请上级医师会诊 c 收住院 4 不合要求扣 4 分 10 第三次就诊诊断仍未明确者 接诊医师 应 a 收住院 b 患者拒绝住院需履行签字手 续 4 不合要求扣 4 分 11 行妇科检查前均应排空膀胱 未婚妇女 禁行阴道检查 以肛查代替 必要时应征 得其家属同意 2 一处不合要求扣 1 分 12 严格执行卫生消毒制度 有原因不明阴 道流血需行妇科检查时 应先行外阴消毒 2 不合要求扣 2 分 13 月经期不做妇科检查 2 不合要求扣 2 分 14 检查时做到一人一垫一手套 及时更换 严防交叉感染 4 一处不合要求扣 2 分 15 白带性状异常或量多时 应取白带行相关 化验检查 2 不合要求扣 2 分 16 每日用湿布擦拭桌子 台面 抹布用后 用 84 消毒液浸泡 30 分钟 洗净晾干 地 面以湿式清扫为宜 6 一处不合要求扣 2 分 17 不得在无菌区洗手池内洗涤器械 污物 2 不合要求扣 2 分 18 发现性传播疾病及时处理并登记上报有关 部门 4 一处不合要求扣 2 分 19 在门诊进行妇科手术时 应严格执行操作 规程和无菌技术操作常规 并做好各种记录 办理术前知情同意书和各种相关告知书的签 字工作 10 一处不合要求扣 2 分 11 20 进行无菌操作时 衣帽整洁 操作前洗手 戴口罩 执行无菌操作规程 与手术无关人 员不得进入室内 无菌物品必须一人一用一 灭菌 12 一处不合要求扣 2 分 病 房 医 疗 部 分 100 分 1 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步 处理 4 不合要求扣 4 分 2 24 小时内应有上级医师 主治医师以上或 总住院医师 审核意见 3 不合要求扣 3 分 3 急危重病人即刻处理并向上级医师报告 2 不合要求扣 2 分 4 难危重病人必要时应组织科内或院内外会 诊 1 不合要求扣 1 分 5 按规定时间完成病历书写 普通病人 24 小时内 病危病人 6 小时内 首次病程记 录当班完成 急诊病人术前完成 4 不合要求扣 4 分 6 病历书写完整规范 不得缺项 主诉描写 准确 现病史重点突出并与主诉相符 既 往史 个人史 月经婚育史 家族史 体 格检查 专科检查 诊断 签名不得缺漏 14 每缺漏一项扣 1 分 入院 24 小 时内 26 分 7 病历书写用词规范 字迹清晰 每页涂改 3 处以上应重写 3 每涂改一处扣 0 1 分 8 确诊者按诊疗计划进行 2 不合要求扣 2 分 9 未确诊者做进一步检查 2 不合要求扣 2 分 10 必要时组织科内及院内会诊 会诊意见 是否执行应有记录 2 不合要求扣 2 分 11 入院 3 天内有三级医师查房记录 2 不合要求扣 2 分 12 查房内容详实 3 不合要求扣 3 分 13 入院 3 天内每日有病程记录 执行产妇 住院期间母乳喂养的宣教 提高纯母乳喂养 率 严把剖宫产指征 确保剖宫产率控制在 30 以下 3 无病程记录 每日扣 1 分 无母乳喂养宣教记录扣 2 分 剖宫产率每增加 1 扣 0 5 分 扣完为止 14 危重病人诊治处理随时有病程记录 3 每缺一次扣 1 分 15 重大处理措施有上级医师的意见记录 2 每缺一次扣 0 5 分 16 主要用药及更改应有病程记录 3 每缺一次扣 0 5 分 17 24 小时内完成血 尿 便化验 并根据病 情尽快完成肝 肾功能 胸透和其它所需 的专科检查 3 每缺一次扣 1 分 入院 三天 内 23 分 18 其它相关检查是否完成及按时报告 各 项申请单书写正确 异常结果有分析及处 理意见 2 一项不合要求扣 0 2 分 19 疑难 待诊病人入院 1 周后仍未确诊者 应组织科内疑难病例讨论 院内会诊 必 要时向医务处申请院外或远程会诊 2 一项不合要求扣 1 分入院 三天 以上 16 分 20 会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行 2 不合要求扣 2 分 12 21 特殊检查结果及异常检验报告单有分析 及处理意见 2 每缺漏一项扣 0 2 分 22 住院过程中按规定时间及要求完成下列 各项医疗文件书写 病危患者每天有病程 记录 术前小结 术后记录 麻醉医师术 前巡视意见及术后 3 天病情观察记录 会 诊记录 转科记录 转入记录 交班记录 接班记录 阶段小结 输血同意书及各种 诊疗措施征求家属意见记录 特殊治疗记 录 出院小结 死亡病例讨论记录等 15 每缺漏一项扣 1 分 23 制定专科用药规范并执行 2 一处不合要求扣 