中医骨伤科学_终极重点

1 中医骨伤科学复习重点 第一章 总论 中医骨伤科学是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科 第一章 发展史 1 晋 葛洪 肘后救卒方 最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法 首次使用竹片夹板固 定 2 五十二病方 最早记载破伤风 是世界上应用水银于外伤科的最早记载 3 吕氏春秋 季春纪 流水不腐 户枢不蠹 动也 为后世骨伤科动静结合理论 奠定了基础 4 隋 巢元方 诸病源候论 提出清创四要点 清创要早 要彻底 要正确的分层缝合 正确包扎 5 蔺道人 仙授理伤续断秘方 是我国现存最早的一部骨伤科专著 提出了正确复位 夹 板固定 内外用药和功能锻练的治疗大法 6 元 李仲南 永类欽方 首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折 7 元 危亦林 世医得效方 最早施用 悬吊复位法 8 清 吴谦 医宗金鉴 将正骨手法归纳为 摸 接 端 提 推 拿 按 摩八法 第 2 章 损伤的分类与病因病机 损伤 是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉 筋骨 脏腑等组织结构的破坏 及 其带来的局部和全身反应 外伤 皮 肉 筋 骨 脉损伤损伤部位 内伤 气血 脏腑 经络 急性损伤 急骤的暴力所引起的损伤损伤性质 慢性劳损 劳逸适度或体位不正确 导致外力长期累积于人体所致的病证 新伤 是指 2 3 周内的损伤 或发病后立即就诊者损伤时间 旧伤 宿伤 新伤失治 日久不愈 或愈后因某些诱因 隔一段时间又在原受伤部位复发者 闭合性损伤 受钝性暴力损伤而外部无创口者 受损部位 破损情况 开放性损伤 受到锐器 火器或钝性暴力作用 皮肤黏膜破损 深部组织与外界环境沟通者 受伤程度 轻伤 重伤 职业特点 生活性 工业性 农业性 交通性 运动性 理化因素 物理性 化学性 生物性 1 损伤的病因 外力伤害 直接暴力 间接暴力 肌肉过度强烈收缩 持续劳损 外感六 淫 邪毒感染 内因 年龄 体质 解剖结构 先天因素 病理因素 职业工种 七情内 伤 2 损伤病机 明 薛己 正体类要 肢体损于外 则气血伤于内 营卫有所不贯 脏 腑由之不和 久视伤血 久卧伤气 久坐伤肉 久立伤骨 久行伤筋 第三章 诊断 一 损伤的症状体征 2 1 一般症状体征 疼痛 肿胀青紫 功能障碍 2 特殊症状体征 畸形 骨擦音 骨折的主要体征之一 异常活动 关节盂空虚 弹性固 定 二 骨病的症状体征 骨病 骨骼 关节及其周围筋肉的疾病 1 一般症状体征 疼痛 肿胀 功能障碍 2 畸形 肌肉萎缩 筋肉挛缩 肿块 疮口与窦道 3 望诊望局部 畸形 肿胀 瘀斑 创口 肢体功能 4 闻诊 听骨擦音 骨擦音是骨折的主要体征之一 无嵌插的完全性骨折 当摆动或触摸 骨折的肢体时 两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感 称骨擦音 听骨传导音 主要用 于检查某些不易发现的长骨骨折 听入臼声 格得 三 骨与关节检查法 1 肌容量 观察肢体外形有无肌肉萎缩 挛缩 畸形 2 肌张力 在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度 0 级 肌肉无收缩 完全瘫痪 级 肌肉有轻微收缩 但不能够移动关节 接近完全瘫痪 级 肌肉收缩可以带动关节水平方向运动 但不能对抗地心引力 重度瘫痪 级 能抗地心引力移动关节 但不能抵抗阻力 轻度瘫痪 级 能抗地心引力运动肢体 且能抵抗一定强度的阻力 接近正常 级 能抵抗强大的阻力运动肢体 正常 2 临床检查方法 用途 摸压痛 摸畸形 摸肤温 摸异常活动 摸弹性固定 摸肿块 手法 触摸法 挤压法 叩击法 旋转法 屈伸法 摇晃法 3 关节活动范围测量 中立位 0 法 邻肢夹角法 第 4 章 治疗方法 一 药物治疗 1 内治法分期 初期 伤后 1 2 周内 多用 下法 和 消法 治血和理气兼顾 常用攻下逐瘀法 行 气活血法 清热活血法 中期 伤后 3 6 周 多用 和法 和 缓法 和营生新 接骨续筋 常用和营止痛法 接骨续筋法 舒筋活络法 后期 伤后 7 周以上 多用 补法 和 温法 调理脏腑 补益气血 常用补气养血法 补养脾胃法 补益肝肾法 总之 初期以活血化瘀 理气止痛为主 中期以接骨续筋为主 后期以补气益血 强壮筋 骨为主 2 用药用方 上部犀角地黄汤 中部桃仁承气汤 下部抵当汤 头面部用通窍活血 清上瘀血汤 四肢损伤用桃红四物汤 胸胁部损伤可复元活血汤 腹部尊尚用膈下逐瘀汤 腰及小腹用少腹逐瘀汤 大成汤 桃核承气汤 全身多处损伤用 3 血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味 归尾兼生地 槟榔赤芍宜 四味堪为主 加减任选移 乳香并麦药 骨碎以补之 头上加羌活 防风白芷随 胸中加枳壳 枳实又云皮 脘下用桔梗 菖蒲厚朴治 背上 用乌药 灵仙妙可施 两手要续断 五加连桂枝 两胁柴胡进 胆草紫荆医 