护理质量管理体系).doc

临床科室护理工作质量考核评分标准（总分1000分）项目标准要求分值检查方法扣分细则服务质量100分一、科室护理人员均应用本院规范语言。50检查4名护士在工作过程中与病人/病人家属交谈情况。1名护士不应用规范语言扣5分；2名护士不应用规范语言扣20分；3名以上护士不应用规范语言不得分二、 护理服务对象满意度90%以上。50现场发给一级护理的患者/患者家属护理工作满意度调查问卷10份。不达到90%每下降1个百分点扣1分病区管理质量120分一、 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室、开水房、污物间）物品放置有序，标识清楚，清洁、整齐、美观。10现场检查一项不符合要求扣2分二、各病房清洁整齐：8:30-21:30陪人椅均折叠整齐放置；床头、床尾、窗台、输液架无堆放/挂物品。10抽查3个病房情况一项不符合要求扣1分三、病人呼叫系统功能完好，患者知晓使用方法。10现场检查病人呼叫系统使用情况；抽查3位病人/病人家属的使用情况呼叫系统损坏不及时请求维修扣2分；患者/家属未知晓使用方法扣1分/人次四、车床、轮椅定点放置，清洁整齐；用后治疗车、治疗盘清洁无杂物；走廊无堆放杂物。10现场检查一项不符合要求扣1分五、护理人员做到不制造噪音影响病人休息环境：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。10现场检查3位护士工作情况护理人员不符合要求扣1分/人六、一览表及床头卡等级护理标记与医嘱相符。10检查受检科室5位病人床头标识、一览表情况一处不相符扣1分七、急救物品处于应急状态，定位放置，取用方便，每天检查并记录（护士长每周检查一次），帐物相符，100%完好。60现场检查急救物品情况；一件急救物品未处应急状态或不完好各扣5分取用不方便扣3分帐物不相符扣2分漏检查记录一次扣3分项目标准要求分值检查方法扣分细则床边护理工作质量400分一、患者生活护理（含晨、晚间护理）质量。1、床单平紧舒适，床上用品无污渍。120检查3位危重病人或术后病人床单、床上用品情况病人床单位不平紧或有污迹各扣2分/人次2、危重病人及生活不能自理患者的皮肤、头发、手足、指甲清洁（神志不清及小儿指甲不能过长，男患者胡子短），并做到将开水、热水、饮食、药物、便器等送到床边（5送），对不能自行服药的病人（昏迷、婴幼儿）做到送药到口，各种物品用后及时清理。检查3位危重病人或术后病人情况病人的的皮肤、头发、手足、指甲不清洁各扣2分/人次；未做到5送一次扣1分/人次；用后物品不及时清理一次扣2分3、危重病人及生活不能自理患者、血液病患者、化疗患者及颌面手术后患者口腔清洁无异味。检查3位相应患者情况病人口腔有异味一处扣2分4、做好饮食护理，对糖尿病、肾功能不全、高血压等病人的饮食指导到位，昏迷病人防止饮食时意外的发生。现场询问3位相应病人；统计本季本科发生昏迷病人饮食意外不良事件的例数病人对饮食不了解扣3分/人次科室发生昏迷病人饮食意外一宗扣5分5、大小便失禁者或腹泻患儿使用肛周润滑剂，防止皮肤破损，并有高年资护士对大小便失禁者进行排便功能训练；治疗三度压疮由高年资护士或伤口护士评估患者的伤口情况并制定相应护理措施。现场检查相应病人相应患者未使用肛周润滑剂扣3分/人次；相应患者出现皮肤破损扣5分/人次；无高年资护士对大小便失禁者进行排便功能训练扣2分；非高年资护士或伤口护士对三度压疮患者的伤口情况进行评估及制订相应护理措施扣2分二、标本留取准确、送检及时20检查3位病人标本留取情况病人的标本超过三天未留取送检一次扣1分（客观因素除外）三、健康知识宣教落实到位，病人对自身疾病、用药情况、注意事项、饮食、卧位、活动、休息、特殊检查、治疗等基本了解。20现场检查3位思维清晰患者对相关知识了解情况病人对相关知识一项不了解扣2分项目标准要求分值检查方法扣分细则床边护理工作质量400分四、病人安全工作质量1、病人或病人家属对住院须知基本了解，并明白不遵守其中要求的危害性。150现场检查3位思维清晰的病人或病人家属对住院须知的了解情况病人或病人家属对住院须知中主要内容不熟悉扣3分/人次2、护士熟练掌握各项急救程序、急救技术操作规程及各种急救物品、仪器的使用，能准确及时完成病人的抢救工作，抢救时做到“三清”，即听清、问清、看清。现场抽查1位护士对护士未能掌握急救物品或仪器的使用扣5分；对急救程序不熟悉扣3分1件常用急救物品或仪器的使用情况及对急救程序的熟悉度（抽考一项常见急救程序）3、按级别护理要求定时巡视病人，认真执行床边交班，发现病情变化及时报告医生，处理及时、记录准确。