2010版医疗跟踪及医疗审核管理规定.doc

医疗跟踪及医疗审核管理规定及赔偿标准（2010版）根据目前医疗跟踪及医疗审核中出现的问题，为进一步规范全州医疗跟踪及医疗审核制度，控制赔款水分，遏制超赔，特制定本管理规定，自规定发出之日起开始实施。一、 医疗跟踪环节医疗跟踪是实现事前掌握损失情况，干涉不合理医疗行为，从源头控制赔款水分的环节，各医疗跟踪人员要认识医疗跟踪环节的重要性，涉及人伤的案件，医疗跟踪一定要按照要求详细记录，并在提交医疗审核时将医疗跟踪报告附于案卷中备查，根据实际工作中存在的问题和薄弱环节，对医疗跟踪作如下规定：1、 凡调度到人伤跟踪岗的案件，在1天之内必须与被保险人取得联系，了解伤患者的基本情况，对于在城区范围内医院住院的伤患者，医疗跟踪率必须达到100%，在乡镇卫生院住院的，视伤情合理安排跟踪。2、 涉及人伤或疾病医疗住院的案件，在调度岗调度医疗跟踪人员后，在了解详细的住院情况后三天内完成第一次人伤跟踪，车险案件在人伤跟踪完成后结束跟踪流程，需要进行二次或多次人伤跟踪的案件，在完成二次或多次人伤跟踪后结束流程。3、 进行医疗跟踪的同时必须拍摄伤患者全身照片及伤患部位、床号及床头卡片，并将照片上传于新系统中。4、 填写的医疗跟踪报告中，要详细记录伤患者的基本情况（姓名、性别、年龄、从事行业、就诊医院、诊断结果、联系电话、联系人、科室及床号）和探视基本情况（探视时间、伤患者伤患的基本情况、已发生费用、预计住院费用、预计住院时间）。5、 跟踪人员要做好已跟踪案件的登记工作，建立跟踪记录台帐备查。6、 凡在进行医疗审核任务时，需要跟踪的案件无跟踪记录的，案件退回，由被调度的医疗跟踪人员补齐医疗跟踪报告后再进行案件审核。7、 医疗跟踪报告的填写必须书写工整，确保内容真实有效。8、 罚则： 案件中需要跟踪而无医疗跟踪的，每案扣5分；车险新系统案件需录入医疗跟踪记录而未录入的，每案扣5分，未详细记录跟踪情况和预计损失的，每案扣3分； 医疗跟踪无伤患者照片的，每案扣5分；伤患部位拍摄照片不详细的，每案扣2分；未拍摄床头卡片的，每案扣2分；拍摄照片模糊不清的，每案扣2分；未显示拍摄日期的，每案扣2分； 医疗跟踪报告中，未填写性别、年龄、就诊医院、就诊科室、床号的，每项扣1分；未填写姓名、从事行业、诊断结果、联系电话的，每项扣2分； 医疗跟踪报告书写潦草，记录马虎的，每案扣3分；二、 医疗审核环节1、 住院医疗费用 根据恩施州基本医疗保险用药目录的相关规定，结合恩施州的实际，现将医疗审核诊疗项目不予支付的费用规定如下：一、生活服务项目类1、就（转）诊交通费、急救车费、担架费；2、空调费、电视费、电话费、综处费、陪客费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费、一次性塑料生活用具（气枕、桶、面盆、尿壶）及损坏公物赔偿费；3、防护费、护工费、洗理费、煎药费、医疗废物处置费、传染病患者特殊消毒费等。4、膳食费（含营养餐、药膳）；5、书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。二、入院服务项目类1、挂号费、院内（外）会诊费、病历工本费；2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特需医疗服务。三、治疗项目类1、基本医疗保险药品目录以外的西药、中成药（乙类药品的自费部分，丙类药品，自制药品）；2、治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断不符的药品费；3、急性病处方药量为37天，慢性病处方药量为715天，同一种疾病使用同一类药品同一剂型时不得超过两种，单次处方值不得超过200元(超出部分不予支付)，患有多种疾病或特殊疾病的，单次处方值限额可以放宽到250元；4、各类器官或组织移植的器官源或组织源（肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植）项目自付30%；注：烧伤病人皮肤移植除外5、立体定向放射装置治疗、腔镜手术、肾脏心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快速中子治疗、项目自付30%；6、血液透析、腹膜透析、近视眼矫形术项目自付20%；7、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等治疗项目。8、脑电治疗、激光疗法、磁疗、骨科治疗仪治疗等辅助性治疗项目自付30%。