大茴与故 纸 杜仲入腰肢 小茴与木香 肚痛不须疑 大便如阻隔 大黄枳实推 小便如阻塞 车前木通提 假使实见肿 泽兰效最奇 倘然伤一腿 牛膝木瓜知 全身有丹方 饮酒 贵满卮 苎麻烧存性 桃仁可累累 红花少不得 血竭也难离 2 手法 1 正骨手法 拔伸 欲合先离 离而复合 旋转 屈伸 提按 端挤 摇摆 触碰 分骨 折顶 回旋 蹬顶 杠杆 2 理筋手法的功效 活血散瘀 消肿止痛 舒筋活络 解除痉挛 理顺筋络 通利关节 松解粘连 通利关节 通经活络 祛风散寒 夹板固定 重点 一 夹板固定的作用机制 扎带 夹板 压垫的外部作用力 肌肉收缩的内在动力 二 夹板固定的适应症与禁忌症 1 适应症 四肢闭合性骨折 包括关节内及近关节内经手法整复成功者 股骨干骨折因 肌肉发达收缩力大 须配合持续牵引 四肢开放性骨折 创面小或经处理伤口闭合者 陈旧性四肢骨折运用手法整复者 2 禁忌症 较严重的开放性骨折 难以整复的关节内骨折 难以固定的骨折 如髌 骨 股骨颈 骨盆骨折等 肿胀严重伴有水泡者 伤肢远端脉搏微弱 末梢血循环较 差 或伴有动脉 静脉损伤者 3 夹板材料 可塑性 韧性 弹性 吸附性与通透性 质地宜轻 能被 X 线穿透 4 固定垫 又称压垫 一般安放在夹板与皮肤之间 利用固定垫所产生的压力或杠杆力 作用于骨折部 以维持骨折断端在复位后的良好位置 二垫固定法 用于有侧方移位的骨折 骨折复位后 将两垫分别置于两骨端原有移位的 一侧 以骨折线为界 两垫不能超过骨折端 以防止骨折再发生移位 三垫固定法 用于有成角畸形的骨折 骨折复位后 一垫置于骨折成角突出部位 另两 垫分别置于靠近骨干两端的对侧 三垫形成杠杆力 防止骨折再发生成角移位 三 扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动 1cm 顺序为中间 远端 近端 四 夹板固定后注意事项 可能的简答题 抬高患肢 以利肿胀消退 密切观察伤肢的血运情况 注意询问骨骼突出处有无灼痛感 如患者持续疼痛 则应解除夹板进行检查 防止压迫 性溃疡发生 注意经常调节扎带的松紧度保持 1cm 的正常移动度 定期进行 X 线检查 指导患者进行合理的功能锻练 夹板固定时间的长短 应根据骨折临床愈合的具体情况而定 达到骨折临床愈合标准 即可解除夹板固定 五 骨牵引 骨牵引又称直接牵引 系利用骨圆针或牵引钳穿过骨质 使牵引力直接通过 4 骨骼而抵达损伤部位起到复位 固定与休息的作用 六 练功 1 上肢 上肢练功的主要目的是恢复手的功能 2 下肢 下至练功的主要目的是恢复负重和行走功能 保持各关节的稳定性 3 循序渐进 防止加重损伤和出现偏差的重要措施 练功时动作应逐渐增加 次数由少到 多 动作幅度由小到大 锻炼时间由短到长 第五章 创伤急救 1 现场急救五大技术 保持呼吸道通畅 止血 包扎 固定 搬运 2 急救的原则 先抢后救 先重后轻 先急后缓 先近后远 3 创伤救护的步骤 通气 止血 包扎 固定 搬运 并积极预防和治疗休克等并发症 4 急救基本技术 心肺复苏术 止血方法 指压止血法 加压包扎止血法 止血带止血法 包扎 固定 搬运 各论 第六章 骨折 概论 1 骨折 骨的完整性或连续性遭到破坏者 称为骨折 2 病因病机 1 外在因素 直接暴力 骨折多在在同一平面 间接暴力 一般发生在骨力学结构的薄 弱处 分传达暴力和扭转暴力等 骨折多在不同平面 肌肉牵拉 肌肉急剧的收缩和牵拉 可发生骨折 如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折 疲劳骨折 骨骼长期反复受到 震动或形变 外力的积累可造成骨折 这骨折多无移位 但愈合缓慢 2 内在因素 年龄和健康状况 骨骼的解剖结构特点 骨骼本身的病变 3 骨折移位 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角 以角顶的方向称为向前 向后 向内 或向外成角 侧方移位 两骨折端移向侧方 四肢按骨折远段 脊柱按上段的移位方向称 为向前 向后 向内或向外侧方移位 短缩移位 分离移位 旋转移位 4 骨折的分类 1 根据骨折断端是否与外界相通 闭合骨折 开放骨折 2 根据骨折的损伤程度 单纯骨折 复杂骨折 合并神经 重要血管或脏器损伤 不完 全骨折 完全骨折 3 根据骨折线形态分类 横断骨折 斜行骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 青枝骨折 儿童 仅有部分骨质和骨膜被拉长 皱折和破裂 骨折处有成角 弯曲畸形 与青嫩的树枝被折 时的情况相似 嵌插骨折 常见股骨颈和肱骨外科颈 裂缝骨折 颅骨 肩胛骨 骨骺 分离 压缩骨折 脊柱 跟骨 4 根据骨折整复后的稳定程度分类 稳定骨折 不稳定骨折 稳定骨折 复位后经过适当固定不容易发生再移位者 如裂缝骨折 青枝骨折 嵌插 骨折 横断骨折 压缩骨折等 不稳定骨折 复位后易于发生再移位者 如斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折等 5 根据骨折后就诊时间分类 新鲜骨折 2 3 周内 陈旧性骨折 2 3 周以上 6 