1 分 24 根据病情 疗效及时调整治疗方案 3 一次不合要求扣 0 5 分 25 药物用法 用量 疗程及配伍应用准确 合理 4 一处不合要求扣 0 5 分 26 抗生素的应用 预防应用 联合应用及 更改使用应符合抗生素使用原则的相关规 定 4 一处不合要求扣 1 分 27 按要求进行术前讨论 手术治疗按手术 分级审批及手术常规操作 4 一处不合要求扣 1 分 治疗 措施 14 分 28 特殊治疗按适应症严格选择治疗对象 治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有 签字手续 2 一处不合要求扣 1 分 29 治愈者由主治医师批准出院 30 未愈者转院或签字出院转归 1 分 31 缓解 好转者由科主任或中级职称以上 医师批准出院并继续门诊治疗 2 不合要求扣 2 分 合 计 100 考核方法 1 定期每月或每季度对各临床科室进行考核 2 考核主要通过以下途径 1 医疗查房现场查看 2 医疗查房时每科 抽查三份在架病历 一份新入院病历 一份住院时间长病历 一份危重病人病历 3 参考日常医疗过程发现存在的问题 4 科室质控小组每月抽查每位管 床医师 活病历 一份 所抽查病历应包括普通病人 待诊病人和急危重病人的 活病历 按流程跟踪 如实考核 并将结果随同质量月报表于每月 5 日前送 交医务处 13 儿科医疗质量评价体系与考核标准 填报日期 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一 科室管理 40 分 50 1 无非卫生技术人员从事诊疗活动 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的 当月质控考评为零分 2 所有在科室执业的医师 护士均已注册 有一名执业的医师或护士未注册的 当 月质控考评为零分 3 执业医师 护士无超范围执业 发现一起执业医师或护士超范围执业的 当月质控考评为零分 4 无虚假 违法医疗广告 发布虚假 违法医疗广告的 当月质控 考评为零分 5 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 不符合人事科规定要求的酌情扣分 6 护士与床位比例符合医院规定的要求 不符合护理部规定要求的酌情扣分 7 在一切医疗行为中无收受红包 凡出现此类情况者 当月质控考评零分 1 严格执行医疗 卫生管理法律 法规和规章 8 在一切医疗行为中无收受回扣 凡出现此类情况者 当月质控考评零分 一票 否定 或倒 扣分 做 到打 做不 到打 1 科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责 重点是医疗质量和医疗安全的 核心制度内容包括 首诊负责制 三级医师 查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制 度 死亡病例讨论制度 会诊制度 危重病 人抢救制度 处方管理制度 查对制度 病 历书写基本规范与管理制度 转科 转院制 度 临床用血审核制度 医疗技术准入制度 交接班制度 医患沟通制度 医疗责任追究 制度等 科室规章制度岗位职责不完善 酌情扣 分 核心制度缺失的不得分 少一条扣 1 分 82 建立健全各项 规章制度和岗位 职责 2 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度 重点是 中华人民共和国执业医 师法 中华人民共和国传染病防治法 医疗事故处理条例 医院工作制度 突发公共卫生事件应急条例 医疗废物 管理条例 护士条例 以及 抗菌药物临 床应用指导原则 处方管理办法 医师 外出会诊管理办法 麻醉药品和精神药品 管理条例 医院感染管理办法 每月随机抽查医护人员一至两名 不熟 悉相关制度者 酌情扣分 4 3 医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律 法规 规章 诊疗护理 规范和常规 1 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律 法规 规章 诊 疗护理规范和常规 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律 法规 规章 诊疗护 理规范和常规的 酌情扣分 7 1 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案 