现场检查护士床边工作情况及护理记录一处不符合要求扣3分4、护送危重病人检查安全护理措施到位（各种引流管安全放置、防跌倒措施到位、输液安全工作到位等）。现场检查护士护送危重病人检查情况安全措施不落实一项扣3分5、病区安全措施落实到位，高危病人有相应保护措施，病人无发生跌倒、自杀、走失、烫伤、坠床等意外。现场检查3位护士床边工作情况；统计本季病人走失、自杀、烫伤、坠床的例数高危病人无防护措施扣5分/人次；发生病人自杀、走失、烫伤、坠床1例各扣10分6、各种治疗及护理准确、及时，安全：床边双人查对制度落实到位，用药准确安全；输液滴速与病情需要或医嘱要求相符；输血执行床边双人唱对；抽配血做到一人一准备一抽血；化疗、血管活性药物及特殊药物的使用按药物使用指引进行使用。现场检查3位护士床边工作情况；检查3位病人输液情况；统计本季发生用药错误不良事件的例数床边双人查对制度落实不到位一次扣5分；病人输液滴速与病情或医嘱不相符扣3分/人次；发生用药错误不良事件1例扣5分7、按要求落实临床实验室危急值报告制度。现场询问3位护士对危急值的掌握情况护士不掌握本科常见病危急值扣1分/人次8、过敏史、过敏试验阳性患者床边、病历夹有相应标记，标记醒目，达到警醒作用。现场检查过相应患者标记情况无标记一处扣10分9、管道护理质量各种管道标识清楚，护理正确，清洁无折叠，固定安全可靠，定时更换。检查3位留置管道的病人管道护理情况各种管道无标识或不清楚扣2分/人次；管道折叠扣2分/人次；固定不稳固扣2分/人次；不定时更换扣3分/人次10、病人体位舒适，与病情相符，护士掌握压疮风险评估的方法，无发生非不可避免压疮。现场检查3位一级护理以上的患者病人体位与病情不相符扣3分/人次，发生非不可避免压疮1例扣10011、特殊病人（手术病人、昏迷病人、新生儿等）有腕带标识，字迹清楚易辨。现场检查3位相应病人无腕带标识扣5分字迹不清楚扣3分项目标准要求分值检查方法扣分细则床边护理工作质量400分12、护士熟练掌握各项应急程序，对各种突发事件（失火、停电等）应对自如。现场抽查一名护士应急程序的熟悉情况（抽查其中的一项）不熟悉扣3分13、助理护士按工作职责完成各项工作，无单独完成侵入性操作等职责外工作的现象。现场检查1位助理护士工作情况违反相关规定一次扣3分五、护士职业防护工作质量1、护理人员接触污染物戴手套，接触特殊病例（非典、H1N1病人等）按要求做好个人防护。30现场检查3位护士工作情况接触污染物不戴手套一次扣3分；接触特殊病例未按要求做好个人防护一次扣10分；2、护理人员无套注射器针帽、分离用后输液管针头等高危动作。进行套注射器针帽、分离用后输液管针头等高危动作扣一次扣5分七、其它床边护理工作质量1、及时接待新入院病人，减轻患者焦虑情绪。60现场检查护士接待新入院病人情况或询问3位原有住院病人入院接待情况新入院病人接待不及时扣3分/人次2、责任护士掌握所管患者基本情况：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜在危险及预防措施现场提问责任护士对所管3位一级护理病人基本情况的知晓度一项不掌握扣3分3、床边工作责任制落实到位，护士主要在所分管病人的区域内活动，做到经常巡视病人，及时发现病人的需要并处理，确保所分管病人的各项治疗及护理工作准确、及时、到位，减少病人呼叫才到床边及杜绝病人呼叫迟迟不到床边的现象。现场检查病人呼叫护士大于3分钟未到到病人床边扣3分/人次4、护士上班不干私活，不打私人电话聊天，无扎堆聊天现象，现场检查护士工作情况上班干私活扣3分/人次；打私人电话聊天一次扣3分；扎堆聊天一人一次扣2分。20分教学质量一、带教老师做到放手不放眼，无不良事件发生。10现场检查带教情况；统计护生发生不良事件的例数护生进行各种护理工作（铺备用床例外）时带教老师不在场一次扣5分护生本季度发生不良事件一宗扣3分二、带教老师对待护生态度和蔼，认真做好各项带教工作10现场询问护生1-2人护生反应带教老师态度恶劣或带教不负责任扣3分项目标准要求分值检查方法扣分细则护理文书质量150分一、日常工作管理记录文书1、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，每班清点签全名，帐物相符。30检查相关记录，检查5张医嘱或护嘱执行单漏签名一次扣2分不签全名一处扣1分帐物不相符扣5分2、医嘱、护嘱执行单按要求签名齐全。医嘱、护嘱执行单漏写皮试结果一次扣5分，皮试结果无签名一次扣2分，医嘱、护嘱执行单漏签名一次扣2分不签全名一处扣2分3、医嘱查对登记本签名齐全漏签名一次扣3分不签全名一处扣2分4、抢救物品登记本签名齐全漏签名一次扣3分不签全名一处扣2分5、护理交班志项目填写准确齐全，体现病区动态和重点患者交班的内容。