根据受伤前骨质是否正常分类 外伤性骨折 病理性骨折 骨折前骨折部位有病变 骨 髓炎 骨结核 骨肿瘤等 8 骨折移位的分类 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位 5 4 骨折的诊断要点 1 病史 有外伤史 2 临床症状 局部可见疼痛 肿胀 活动功能障碍 3 体征 局部压痛 纵轴叩击痛 畸形 骨擦音及异常活动是骨折特有的体征 4 辅助检查 X 线检查 CT MRI 检查 5 骨折的局部情况 1 一般情况 疼痛 肿胀 活动功能障碍 2 骨折特征 畸形 骨擦音 异常活动 只要一种出现 6 骨折的合并伤和并发症 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 肱骨髁上骨折 伤及肱动 静脉 股骨髁上骨折伤及腘动 静脉 胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动 静脉 缺血性肌挛缩 筋膜间隔区综合征 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞 坠积性肺炎 尿路感染及结石 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形 愈合 以致关节面不平整或关节面压力状况改变 可引起关节软骨面损伤 形成创伤性关 节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形 7 骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位 是筋膜间隔区综合征产生的严重 后果 上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折 下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折 8 骨折并发症之周围神经损伤 肱骨髁上骨折可合并桡神经 正中神经损伤 腓骨小头上 端骨折可合并腓总神经损伤 桡神经损伤出现腕下垂 尺神经损伤出现爪形手 正中神经 损伤拇指不能对掌 腓总神经损伤出现足下垂 9 骨折并发症之损伤性骨化的好发部位 关节内或关节附近骨折脱位 10 骨折的愈合过程 瘀去 新生 骨合 三期 血肿机化期 骨折后 3 周内 原始骨 痂形成期 后 4 8 周 和骨痂改造塑形期 8 周以后 11 骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准 1 临床愈合标准 老师没划 但是感觉应该有简答类似 第 2 4 项的测定须慎重 防止发生变形或再骨折 局部无压痛 无纵向叩击痛 局部无异常活动 x 线照片显示骨折线模糊 有连续性骨痂通过骨折线 功能测定 在解除外固定情况下 上肢能平举 1kg 达 1 分钟 下肢能连续徒手步行 3 分钟 并不少于 30 步 连续观察 2 周骨折处不变形 观察的第一天即为临床愈合日期 2 骨折的骨性愈合标准 具备临床愈合标准的条件 x 线显示骨小梁通过骨折线 12 影响骨折愈合的局部因素 骨折断面的接触 断端的血运 损伤的程度 感染的影响 治疗方法的影响 固定和运动 影响骨折愈合的整体因素 年龄 健康情况 13 骨折的治疗原则 动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作 14 复位 是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系 重建骨骼的支架作用 分闭 合复位 手法复位 持续牵引复位 和切开复位 闭合复位分为手法复位和持续牵引 持 续牵引既有复位作用 又有固定作用 6 15 骨折的复位标准 解剖复位 骨折的畸形和移位完全纠正 恢复了骨的正常解剖结构 对位 指两骨折端 的接触面 对线 指两骨折段在纵轴线上的关系 完全良好 功能复位 骨折移位虽未完全纠正 但骨折在此位置愈合后 对肢体功能无明显妨碍者 称为功能复位 功能复位的标准 对线 骨折部的旋转移位必须完全矫正 成角移位成人不宜超过 10 儿童不宜超过 15 对位 长骨干骨折对位至少应达 1 3 以上 干骺端骨折对位至少应达 3 4 左右 长度 儿童下肢骨折缩短不得超过 2cm 成人缩短移位不超过 1cm 畸形愈合 骨折发生重叠 旋转和成角而愈合 16 以子求母 于复位时移动远断端 子骨 去凑合近断端 母骨 为顺 上肢骨折 对上肢功能的要求灵活性高于稳定性 必须重视手部早期练功活动 一 锁骨骨折多发生在中 1 3 处 尤以幼儿多见 骨折后 内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉 向后上方移位 外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位 幼儿锁骨骨折多为 青枝骨折 骨折往往向上成角 以颈腕吊带保护 限制活动 2 3 周 较大儿童或成人需复 位 常用 字绷带固定 4 6 周 固定方法 字绷带固定法和双圈固定法 二 肱骨外科颈骨折 