无相应预案不得分 64 制定本科室突 发事件应急预案 医疗和非医疗事 件 及医疗救援任 务 2 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 无联系渠道酌情扣分 4 1 科室有专业技术人员梯队建设目标 制度 和实施措施 无科室梯队建设目标 制度 和实施措 施的酌情扣分 3 2 科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分 4 5 建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度 继续教 育制度并组织实 施 3 每年对本科室专业技术人员的专科技术 科研 继续教育进行考评 未进行考评的不得分 4 14 二 门诊医疗质量与持续改进 110 分 100 1 科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定 服从门诊部统一安排 未按规定执行者不得分 不服从门诊部 安排者视其情节轻重 酌情扣分 8 2 门诊医师按时上班 坚持专家 专科门诊 不套排 不随意停诊 不随意顶替 更不允 许进修生 培训生 实习生单独上门诊 发现不按时出诊 套排 顶替者不得分 8 3 严格执行首诊负责制 门诊会诊制 未严格执行者视其情况酌情扣分 8 4 对门诊医师 合理检查 合理治疗 合理 用药 有具体的监督措施 无监督措施不得分 监督措施不到位者 视情况酌情扣分 8 5 做好等待就诊患儿出现病情变化的抢救方 案和急救措施 有突发意外紧急情况的处理 预案及完整抢救物品配备 无相应预案及措施不得分 10 6 主治以上职称门诊所占比例 60 未达比例者不得分 5 1 依据工作量及 需求 合理安排 专业技术人员 提高门诊确诊能 力 保证门诊诊 疗质量 7 在患儿外出检查未归时 医生不能擅自离 岗 发现医师擅自离岗者不得分 8 1 门诊病历书写规范 符合要求 不符合书写规范酌情扣分 52 门诊医疗文书 书写规范 2 门诊处方及检查申请单书写规范 符合要 求 不符合书写规范酌情扣分 8 1 执行 中华人民共和国传染病防治法 疫情报告及时准确并有登记 未及时上报疫情者不得分 8 2 严格遵照预检 分诊制度 发现传染病或 疑似传染病患儿 一定到指定隔离室诊治 并做好必要的隔离和消毒 未严格遵照预检 分诊制度 酌情扣分 8 3 在实施标准预防的基础上 根据门诊患儿 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施 未执行好消毒隔离措施 酌情扣分 8 3 严格执行传染 病预检分诊和报 告制度 符合医 院感染控制要求 4 所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护 未做好无菌操作 酌情扣分 8 4 落实促进母乳 喂养成功的措施 对门诊就诊的新生儿家长进行母乳喂养宣教 和指导 确保母乳喂养措施的落实 切实提 高纯母乳喂养率 查阅相关记录 无记录扣 10 分 记录不 规范酌情扣分 10 三 病区医疗质量与持续改进 250 分 250 1 病区执行三级医师负责制度 未执行三级医师负责制度不得分 15 2 普通患儿入院后由当班医师和护士接诊 并根据患儿病情确定初步诊疗和护理计划 并在 2 小时内执行 未在规定时间内执行的酌情扣分 15 1 由具备执业资 质的医师 护士 按照制度 程序 与病情评估结果 为患儿提供规范 的服务 3 危急重患儿入院后当班医师和护士立即进 行初步评估 立刻通知上级医师到达现场处 置患儿 确定初步诊疗方案 并立即执行 未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分 15 1 普通患儿应在 48 小时内有主治医生评估 结果及诊治方案 72 小时内应有副主任医师 评估结果及诊治方案 并逐步实施 未按规定执行的不得分 20 2 危重患儿应成立相应抢救小组 并由副主 任医师及以上职称者担任组长 随时记录患 儿病情变化 及时调整治疗方案 未成立抢救小组的不得分 未随时对病 情变化进行记录的酌情扣分 15 2 由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗 药物 手术 康复 计 划 方案的适宜性 并记入病历 3 在 72 小时内不能确诊的患儿 科室应进 行疑难病例讨论 确定诊治方案 并加以实 施 