项目漏一项扣1分未体现病区动态和重点患者交班的内容扣5分二、护理病历文书（一）书写总要求1、字迹清楚可辨、表述正确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，画双线在错字上，必要时签名，严禁刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。30检查住院5天以上、一级护理以上的现行病历3份刮、粘、涂一处各扣5分标点错误一处扣2分语句不通顺一处扣2分2、使用蓝墨水或碳素墨书写。使用非蓝墨水或碳墨水书写扣5分3、实施特殊护理技术操作前签署知情同意书。实施特殊护理技术操作前不签署知情同意书扣5分4、应用医学术语书写不应用医学术语扣2分5、由持有执业资格并注册的护士完成护理病历的书写（助理护士、进修生、实习生书写的记录必须有持有执业资格并注册的护士审阅签名）违反书写规定一处扣10分6、页码正确无误。页码错误一处扣2分（二）体温单1、楣栏、日期、住院日数、手术或产后日数、40度横线以上内容（使用红笔书写）、35度横线以下内容、下栏内容等按要求填写齐全、内容无错漏。15漏填皮试结果或皮试结果填写错误一次各扣5分其它漏填一项或内容错误一处扣1分40度横线以上内容不使用红笔填写扣1分2、无漏绘画体温的现象。漏一次扣2分3、体温曲线点圆线直，连线正确，符号使用正确。绘画体温曲线未做到点圆线直扣1分；连线错误一处扣1分；符号使用错误一处扣2分项目标准要求分值检查方法扣分细则护理文书质量150分（三）、医嘱单1、签名清楚同一时间多项医嘱头尾签名，中间直线连接。10检查住院5天以上、一级护理以上的现行病历3份签名不清晰一次扣-22、时间签写准确，具体到时、分。时间签写错误一处扣3分，未准确到时、分一处扣3分3、医嘱有过敏试验者有皮试结果，结果填写正确无误。漏填皮试结果或皮试结果填写错误一次各扣5分（四）、首次护理记录单1、填写完整，评估准确，真实，在入院本班时间内完成，如遇抢救、急症手术等可在患者入院8H内完成。10漏项一处扣2分评估不准确一处扣2分不按时完成一次扣3分2、护理重点与病情、评估出的问题相符，具体可操作。护理重点内容与病人情况不符一处扣2分3、护士长或上级护士24H内审阅签名。护士长或上级护士不按要求审阅签名一处扣2分（五）护理记录单1、真实、完整、客观、准确、实时记录，按规范格式进行书写，内容与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、治疗时间与医嘱相符，所有记录的时间具体到分钟。40不实行实时记录一次扣5分；格式错误一处扣1分；记录的时间未具体到分钟一次扣3分2、客观记录病情及采取的护措施和效果，记录中含有健康教育的内容。记录中无护理措施、护理效果及健康教育指导等内容各扣3分3、普通患者每天至少有一次护理记录，病情变化随时记录。漏记录一次扣2分4、大手术后、危重患者、病情变化患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，反映病情及治疗、护理动态，病情变化随时写；抢救记录必须6小时内完成。术后、危重患者、病情变化患者护理记录未做到一班多个时间点记录一次扣2分；不按时完成抢救记录一次扣10分5、患者皮试结果阳性及皮试后出现不良反应有护理记录（皮试结果阳性用红笔书写：某某药物过敏试验阳性！）漏记录一次扣5分书写格式不符合要求一处扣2分6、挂安全警示标识有记录。未记录一次扣1分7、高危病人有相应的安全防范措施记录；高危病人转运前有生命体征的记录及相应的安全防范措施记录。一处不符合要求扣2分项目标准要求分值检查方法扣分细则护理文书质量150分8、传染病患者转运有通知转运人员做好隔离防范记录。检查住院5天以上、一级护理以上的现行病历3份未记录一次扣2分9、新收危重、手术、危重、病情变化、存在安全隐患（如压疮患者或压疮高危患者、诊断未明或护理效果不佳患者、潜在安全意外患者等）等患者有护理业务查房记录，记录内容体现上级护士指导的意见、问题解决的方法。漏一次扣2分内容不全面扣1分10、对护理疑难问题能及时提出会诊，并落实会诊者提出的护理措施，有观察效果的记录。无观察效果的记录一次扣2分11、压疮防治患者护理措施得当，有翻身记录；危重病人家属拒绝翻动患者时，有告知后果的记录，并有家属签名。无记录一次扣2分；相应记录无患者家属签名一次扣1分12、根据医嘱要求及时、详细记录出入量，出入量记录准确无误，异常情况有报告记录。