肱骨近端骨折 老年人多见 女性发病率高 多因跌倒时手掌或肘 部先着地 传达暴力所引起 1 解剖 肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处 是松质骨和密质骨交界处 是 解剖上的薄弱处 故易发生骨折 2 临床分型 外展型 内收型和骨折脱位 合并肩关节脱位 3 型 还有裂缝骨折 3 诊断要点 病史 外伤病史 间接暴力多见 临床症状 肩部疼痛 肿胀 活动受限 体征 畸形 局部性压痛 纵轴叩击痛 骨擦音或骨擦感 合并有血管神经损伤者上肢 血运 运动及感觉异常 辅助检查 肩关节正位 穿胸位 X 线检查 4 治疗 无移位骨折 稳定骨折可采用三角巾悬吊患者 3 周后开始活动 有移位进行手法 复位 手法整复 1 对抗牵引 纠正成角畸形 2 按压手法 纠正向前成角 3 推拉手法 纠正侧方移位 三 肱骨干骨折 指肱骨外科颈以下至内外髁上 cm 处之骨折 青壮年多见 临床上分上 1 3 骨折 中 1 3 骨折 下 1 3 骨折 中 下 1 3 交界处骨折易合并桡神经损 伤 1 病因病机 直接暴力 为粉碎或横型 间接暴力 多发生于肱骨干下部 为斜形 或螺旋型骨折 旋转暴力 多发生于肱骨中下 1 3 为螺旋骨折 2 诊断要点 病史 有明显外伤病史 7 临床症状 上臂疼痛 肿胀 活动障碍 辅助检查 X 线检查 3 治疗 首选手法复位 夹板固定 手法整复 纵轴对抗牵引 纠正重叠移位 必须防止骨折断端分离移位 四 桡尺骨骨折 又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折 多发生于青壮年 有时可同时发生 上下关节脱位 1 病因病机 直接暴力 同一平面的横断或粉碎性骨折 间接暴力 低位尺骨骨折 扭 转暴力 高位尺骨骨折和低位桡骨骨折 2 诊断要点 临床症状 前臂疼痛 肿胀 旋转功能障碍 体征 尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛 纵轴叩击痛 重叠 成角 旋转畸形或骨擦 音 合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常 辅助检查 X 线检查 包桡尺骨干全长 3 治疗 外固定 夹板固定 固定时前臂放置在中立位 目的是预防骨间膜挛缩 维持前 臂旋转功能 固定时间 成人 6 8 周 儿童 3 4 周 手法整复 先整复稳定者 五 桡骨远端骨折 通常指桡骨远端关节面以上 2 3cm 处发生的骨折 1 掌倾角 桡骨远端关节面向掌侧倾斜 10 15 称掌倾角 2 尺倾角 桡骨远端关节面向尺侧倾斜 20 25 称尺倾角 3 病因病机 间接暴力是主要因素 腕部直接受到暴力 也可导致骨折 4 分类 按照受伤时手腕的位置 分伸直型和屈曲型两种 5 餐叉样畸形 伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位 桡骨远端向背侧移位或向掌 侧成角时 可见此畸形 6 枪上刺刀状畸形 骨折远端向桡侧移位 7 诊断要点 病史 手部着地外伤史 临床症状 腕部疼痛 肿胀 腕及前臂活动障碍 体征 腕部环形压痛 畸形 纵轴叩击痛和骨擦音 伸直型骨折呈 餐叉样 或 枪刺状 畸形 屈曲型骨折呈 锅铲 畸形 辅助检查 X 线检查 8 手法整复 两拇指并列置于远端背侧 其他四指置于腕部 扣紧大小预计 先顺势拔伸 2 3 分钟 待重叠位移纠正后 将远端旋前 并利用牵引力 骤然猛抖 同时迅速尺偏 9 固定 四夹板固定 其中桡 背侧板要超腕关节 限制腕部背伸及桡偏动作 用三角 巾悬吊于胸前 保持 4 5 周 10 练功 检查血运 指活动 包扎紧度 嘱患者可作指间关节活动 掌指关节活动 六 肱骨髁上骨折 1 前倾角 肱骨两髁稍前屈 与肱骨纵轴形成 30 50 的前倾角 2 携带角 前臂完全旋后 肘关节伸直时 上臂与前臂纵轴呈 10 15 的携带角 8 3 分为伸直型 屈曲型 粉碎型 4 肘后三角 鹰嘴突 肱骨内上髁和外上髁 在伸肘时三点成一水平线 屈肘时三点成一 等边三角形 称肘后三角 5 伸直型肱骨髁上骨折和肘关节脱位的鉴别 伸直型肱骨髁上骨折 肘关节脱位 肘关节活动情况 肘关节可部分活动 肘关节不能活动 肘后三角情况 肘后三角无变化 肘后三角骨性标志有变化 上臂及前臂情况 上臂短缩 前臂正常 上臂正常 前臂短缩 局部情况 肘部疼痛 肿胀 甚至出现 张力性水泡 骨擦音或骨擦 感 弹性固定在 45 左右半屈曲位 尺骨 鹰嘴后突 肘后空虚 可触及突出的骨 端 下肢骨折 一 股骨颈骨折 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折 多见 60 岁以上老 人 尤以老年女性 1 颈干角 内倾角 股骨颈与股骨干之间构成的内倾角 叫颈干角 正常值在 110 140 之间 颈干角大于正常值为髋外翻 小于正常值为髋内翻 2 前倾角 股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角 正常在 12 15 之 间 3 股骨头血供的三个途径 圆韧带动脉 营养头下小部分 关节囊小动脉 