科室未进行疑难病例讨论的不得分 25 1 根据患儿临床特征 辅助检查及初始诊疗 效果 确定患儿下一步诊疗路径 根据专业 特点 尽力达到诊疗流程的标准化 无诊疗路径的不得分 诊疗次序混乱的 不得分 153 应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作 应用临床路 径使诊疗流程标 准化 2 执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则 特别是核心制度必须落实 1 交接班制度 实行晨交班制 每日应有值 班医师与当班医师对病区患儿进行交接 并 有记录 危重患儿及当日手术后患儿应实行 床旁交班 2 查房制度 入院 2 小时内应有住院医师查 未能落实相应核心制度的 视其情况发 现一条未执行这该项不得分 对核心制 度落实不到位的 视其情况酌情扣分 35 15 房 48 小时内应有主治医师查房 72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房 住院医师 上 下午各查看一次 危重患儿随时查看 主治医师每 3 天至少查房一次 副主任以上 职称医师每周至少查房一次 3 疑难病例讨论制度 对诊断不明的病例 应进行疑难病例讨论 由副主任医师及以上 职称医师主持 4 会诊制度 急诊会诊随请随到 应在 10 分钟内到达现场 平诊会诊应在 48 小时内完 成 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊 5 转科 转院制度 需转科患儿 应有转入 转出记录 转入科室应按新入院患儿标准进 行处置 精神类疾病或特定传染病需转外院 治疗患儿 需经医务科同意执行 6 临床用血制度 严格掌握输血指征 成分 输血达到卫生部要求 输血前患儿应签署用 血知情同意书 并进行输血前检查 血袋必 须及时回收 输血应有记录 7 死亡病例讨论制度 对死亡病例 应进行 死亡病例讨论 由副主任医师及以上职称医 师主持 1 严格执行病历的时效性 应及时完成病历 书写 要求 24 小时内完成入院记录 8 小时 内完成首次病程记录 6 小时内完成抢救记录 24 小时内完成死亡记录 一周内完成死亡讨 论记录 24 小时内完成手术记录 术后连续 三天有病程记录 住院病程满一月需进行阶 段小结 未在规定时间内完成相应记录的 视其 情节轻重酌情扣分 25 2 严 格 遵 循 病 历 的 真 实 性 如 实 记 录 患 儿 的 诊 疗 过 程 及 病 情 变 化 严 禁 出 现 电 子 病 历 复 制 及 提 前 书 写 病 历 等 不 良 事 件 严 禁 伪 造 病 历 一 旦 出 现 伪 造 病 历 提 前 书 写 病 历 电 子 病 历 复 制 的 均 不 得 分 25 4 严格执行 病 历书写基本规范 3 严 格 执 行 卫 生 部 病 历 的 相 关 规 定 妥 善 保 存 病 历 不 泄 密 出 现 泄 密 或 相 关 病 历 资 料 遗 失 的 视 其 情 节 轻 重 酌 情 扣 分 15 1 应 由 主 治 医 师 及 以 上 职 称 医 师 根 据 病 情 轻 重 缓 急 及 时 告 知 患 儿 家 属 的 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 并 有 记 录 无 相 关 记 录 者 不 得 分 155 加 强 医 患 沟 通 维 护 患 儿 权 益 2 特 殊 检 查 治 疗 及 用 药 患 儿 及 家 属 应 有 知 情 权 并 签 知 情 同 意 书 无 相 应 知 情 同 意 记 录 的 不 得 分 无 患 儿 或 患 儿 法 定 代 理 人 签 字 的 不 得 分 15 四 护理质量与持续改进 200 分 200 1 病房环境整洁 安全 秩序良好 病房环境部整洁 秩序不好扣 1 分 存 在安全隐患扣 1 分 3 2 护理人员行为规范 仪表整洁 监护室护 理人员职责分明 分床到位 不符合要求各扣 1 分 3 3 护士长管理到位 工作有计划及总结 资 料记录规范 无工作计划及总结各扣 2 分 护士长资 料记录不规范或记录不全各扣 1 分 10 4 物品放置规范 标识 标牌醒目 物品放置不规范扣 1 分 物品放置与标 识不符扣 1 分 标识不清扣 0 5 分 5 1 加强病房管理 工作 为病员提 供清洁 整齐 安静 安全及舒 适的就医环境 5 病房设施 设备性能良好 确保使用过程 中的安全 病房基础设施 设备不全扣 