现场签证单统一表格

1 现场签证单 施工单位 编号 工程名称 中通快递贵州分拨中心建设项目 工程类别 附属工程 签证内容 由施工单位填写 一 签证理由 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网 需通过道路边绿化带内园路 造成已建好园路部 分破坏 并移植 10cm 树木 2 株 破坏草皮 4 平方 移植灌木 4 平方 二 工程量 1 破坏园路基层混凝土 5 5m 2m 0 1m 1 01 立方 中国黑 1cm 厚 5 5m 0 2m 2 2 02 立方 2 移植树木 2 株 10cm 3 移植灌木 4 平方 3 破坏草皮 4 平方 附件 现场签证原始记录 附图 照片 现场工程量确认单 3 工程起止时间 施工负责人 施工单位 签章 年 月 日 监理单位审核意见 监理工程师 签章 年 月 日 2 建设单位审核意见 建设单位负责人 签章 年 月 日 现场签证原始记录 工程名称 中通快递贵州分拨中心建设项目 签证单编号 施工负责人签名 日 期 监理工程师签名 日 期 3 甲方代表签名 日 期 现场工程量确认单 第 页共 页 工程名称 中通快递贵州分拨中心建设项目 编号 时间 分部分项工程名称 附属工程 内容 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网 需通过道路边绿化带内园路 造成已 建好园路部分破坏 破坏园路基层混凝土 5 5m 2m 0 1m 1 01 立方 中国黑 1cm 厚 5 5m 0 2m 2 2 02 立方 移植 10cm 树木 2 株 破 坏草皮 4 平方 移植灌木 4 平方 请业主 监理审核确认 负责人 日期 监理审核 4 监理工程师 日期 建设单位审核 项目负责人 日期 工 程 签 证 核 价 单 第 页共 页 工程名称 润和酒店外道路绿化 编号 时间 分部分项工程名称 内容 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网 需通过道路边绿化带内园 路 造成已建好园路部分破坏 破坏园路基层混凝土 5 5m 2m 0 1m 1 01 立方 中国黑 1cm 厚 5 5m 0 2m 2 2 02 立方 移植 10cm 树木 2 株 破坏草皮 4 平方 移植灌木 4 平方 经办人 项目经理 日期 监理审核 现场监理 总监理工程师 日期 建设单位审核 工程管理部 造价 审核人 5 项目负责人 日期