营养颈 大部分头 股骨干滋养动脉 从基底部 老师没划 感觉会考 在临床上治疗中存在骨 折不愈合和股骨头缺血两个主要问题 4 病因病机 多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折 5 骨折分型 按骨折部分 头下型 较少见 颈中型 最多见 基底型 甚为少见 基底型 前两种均属囊内骨折 血供破坏大 骨折难愈合 预后差 基底型属囊外骨折 其血运好 愈合佳 股骨颈的骨折线越高 越易破坏颈部的血液供应 因而骨折不愈合 股骨头缺血性坏死的 发生率就越高 6 诊断要点 临床症状 髋部疼痛 肿胀 功能障碍 不能站立行走 体征 腹股沟中点有明显压痛 患肢有纵轴叩击痛 伤肢出现外旋 短缩 髋 膝轻度屈曲畸形 辅助检查 髋关节正侧位 X 线检查 7 治疗方法 传统疗法 手法整复 手牵足蹬法 屈髋屈膝法 穿丁字鞋 外固定 皮 肤牵引 骨牵引 配合中药 手术疗法 三翼钉 加压螺丝钉 多跟克氏钉 带血管植骨 人工髋关节 二 股骨干骨折 指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折 多发于青壮年和儿童 男性 多于女性 1 病因病机 多由高处坠落 车祸或受重物打击 挤压等强大暴力引起 直接暴力 横断或粉碎骨折 间接暴力 斜行或螺旋骨折 儿童 青枝骨折 成人 即使是闭合性损伤 内出血亦多达 500 1500ml 早期可能出现休克 大腿挤压伤又 9 可引起挤压综合征 2 分类 临床上分上 1 3 骨折 中 1 3 骨折 下 1 3 骨折 以中下 1 3 交界处最多 上 1 3 或下 1 3 次之 3 诊断要点 病史 患者有较严重的外伤史 临床症状 伤后局部肿胀 疼痛 功能丧失 早期可合并创伤性休克 脂肪栓塞 血管 神经受压损伤 体征 患肢出现缩短 成角和旋转畸形 局部压痛 可扪及骨擦音 异常活动 辅助检查 股骨干正侧位 X 线检查 5 处理 股骨干骨折的急救处理很重要 骨折后大量失血导致失血性休克 因此应把抢救 重点放在控制止血 纠正休克 恢复血液动力学稳定上 迅速控制出血 快速补充血容量 临时固定 6 治疗 手法整复 固定骨盆 双手握小腿 屈髋 90 屈膝 90 沿纵轴用力 纠正重叠 移位 夹板外固定 行胫骨结节牵引术和手术 陈旧性骨折 畸形愈合 疗法 外支架 髓内针 钢板螺丝钉 3 踝部骨折的固定方法 三夹板固定法 使内翻骨折固定在外翻位 外翻骨折固定在内翻 位 夹板必须塑形 不宜作旋转活动 将踝关节固定于 90 位置 4 6 周 分度 一度 单踝骨折 二度 双踝骨折 距骨轻度脱位 三度 三踝骨折 距骨脱位 4 髌骨骨折 1 病因病机 直接暴力 粉碎性骨折 间接暴力 骨折线呈横行 2 诊断要点 外伤史 局部肿胀 疼痛 膝关节不能自主伸直 皮下瘀斑 分离移位时 可以摸到凹下呈沟状的骨折断端 骨擦音或异常活动 3 整复方法 患者平卧 先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿后 注入 1 普鲁 卡因溶液 10 20ml 作局部麻醉 术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推 并固定之 另 一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角 向下推挤 使骨折近端向远端对位 4 固定方法 抱膝圈固定法 抓髌器固定法 5 药物治疗 6 练功活动 五 胫腓骨干骨折 多发生于中下 1 3 交界处 而胫骨下 1 3 又缺乏肌肉附着 故胫骨干中 下段发生骨折后 往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合 1 病因病机 直接暴力 骨折线位于同一水平 软组织损伤较严重 间接暴力 由高处坠 下时的传达暴力或扭伤时的扭转暴力所致 多为斜型或螺旋形骨折 双骨折时 腓骨的骨 折线较胫骨高 2 诊断要点 外伤史 患肢肿胀 疼痛和功能丧失 胫骨上 1 3 处骨折时注意腘动脉损伤 躯干骨骨折 肋骨骨折好发部位 第 4 9 肋 胸廓挤压征阳性 两手分别置于胸骨和胸椎 前后挤压胸部 可引起骨折处剧烈疼痛 10 治疗重点在于止痛和防止肺部感染 脊柱骨折急救处理要明确两点 脊柱损伤的位置 观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫 脊柱骨折的固定方法 腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕 使腰部过伸结合过伸位夹板支具等 能发挥复位和固定的双重作用 脊柱骨折屈曲型损伤 活动范围较大的下颈椎和胸腰椎结合部 T11 L2 最为多见 脱位 概论 1 脱位 凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置 发生关节功能障碍者称为脱位 以肩关 节多见 2 病因病机 外因 直接暴力 间接暴力 传达 杠杆 扭转多见 内因 年龄 局 部解剖特点 不同类型关节的稳定程度 因其关节臼窝深浅及关节周围韧带的强弱而有所 不同 