1 分 设施 设备性能不好 不能确保使用过程中安 全扣 2 分 5 1 护理部下发的护理工作制度 岗位职责 操作规范按要求组织学习 科室开展新业务 新技术建立护理常规及时 护理常规有补充 有修改 体现护理业务水平的提高和工作的 持续改进 未按要求组织学习的每项扣 0 5 分 护理 常规建立不及时扣 0 5 分 无补充 无定 期修改的酌情扣 0 5 分 62 护理工作制度 护士的岗位职责 和工作标准 各 类疾病的护理常 规和技术操作规 程 患儿转入 转出监护病房有 2 护士知晓相关护理制度 岗位职责 护理 常规 操作规程 现场询问 3 名护士 上述内容掌握不全 每人扣 1 分 5 16 3 护士落实护理制度 岗位职责 护理常规 操作规程 现场查看 落实有缺陷各扣 1 分 6 4 护士有效落实查对制度 分级护理制度 交接班制度 病历书写规范与管理制度 护 理会诊制度 危重病人抢救制度等核心制度 监护室有危重病人抢救工作流程 现场查看落实各项核心制度的情况 未 落实扣 1 分 落实有缺陷扣 0 5 分 6 记录 5 各级护理人员岗位职责明确 按工作质量 标准落实到位 现场抽查 3 名护士 执行有缺陷每人扣 1 分 8 1 科室有护理人员 三基三严 培训及考核 计划 措施有落实 有记录 科室无相关培训及考核计划的每项扣 1 分 无培训 考核原始资料扣 1 分 记 录不规范扣 0 5 分 123 护理人员严格 执行护理技术操 作规范和常规 加强 三基三严 培训 基本理论 基本知识 基本 技能 合格率达 100 2 基本理论 基本知识 基本技能 合格 率大于 100 现场抽考护士 三基三严 情况 1 人不 合格扣 1 分 8 1 临床护士实行分床护理 责任护士工作体 现以病人为中心 未实行分床护理的不得分 未体现以病 人为中心或不充分的酌情扣 0 5 1 分 4 2 临床护理工作体现人性化服务 体现患儿 知情同意与隐私保护的责任 执行操作前实 行告知义务 抽查 3 名患儿 不知道责任护士的每人 扣 0 5 分 未落实患儿权利与义务告知工 作制度的酌情扣 05 1 分 对患儿隐私保 护落实不到位扣 1 分 4 3 入院教育 住院教育 出院教育落实 记 录规范 抽查 3 名患儿 健康教育落实不到位每 一例扣 1 分 4 4 护 理 人 员 经 过 院 内 院 外 专 业 培 训 熟 练 掌 握 新 生 儿 重 症 监 测 与 治 疗 基 本 技 能 以 及 新 生 儿 急 救 技 术 如 吸 痰 吸 氧 CPR 等 技 术 护 理 人 员 未 经 过 院 内 院 外 专 业 培 训 扣 1 分 基 本 技 能 掌 握 不 全 面 扣 1 分 新 生 儿 急 救 技 术 掌 握 不 全 面 扣 1 分 3 5 床单元整洁 平整 无渣屑 物品放置规 范 不杂乱 抽查 3 名患儿 一项未达到要求扣 1 分 4 6 患儿衣着整洁 三短六洁 落实到位 抽查 3 名患儿 一项未达到要求扣 1 分 3 7 各种管理清洁 通畅 固定妥善 管道有 标识 抽查 3 名患儿 一项未达到要求扣 1 分 管道护理未落实扣 0 5 分 未标识扣 0 5 分 未达到有效引流扣 0 5 分 固定不妥 善扣 0 5 分 2 8 患 儿 身 份 识 别 制 度 采 用 两 种 以 上 的 方 法 进 行 识 别 无 患 儿 身 份 识 别 制 度 不 得 分 执 行 有 缺 陷 扣 1 分 3 9 危 重 患 儿 病 情 有 连 续 监 测 记 录 危 重 患 儿 每 班 评 估 病 情 变 化 有 护 理 措 施 及 效 果 评 价 转 入 转 出 新 生 儿 有 记 录 不 符 合 要 求 每 一 项 扣 1 分 3 10 护理人员了解患儿病情 主要治疗 护 理要点等情况 能正确指导或协助患儿采取 各种标本 抽查 3 名护士 未达到要求每人扣 1 分 3 11 根据医嘱及病情开展分级护理服务 护 理级别实施与医嘱护理级别相符 按照分级 护理的标准和要求对患儿实施护理服务 抽查 3 名患儿 护理级别与医嘱不符扣 0 5 分 未按照分级护理标准对患儿实施 护理各扣 1 分 3 12 提供适宜的康复和健康指导 检查康复 训练的情况 抽查 3 名患儿 未落实的各扣 1 分 落 实不到位各扣 0 5 分 3 13 各种特殊检查护理措施到位 未达到规定要求的每人扣 1 分 2 4 临床护理工作 以病人为中心 为患儿提供基础 护理服务和护理 专业技术服务 根据患儿的病情 级别有效落实分 级护理制度 确 保病员的安全 提高护理工作质 