不按要求记录出入量一次扣2分；出入量记录数据错误一次扣2分；异常情况无报告记录扣2分13、实施PICC的患者记录留置部位、进管深度、时间、局部皮肤情况及更换辅料的时间。漏记录一次扣2分；记录一处不符合要求扣1分14、发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。未记录一次扣3分15、术前记录包含病情的观察，手术前的准备情况，向病人交待的注意事项、心理护理等内容；术后记录包含患者返回时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位/引流情况等内容。记录内容不全面扣2分（六）专科护理单正确使用输血安全护理单、术前准备单、压疮护理单等专科护理单，内容准确无误，无漏项。10记录内容不准确一处扣1分；漏一项扣1分（七）出院护理小结及指导填写完整客观，出院指导具有针对性。5填写漏一项扣1分出院指导无针对性扣2分项目标准要求分值检查方法扣分细则护理技术操作三、护理人员技术操作熟练，成绩达90分以上100现场抽受检科室1名护士抽签选考五十七项护理技术操作中的一项，对照该操作评分标准打分不达到90分每下降1分扣1分消毒隔离130 分 一、无菌操作1、无菌操作前洗手，戴口罩；各种治疗，注射均带治疗盘；治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂，做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 。 50现场检查3位护士工作情况一项不符合要求扣2分 2、抽出的药液、配制的静脉输液等须注明时间，有效时间4小时；留置针标明留置时间，留置时间5天检查治疗室内抽出的药液、启封抽吸的溶媒等；床边检查5位病人的输液情况药液、配制的静脉输液未注明时间一处扣3分，过期未废弃扣5分；留置针未标明留置时间一次扣2分，留置时间超期一次扣2分二、无菌物品管理1、无菌、非无菌物品严格区分，无菌物品按灭菌日期或有效期依次放置于无菌物品专柜内（无菌物品专柜离地面20cm，距墙5cm柜内整齐规范，标识清晰）。50现场检查无菌、非无菌物品放置混乱扣3分；无专柜存放扣3分；柜内标识不清晰扣2分2、无菌包清洁、干燥，无破损，消毒卡统一向外以便检查；无菌敷料罐每天更换并灭菌;储槽关闭严密,开启后注明时间，有效期24小时。无菌包湿润或破损一处扣5分，消毒卡不统一向外扣1分；无菌敷料罐无注明开启时间、过期或储槽关闭不严密各扣3分3、一次性无菌物品集中定点、分类、按有效期排列放置，无过期，包装完好。一处不符合要求扣5分4、消毒液密闭保存，注明开启日期，在有效期内使用；无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间4小时。一处不符合要求扣5分5、无过期无菌物品，开启的棉签、消毒液等无菌物品有开启日期，时间具体到分钟，在有效期内使用。发现一份过期无菌物品扣8分开启的无菌物品无开启日期扣3分/次，时间未具体到分钟扣2分/次项目标准要求分值检查方法扣分细则消毒隔离130分三、其它消毒隔离工作1、治疗室、换药室清洁区、污染区标识清楚。30现场检查标识脱落一处扣1分2、污被、污物入袋放置，不落地污被、污物落地一次扣1分3 、床单位终末消毒符合要求，患者出院后督促清洁工用消毒液擦病床、床头柜、椅子。清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不到位一次扣2分4、特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明，并密闭运送相关部门处理。一项不符合要求扣3分5、吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒。一项不符合要求扣1分6 、面罩、螺纹管每次使用后及时消毒处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次。一项不符合要求扣1分7、 治疗室、换药室物品整洁无灰尘，污染物分开放置。治疗室、换药室灰尘明显扣2分；污染物无分开放置扣3分8、各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求消毒液标识不清晰一处扣2分；物品浸泡时间不符合要求一次扣3分9、医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理。医疗废物管理不符合要求一次扣3分10、各室地拖有标识，分开放置，清洁后挂起晾干。无标识扣2分；放置混乱扣2分；未挂起晾干扣1分