髋关节的臼窝较深 可容纳股骨头的大部分 接触面积大 而且周围又有强韧的韧 带 故甚为稳定 不易脱位 肩关节相反 病理因素 性别 职业 体质等 3 分类 脱位病因 外伤性 病理性 先天性 习惯性 常见肩关节 脱位的方向 前脱位 后脱位 上脱位 下脱位及中心性脱位 如肩关节 前 后脱位 髋关节 前 后 中心脱位 脱位的时间 新鲜脱位 2 3 周内 陈旧性脱位 超过 3 周 脱位程度 完全脱位 组成关节的各骨关节面完全脱出 互不接触 不完全脱位 又叫半脱位 组成关节的各骨关节面部分脱出 部分仍互相接 触 单纯性和复杂性 脱位是否有创口与外界相通 开放性脱位 闭合性脱位 4 临床表现 一 一般症状和体征 疼痛和压痛 肿胀 功能障碍 疼痛和压痛 关节局部出现不同程度的疼痛 活动时疼痛加剧 关节脱位的压痛一般较 广泛 肿胀 多不严重 且较局限 合并骨折时 肿胀明显 功能障碍 关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失 包括主动运动和被动运动 二 特殊体征 关节畸形 关节盂空虚 弹性固定 脱出骨端 关节畸形 关节脱位后 骨关节面脱离正常位置出现 如方肩畸形 靴样畸形 关节盂空虚 脱位的骨端 完全脱离了关节盂 造成关节盂空虚 表浅关节比较容易触 摸辨别 如肩关节脱位 弹性固定 由于关节周围肌肉痉挛 收缩 可是脱位后的关节保持在特殊的位置上 被 动活动脱位关节时 存在弹性阻力 去除外力后 脱位的关节又回复到原来的特殊位置 称弹性固定 5 辅助检查 X 线检查 6 合并伤 骨折 神经损伤 血管损伤 血管挫伤 血管撕裂 7 并发症 早期 骨折 神经损伤 血管损伤 感染 晚期 关节僵硬 骨化性肌炎 11 骨的缺血性坏死 创伤性关节炎 脱位各论 1 颞颌关节脱位 1 病因病机 张口过度 外力打击 杠杆作用 肝肾亏虚 2 诊断要点 双侧前脱位 局部酸痛 下颌骨下垂 向前突出 口不能张合 语言不清 口流涎唾 单侧前脱位 口角歪斜 颊部也向前突出 并向健侧倾斜 在患侧颧弓下可触 及下颌骨髁状突 在患侧耳屏前方可触及一凹陷 3 整复手法 两拇指将臼齿向下按压 俟下颌骨移动时再向后推 余指协调地将下颌骨向 上断送 听到滑入的声音 二 肩关节脱位 又称盂肱关节脱位 是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位 好发于 20 50 岁男性 肩骨脱臼 1 病因病机 直接暴力 肩部着地或背后方受打击 间接暴力 传达暴力 杠杆作用力 2 主要病理变化 关节囊撕裂及肱骨头移位 肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤 同时合并肩胛盂边缘骨折 肱骨头骨折或肱骨大结节骨折 偶见腋神经损伤 3 分类 新鲜脱位 陈旧性脱位和习惯性脱位 肱骨头的位置 前脱位和后脱位 少见 前脱位还分为喙突下 盂下和锁骨下脱位 4 诊断要点 病史 多有摔伤 肩关节撞击伤病史 临床症状 肩关节肿胀 疼痛 功能障碍 体征 患者呈现 方肩 畸形 局部肿胀 压痛 肩峰突出 肩峰下空虚 肱骨头移位 弹性固定于 20 30 度外展位 撘肩试验阳性 直尺试验阳性 辅助检查 肩部正位和穿胸侧位 X 线摄片 5 治疗 手法复位 手拉足蹬法和牵引回旋法 固定方法 胸壁绷带固定法 手法内容 以右肩关节为例 术者右手把住患肢肘部 左手我玩 右手徐徐向下牵引 同时外展外旋上臂 以松开胸大肌的紧张 是肱骨头回到关节与的前上缘 内收 使之与 前下胸壁详解 此时肱骨头已有关节盂的前上缘向外移动 关节囊的破口逐渐张开 在盖 度内收下迅速内旋上臂 此时肱骨头可通过扩大的关节破口滑入关节盂内 可闻及入臼声 三 肘关节脱位 指肱骨与桡尺骨近端发生的分离移位 多发生于青壮年 儿童与老年人 少见 1 病因病机 多因传达暴力和杠杆作用 肘关节伸直 前臂旋后 手掌触地所致 导致肱 前肌腱剥离 骨膜 韧带 关节囊撕裂在肘窝形成血肿 该血肿容易机化 临床上前脱 位少见 后脱位多见 2 诊断要点 病史 明显的外伤病史 临床症状 肘部肿胀 疼痛 功能障碍 体征 靴状畸形 弹性固定于 45 左右的半屈曲位 肘后三角关系发生改变 前臂长度 改变 在肘部可触及突出的骨端 肘关节后脱位 鹰嘴明显后突 肘后空虚呈靴形肘 肘关节弹性固定在 45 度左右半屈 位 肘三角关系改变 肘关节前脱位 肘关节过伸 屈曲受限 呈弹性固定 肘前隆起 可触及尺挠骨上端 肘 12 后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片 前臂前面较健侧长 辅助检查 肘关节正位和侧位 X 线摄片 4 治疗 手法整复 新鲜肘关节后脱位 拔伸屈肘法和膝顶拔伸法 陈旧性肘关节脱位 2 3 周者可试行复位 中药薰洗 鹰嘴牵引 按摩推拿 麻醉下复位 或手术复位 复位的检查 X 光照片检查 肘三角 关系是否正常 屈伸功能是否恢复 固定方法 绷带或直角板固定 后脱位固定于屈肘 90 度 前脱位固定于 45 度 四 髋关节脱位 髀枢 髋关节 指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤 常为强大暴力造成 故患者多 为青壮年男性 1 根据股骨头脱位后的位置分 前脱位 后脱位 最多见 中心性脱位 2 病因病机 多因间接暴力引起 3 诊断要点 粘膝征是鉴别诊断髋关节前 后脱位的检查方法 病史 有明显的外伤病史 临床症状 髋部肿胀 疼痛 活动障碍 不能站立行走 体征 髋部疼痛 肿胀 活动功能障碍 弹性固定 支持体重功能丧失 皮下瘀斑 后脱位 髋痛 患肢呈屈曲 内收 内旋 短缩畸形 粘膝征阳性 前脱位 髋关节呈轻度屈曲 外展 外旋畸形 患肢外形较健侧增长 粘膝征阴性 中心性脱位 疼痛显著 患肢短缩 大转子内移 肿胀 畸形不明显 骨盆分离及挤压试 验阳性 有轴向叩击痛 4 陈旧性脱位 脱位超过 3 周 长时间肢体活动受限 辅助检查 髋关节 X 线摄片 后脱位 股骨头向髋臼后方脱出 前脱位 股骨头向髋臼前方脱出 中心性脱位 股骨头 向髋臼中心嵌入并髋臼骨折 5 治疗 手法复位 髋关节后脱位 屈髋拔伸法 回旋法 呈 形 钱秀昌 伤科补要 拔伸 足蹬法 俯卧下垂法 髋关节前脱位 屈髋拔伸法 反回旋法 拔伸足蹬法 中心性脱位 陈旧性脱位 三周以上复位难 软组织在损伤下愈合 髋臼以填塞纤维组织 股骨头被 疤痕粘连 周围肌肉挛缩 固定 皮肤牵引或沙袋制动 中心性脱位复位后应行外展中立位骨牵引 6 8 周 防止股骨 头坏死 后脱位应维持在轻度外展中立位 3 4 周 合并骨折 延长到 6 周 前脱位必须维 持在内收 内旋 伸直位 避免外展 五 小儿桡骨头半脱位又称 牵拉肘 俗称 肘错环 肘脱环 多发生于 5 岁以下幼 儿 1 3 岁发病率最高 病因病机 多因患儿肘关节在伸直位 腕部受到纵向牵拉所致 当穿衣或行走时跌倒 幼儿的前臂在旋前位被成人用力向上提拉 即可造成桡骨头半脱位 发病机制有以下几种 5 岁以下的儿童桡骨头和其颈部的直径几乎相等 环状韧带松弛 在肘部被牵拉时 有部 分环状韧带被夹在肱桡关节的间隙中所致 小儿肘关节囊前部及环状韧带松弛 突然牵 拉前臂时 肱桡关节间隙加大 关节内负压骤增 肘前关节囊及环状韧带被吸入关节内而 13 发生嵌顿所致 当肘关节于伸直位受牵拉时 桡骨头从围绕其周围的环状韧带中向下滑 脱 由于肱二头肌的收缩 将桡骨头拉向前方 诊查要点 幼儿的患肢有纵向被牵拉损伤史 患者因疼痛而啼哭 并拒绝使用患肢 亦 怕别人触动 肘关节呈半屈曲位 不肯屈肘 举臂 前臂旋前 不敢旋后 触及伤肢肘部 和前臂时 患儿哭叫疼痛 桡骨头处有压痛 局部无明显肿胀 X 线检查不能发现异常改变 临床检查时 应注意与肱骨髁上无移位骨折鉴别 后者多有跌仆外伤史 局部有不同程度 的肿胀 治疗 一般手法复位均能成功 嘱家长抱患儿坐位 术者面对患儿而坐 一手握伤肘 以拇指于肘中部向外 向后捏压脱出之桡骨头 同时用另一手握持伤肢腕部 并向下适当 用力牵拉 使前臂旋后 然后屈肘 常可听到轻微的入臼声 使其手触及伤侧肩部 复位 即告成功 疼痛立即消失 患儿即能屈伸伤肢 若复位未成 可使患儿前臂旋前 然后屈 肘整复 复位后 一般不需要制动 可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂 2 3 天 预防和调护 嘱其家长避免用力牵拉伤臂 为小儿穿脱衣服时多加注意 以防反复发生 而形成习惯性脱位 筋伤 筋伤 各种暴力或慢性劳损等造成筋的损伤 统称为伤筋 1 筋主要是是指皮肤以下骨膜以外的运动系统组织 如皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 腱 膜 任带 滑囊 关节囊 关节软骨 椎间盘 腱鞘 神经和血管等组织 狭义是指关节 附近的软组织 2 病因病机 外力 直接暴力 间接暴力和慢性劳损 筋伤的主要致病因素 内因 解剖结构 解剖结构正常 不易造成筋伤 解剖结构异常 容易造成筋伤 解剖结构较强 不易造成筋伤 解剖结构胶弱 容易损伤 年龄 性别 生物力学特 征等 如 3 10 岁易发生髋关节一过性滑膜炎等 特点 好发于多动关节 负重部位 肩 肘 手 膝 颈 腰 长期单调 反复动作的职业 司机 电脑员 运动员 3 分类 根据暴力的形氏分类 扭伤 间接暴力 挫伤 钝性直接暴力 碾压伤 根据伤筋的病理变化分类 瘀血凝滞 筋位异常 筋断裂 根据伤筋的病程分 急性伤筋 新伤 不超过 3 周 和慢性伤筋 旧伤或陈伤 超过 3 周 4 临床表现 主要是疼痛 肿胀和功能障碍 急性伤筋 伤后局部疼痛 肿胀 血肿或瘀斑 功能障碍等较为明显 慢性伤筋 急性伤筋失治误治 迁延而来 主要为持续性或反复发作的酸痛或隐痛 或 酸胀不适 或功能障碍 慢性筋伤还应与骨痨 骨肿瘤等骨关节疾病相鉴别 伤筋压痛点明确的部位往往就是病灶 如腱鞘炎 桡骨茎突 网球肘 肱骨外上髁 第 3 腰椎横突综合症等 5 并发症 小骨片撕脱 神经损伤 损伤性骨化 关节内游离体 骨性关节炎 6 诊断要点 病史 急性伤筋多有明确的外伤史 慢性伤筋也有致伤因素 如生活劳损等 临床症状 疼痛 功能障碍 动力作用消失 急性损伤为剧痛 有明显的肿胀瘀斑 慢 性筋伤为隐痛 肿胀 酸楚 劳累加重 开放性损伤合并皮肤损坏 14 体征 髋部疼痛 肿胀 活动功能障碍 弹性固定 支持体重功能丧失 