量 14 每月科室有质控自查记录 对存在问题 有分析 改进措施和效果反馈 记录完整 无自查原始资料扣 1 分 对存在问题无 分析 无改进措施和效果评价扣 2 分 无记录扣 1 分 3 1 各病区的抢救药品 器材齐备 抢救车中 药品器材 吸痰器 简易呼吸器 氧气枕是 否处于备用状态 未达到规定要求的每一项扣 1 分 3 2 抢救车实行专人管理 物品 药品定位放 置 数量固定 补充及时 未达到规定要求的每一项扣 1 分 4 5 加强对急救药 品及器材的管理 抢救设备 设施 齐备 完好 急 救仪器处于备用 状态 3 急救药品保存规范 无裸装 无变质及过 急救药品过期 变质不得分 未按要求 6 17 期 基数固定 有交接 有记录 固定基数 未做到班班交接及交接无记 录每 一项扣 0 5 分 4 保证护理人员对急救仪器能正确操作 抽查 3 名护士 未达到要求各扣 1 分 6 1 病区有重点护理环节的管理制度 应急预 案与处理程序 重点包括新 生 儿 十 防 措 施 输血反应 用药错误 输液反应 药物不良 反应等 无管理制度 应急预案与处理流程的不 得分 不符合要求的各扣 0 5 分 3 2 制定预防不良事件的防范措施 上报制度 及流程 不良事件报告率 100 无不良事件的防范措施 上报制度及流 程的不得分 隐瞒不报者不得分 4 3 护士严格执行查对制度 认真执行医嘱 有签名 有登记 抽查 3 名护士 查对制度执行不到位 每人扣 1 分 医嘱漏执行扣 2 分 3 4 毒麻药基数固定 专人 专柜 加锁管理 交接班记录及时 未用完的毒麻药品有销毁 记录 空安瓿回收 未按规定要求管理不得分 交接记录执 行不到位扣 1 分 4 5 药品分柜放置 标识明确 药敏标识规范 醒目 高危药品有红色标示 药品混装 裸装各扣 1 分 药敏标识不 规范扣 0 5 分 高危药品无红色标识扣 1 分 4 6 保证对危重患儿 抢救患儿实施护理操作 的安全性 危重患儿有护理常规 措施要具 体 检查对危重患儿实施护理操作是否正确 迅速 有效 对危重患儿是否实行床旁交接 对有坠床危险的患儿是否采取防护措施及悬 挂警示标识 对高危患儿未进行风险评估扣 1 分 无 警示标识扣 1 分 护理措施落实不到位 患儿发生烫伤 坠床 非难免压疮不得 分 8 6 加强护理缺陷 管理 制定并实 施不良事件报告 和管理制度 7 输血前核查制度 输血操作规范 输血过 程实施监测并有记录 执行有缺陷的每项扣 0 5 分 4 1 护理计划及时落实到位 措施有针对性 1 项不符合要求的每项扣 1 分 4 2 体温单填写规范 记录完整 体温单填写不全每项扣 0 5 分 4 3 医嘱处理及时 查对认真 记录规范 医嘱处理不及时扣 1 分 未做到班班查 对扣 1 分 6 7 按照医嘱要求 观察病情 根据 卫生厅 病历书 写规范要求 进 行规范记录 4 护理记录客观 真实 及时 完整 重点 突出 能体现专科特色 记录要具有连续性 频次符合规定要求 一项不符合要求扣 0 5 分 6 1 护士正确掌握控制医院感染的相关知识 基本措施 标准预防 消毒隔离技术操作 并有效实施 抽查 3 名护士 不熟悉上述内容或执行 有缺陷每人每项扣 1 分 2 2 护士严格遵守无菌技术操作规程 严格按 照规程进行护理活动 执行有缺陷发现一次扣 1 分 2 3 护士严格执行手卫生制度 坚持 七步 洗手法 定期接受手卫生监测 洗手不规范扣 0 5 分 手卫生监测不合格 扣 2 分 2 4 各种消毒监测达标 资料齐全 记录完整 监测未达标不得分 资料记录不全扣 1 分 3 5 无菌物品及无菌液体包装完整 专柜放置 无过期及破损 无菌物品及无菌液体过期不得分 放置 不规范扣 0 5 分 2 6 新 生 儿 用 品 固 定 专 用 奶 瓶 奶 嘴 仪 器 设 备 及 其 它 用 物 处 理 符 合 要 求 并 做 到 一 人 一 用 不 符 合 要 求 每 一 项 扣 0 5 分 2 7 使用中的消毒液有监测 有标识 无过期 消毒液过期不得分 监测不合格不得分 标识不清扣 1 分 2 8 用后物品处理规范 用后物品处理不规范扣 1 分 2 8 贯彻落实 医 院感染管理办法 和相关技术规范 加强重点环节的 医院感染控制工 作 有效预防和 控制医院感染 9 垃圾分类存放 锐器有专门容器收集 处 理及时 垃圾存放不规范扣 1 分 处理不及时扣 1 分 3 五 患儿服务与持续改进 50 分 50 1 应尽力保证本专业患儿从急诊 门诊到住 院 出院及健康教育和随访具连贯性 服务流程秩序混乱不得分 3 2 各项医疗活动均符合法律 法规 条例 部门规章和行业规范的要求 未按要求执行不得分 3 1 医疗服务的可 及性与连贯性 3 患儿对入院 出院 转科 转院等具有知 情权 未按要求执行不得分 4 2 维护患儿的合 1 患儿及其法定代理人对病情 诊疗 手术 不尊重患儿或法定代理人知情权 违背 5 18 方案 风险与益处 费用和临床试验等真实 情况具有知情的权利 患儿及家属在知情的 情况下有选择的权利 患儿或法定代理入意愿或选择 不得分 2 科室具有告知患儿及其法定代理人真实病 情及诊疗方案的义务 特殊检查 治疗和用 药应签书面 知情同意 无相应知情同意记录的不得分 无患儿 或患儿法定代理人签字的不得分 7 法权益 3 保护患儿的隐私权 尊重民族习惯 宗教 信仰 泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分 3 3 患儿投诉与纠 纷处理 1 科室应建立投诉渠道 并有专人负责处理 投诉纠纷 并有记录及整改意见 科室未建立投诉渠道 无相应记录及整 改意见不得分 记录或整改意见不完善 酌情扣分 5 1 医务人员应尊重患儿的价值观和信仰 维 护患儿和家属权利 不尊重患儿价值观或信仰 遭到患儿或 法定代理人投诉 不得分 34 患儿及其家属 教育与沟通 2 科室应向患儿及其家属提供相关疾病防治 知识教育和指导 支持其参与诊疗活动 未向患儿及家属提供相应教育或指导 不得分 3 1 科室应尽力向患儿提供清洁 舒适 安全 的就医环境 环境脏乱 遭到患儿投诉者不得分 25 就诊环境管理 2 保护患儿的隐私 泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分 2 1 科室负责对患儿进行病情评估管理 无患儿病情评估不得分 3 2 患儿评估的结果应在住院病历中有记录 用于指导对患儿的诊疗活动 住院病历中无记录不得分 记录不完善 酌情扣分 3 6 患儿评估 3 住院时间超过 30 天的患儿 进行管理评 价 优化医疗服务流程 填写评价表一式两份 一份存科室 一 份交医务科 4 六 患儿安全目标与持续改进 50 分 50 1 在各类诊疗活动中 必须严格执行查对制 度 应至少同时使用姓名 性别 床号 3 种 方法确认患儿身份 未执行查对制度不得分 不足 3 种识别 方法者酌情扣分 3 2 实施任何介入或有创诊疗活动前 应与患 儿或其家属沟通 并签署知情同意书 未签署知情同意书不得分 5 1 严格执行查对 制度 准确识别 患儿的身份 3 建立使用 腕带 作为识别标示的制度 作为实施操作 用药 输血等诊疗活动时辨 识患儿的有效手段 特 别 是 NICU 和 PICU 患儿无腕带识别标示不得分 3 1 病区应建立药物不良反应的观察制度和程 序 并上报 发生药物不良反应未上报不得分 42 提高用药安全 2 在开具与执行注射剂的医嘱 或处方 时 要注意药物配伍禁忌 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分 4 1 必须执行 危急值 报告制度 科室未建立报告制度不得分 4 2 科室对 危急值 报告应有登记 无 危急值 报告登记不得分 4 3 建立实验室 危急值 报告 制度 3 科室对 危急值 报告结果不确定时 应 立即重复检查 未对阳性报告结果及时采取措施造成不 良后果不得分 4 1 病区应有警示标识和语言提示等 防止患 儿跌倒 坠床事件发生 无相应警示标识不得分 2 2 建立跌倒 坠床报告制度与措施 并有处 理流程或预案 未建立相应报告制度与措施不得分 2 3 建立压疮风险评估与报告制度 有压疮诊 疗及护理规范 无相应评估与报告制度不得分 2 4 防范与减少患 儿跌倒 坠床事 件发生 防范与 减少患儿压疮发 生 4 认真实施有效的预防压疮护理 出现不良后果视其情况酌情扣分 2 1 医护人员应主动报告医疗安全 不良 事 件 未主动上报安全 不良 事件造成不良 后果视其情节轻重酌情扣分 3 2 针对患儿疾病诊疗 为患儿及其家属提供 相关的健康知识教育 协助患方对诊疗方案 做出正确理解与选择 未对患儿及家属提供相应的健康教育视 其情况酌情扣分 5 5 主动报告医疗 安全 不良 事 件 鼓励患儿参 与医疗安全活动 3 主动邀请患儿参与医疗安全管理 尤其是 患儿在接受介入 手术等有创检查和治疗前 及药物治疗时 未进行该项目时酌情扣分 3 七 医院感染防控与持续改进 150 分 150 1 根据国家有关 法律 法规 规 1 按照 医院感染管理办法 