皮下瘀斑 辅助检查 X 线摄片 排除骨折 脱位等 MRI 检查韧带等 与骨折和脱位鉴别 骨折 异常活动 畸形 骨擦音 脱位 弹性固定 关节盂空 虚 关节畸形 各论 1 腰椎间盘突出症 指腰椎间盘退变后 在外力作用下 纤维环破裂 髓核突 刺激或压 迫神经根 而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患 多见 30 50 岁青壮年 男多女 劳力劳动者多 好发于腰 4 5 与腰 5 骶 1 节段 多表现为 坐骨神经痛 1 病因病机 内因 椎间盘退行性改变 外因 外伤 劳损 受寒 2 分型 单侧突型 出现同侧下肢症状 两侧突出 交替痛 3 诊断要点 主要症状 腰痛伴下肢放射痛 放射痛部位感觉麻木 无力 主要体征 腰部畸形 腰部压痛和叩痛 腰部活动受限 皮肤感觉障碍 肌力减弱或肌萎 缩 腱反射减弱或消失 各皮肤感觉异常对应 小腿内侧 腰 3 4 突出 压迫腰 4 神经根 引起踝背伸 胫前肌 萎缩 膝反射减 弱 小腿前外侧 足背前内侧 腰 4 5 突出 压迫腰 5 神经根 引起拇背伸肌减退 小腿后外侧 足背外侧缘及足底 腰 5 骶 1 突出 压迫骶 1 神经根 引起拇跖屈力减 弱 跟腱反射减弱 膀胱 肛门括约肌功能障碍 马鞍区受压麻木 腰 4 5 与腰 5 骶 1 节段突出者 直腿抬高试验阳性 加强试验阳性 腰 3 4 突出者 股神经牵拉试验阳性 屈颈试验阳性 腰椎 X 线可显示腰椎侧弯 病变间隙狭窄 CT MRI 和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜 囊 4 治疗 手法 对抗拔伸 直腿抬高 斜搬伸腿 侧位搬腿 俯卧运腰 俯卧理筋 二 腰部扭挫伤 直腿抬高试验阳性 加强试验阴性 三 肱骨外上髁炎 又称网球肘 是以肱骨外上髁部局限性疼痛 并影响伸腕和前臂旋转 功能为特征的慢性劳损疾病 肱骨外上髁以及肱桡关节间隙处有明显的压痛点 腕伸肌紧 张实验 Mill 征 阳性 将患侧肘伸直 腕部屈曲 作前臂旋前时 外上髁处出现疼痛 四 肩周炎 即肩关节周围炎 是以肩部疼痛和肩关节活动障碍为主要特征的一种疾患 多见于 50 岁以上人群 别名 五十肩 漏肩风 露肩风 肩凝症 风 慢性发病 肩外展试验阳性 即肩 外展功能受限 继续被动外展时 肩部随之高耸 重者外展 外旋 后伸等各个方向功能 活动均受到严重限制 1 病因病机 气血虚亏 肝肾亏虚 肩部陈伤 外邪入侵 2 临床表现 肩周炎起病急骤 疼痛剧烈 夜间加重 肩部肌肉痉挛 肩关节活动受限 中后期疼痛减轻 压痛范围较广 肩关节僵硬 活动困难 关节周围肌肉萎缩痉挛 3 诊断要点 临床症状 肩痛和肩关节活动受限或僵硬 15 体征 肩部可有多个压痛点 肩关节各方向活动受限 甚至肩关节呈僵硬状 肩部肌肉 萎缩 辅助检查 X 线偶见骨质疏松 4 练功活动 练功疗法是治疗过程中不可缺少的重要步骤 早期患者肩关节的活动减少 主要是由于疼痛和肌肉痉挛所引起 此时可加强患肢的外展 上举 内旋 外旋等功能活 动 粘连僵硬期 患者可在早晚反复作外展 上举 内旋 外旋 前屈 后伸 环转等功 能活动 5 预防与调护 中老年人平时肩部要注意保暖 勿受风寒湿邪侵袭 并经常进行肩关节的 自我锻炼活动 急性期以疼痛为主 肩关节被动活动尚有较大范围 应减轻持重 减少肩 关节活动 慢性期关节已粘连 关节被动活动功能严重障碍 肩部肌肉萎缩 要加强功能 锻炼 5 落枕 多因睡姿不良 睡起后颈部疼痛 活动受限 似身虽起而颈尚留落于枕 1 病因病机 枕头过高 过低或过硬 颈背部遭受风寒侵袭 六 膝关节侧副韧带损伤 多为运动性损伤 青壮年多见 内侧副韧带多见 膝关节腔为人体最大的滑膜腔 膝为筋之府 膝关节处于半屈曲位 易受损伤 侧方挤压试验阳性 7 膝关节创伤性滑膜炎 膝关节损伤后引起的滑膜无菌性炎症反应 临床上分急性创伤性 和慢性劳损性炎症两种 8 膝关节半月板损伤 交锁征 回旋挤压试验阳性 挤压研磨试验阳性 9 颈椎病 是指颈椎骨质增生 颈项韧带钙化 颈椎间盘萎缩退化等改变 刺激或压迫颈部神经 脊 髓 血管而产生的一系列症状和体征的综合征 1 病因病机 神经根型颈椎病 痹痛型颈椎病 因颈部韧带肥厚钙化 颈椎间盘退化 骨质增生 脊髓型颈椎病 瘫痪型颈椎病 椎管狭窄 椎间盘突出 骨赘 后纵韧带钙化及黄韧带肥 厚 椎动脉型颈椎病 眩晕型颈椎病 颈椎退变 椎节不稳 交感神经型颈椎病 五官型颈椎病 2 诊查要点 神经根型颈椎病 颈部活动受限 5 6 椎间病变刺激颈 6 神经根 导致患侧拇指 食指感觉 减退 6 7 椎间病变刺激颈 7 神经根 导致患侧食指 中指感觉减退 脊髓型颈椎病 颈部活动受限不明显 四肢瘫痪 CT 颈椎间盘变性 颈椎增生 椎动脉型颈椎病 头痛 眩晕 猝倒 头项旋转时加重 交感神经型颈椎病 头痛 偏头痛 耳鸣 听力减退或消失 十 腕管综合症 腕管系指腕掌侧的掌横韧带与腕骨所构成的骨 韧带隧道 腕管中有正中神经 拇长屈肌腱 和 4 个手指的指深屈肌腱 指浅屈肌腱 正中神经居于浅层 处于肌腱与腕横韧带之间 14 图 8 9 腕管综合征是由于正中神经在腕管中受压 而引起的以手指麻痛乏力为主的症 候群