要求 落实医 院感染管理规章制度和工作标准 严格执行 医院感染管理规章制度落实不到位不得 分 10 19 章和规范 常规 制定并落实医院 感染管理各项规 章制度 技术操作规范和工作流程 1 严格执行抗菌药物分级管理制度 掌握非 限制类抗生素 限制类抗生素及特殊类抗生 素使用指征 未严格执行分级管理制度视其情况酌情 15 2 严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则 违反抗生素使用原则酌情扣分 15 3 积极开展病原微生物的送检及培养 特别 是血 尿 便 痰或其他体液 未开展送检及培养的不得分 15 2 合理使用抗菌 药物 开展耐药 菌株监测 4 积极配合医院多重耐药菌 MDRO 的检测 服从医院感染办公室的工作要求 不配合医院耐药菌监测的不得分 10 1 医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔 离技术 标准预防 手卫生规范 未严格执行相应技术规范的视其情况酌 情扣分 10 2 可重复使用医疗器械的清洗 消毒 灭菌 管理符合规范 一次性医疗用品 消毒药械 的管理符合规范 未严格按照管理规范执行的不得分 10 3 病区医院感染 防控 3 严格执行医疗废物及污水分类管理 标识 清楚 未严格执行分级分类管理不得分 5 1 NICU 和 PICU 三县划分清楚 温湿度符 合要求 室内空气换气和消毒符合要求 并 有登记 未按要求执行的不得分 无登记不得分 登记不完整酌情扣分 10 2 严格控制室内人员流动 禁止入室探视 未按规定执行酌情扣分 10 3 医护人员严格执行无菌技术操作 所有婴 儿用品必须一婴一用一消毒或灭菌 未严格执行不得分 10 4 特殊感染患儿需进行隔离 未规定执行不得分 10 4 NICU 和 PICU 医 院 感 染 防 控 5 暖箱 光疗箱的消毒灭菌符合要求 湿化 水每日更换 每月对湿化水进行细菌学监测 有记录 未按规定执行的不得分 无记录不得分 记录不完整酌情扣分 10 5 教育与培训 1 医 务 人 员 必 须 接 受 医 院 感 染 培 训 每 年 不 少 于 4 学 时 每年抽查医护人员医院感染培训记录 未参加培训的不得分 培训次数不足的 酌情扣分 10 八 专科医疗治疗与持续改进 150 分 150 1 严 格 掌 握 NICU PICU 患 儿 的 适 应 症 入 出 NICU PICU 应 进 行 危 重 程 度 评 分 适 应 症 掌 握 不 当 视 其 情 况 酌 情 扣 分 未 进 行 危 重 程 度 评 分 不 得 分 10 2 NICU PICU 的 医 护 人 员 相 对 固 定 独 立 排 班 查 看 排 班 记 录 未 达 到 要 求 不 得 分 10 3 NICU PICU 的 医 护 人 员 应 定 期 参 加 相 关 专 业 培 训 抽 查 医 护 人 员 专 业 培 训 记 录 未 参 加 培 训 不 得 分 10 4 NICU PICU 的 医 护 人 员 必 须 掌 握 完 善 的 儿 科 专 业 知 识 抽 查 医 护 人 员 专 业 知 识 掌 握 情 况 视 其 掌 握 情 况 酌 情 扣 分 10 5 NICU PICU 的 医 护 人 员 必 须 掌 握 心 脏 起 搏 复 律 的 操 作 和 呼 吸 机 的 使 用 工 作 状 态 和 所 设 定 的 参 数 了 解 呼 吸 机 报 警 的 问 题 和 解 决 方 法 不 定 期 现 场 抽 查 医 护 人 员 操 作 情 况 视 其 掌 握 情 况 酌 情 扣 分 10 1 NICU PICU 管 理 规 范 6 重 视 及 做 好 基 础 护 理 专 业 护 理 及 心 理 护 理 技 术 不 定 期 现 场 抽 查 护 理 人 员 操 作 情 况 视 其 掌 握 情 况 酌 情 扣 分 10 2 二 级 医 院 评 审 技 术 指 标 1 科 室 必 须 完 成 二 级 医 院 评 审 技 术 指 标 未 完 成 规 定 项 目 的 酌 情 扣 分 25 3 临 床 路 径 及 单 病 种 质 量 控 制 1 小 儿 支 气 管 肺 炎 2 小 儿 肠 炎 3 新 生 儿 高 胆 红 素 血 症 根 据 环 节 质 量 未 达 要 求 酌 情 扣 分 40 4 医 疗 技 术 综 合 指 数 1 完 成 医 院 医 疗 技 术 综 合 指 数 要 求 未 达 要 求 酌 情 扣 分 25 总分 科室负责人 20