四、非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫正手术（重脸术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容牙齿、镶牙、牙列正畸术）；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检、婚前检查、出境体检；4、各种预防、保健性治疗项目（疫苗预防接种、疾病普查、跟踪随访费）；5、各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨询、疾病预测费）。五、诊疗设备类1、应用CT、MRI、X线机、心脏彩超、血管照影、单光发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等其他大型仪器检查项目自付20%；2、体外震波碎石、高压氧仓治疗射频治疗项目自付30%；六、医用材料类1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；2、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、皮钢背甲、颈托、疝气带、健脑器、药枕、药垫、热敷带等）；3、体内置换的人工器官和特殊材料费用（钢板及钢针及附件、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、化疗棒等）安装人造器官使用国产材料个人自付20%,进口材料个人自付30%；4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。七、其他1、各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目；2、各项科研的药物和仪器的临床验证项目；3、住院期间加收的其他各类别保险费（安装心脏起搏器等人造器官植入手术的保险费）；4、住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后的一切费用；5、挂名住院或不符合住院条件的医疗费用；6、未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，把自提高收费标准所发生的一切费用；7、国家定价的药品，超出够顶零售价格收取的费用。其他药品，超出规定加成率收取的费用。2、 后期治疗费用管理办法： 县支公司医疗审核人员后期治疗费用的处理权限为1000元，根据伤员出院时的情况，经三方协商，医疗审核人员可根据伤情在1000元权限内合理核定后期治疗费用，并签订赔付协议书，未签订赔付协议书而由县支公司医疗审核人员处理的后期治疗费用，作超赔处理，上报州公司的案件有后期治疗费用而无赔付协议书的，后期治疗费用予以剔除。必然发生的后期治疗费用（取内固定、镶牙、颅骨修补等）不在此权限范围内。 需二次手术取内固定或镶牙或颅骨修补等情况的伤者，后期治疗费用根据医院证明和法医鉴定合理核定：必然发生的后期治疗费用核定标准 医院项目三甲医院二甲医院二乙医院乡镇卫生院颅骨修补14400-1800013200-1680012000-15600-双侧颅骨修补21600-2640019200-2400016800-21600-颌骨钢板取出5400480042003600锁骨克氏针取出1200960840720锁骨钢板取出5400480042003000椎弓根钉取出6000540048003600肢体长骨钢板取出6000540048003600肢体长骨交锁髓内钉取出6600600054004200肢体长骨髓内钉取出4200360030003000肢体长骨克氏针取出180012001200960指（趾、掌）骨克氏针取出1200960840720掌跖骨钢板取出3600300024001800肩胛骨钢板固定取出4800420036003000髌骨、鹰嘴张力带取出3600300024001800哈氏帮取出660060005400-盆骨钢板手术取出720066006000-可调外固定架取出1200960840720疤痕、色素沉着修复360-600注300-480240-360-义齿安装/每颗600600600600注：14岁以下儿童、40岁以下女性在进行疤痕或色素沉着修复时，核定的整容费用取上限，未在上述规定年龄下的伤者整容费用取下限；上述规定的费用为每平方厘米。 超县支公司医疗审核人员权限，但根据实际情况确需进行后期治疗费用处理的案件，由县支公司医疗审核人员填写后期治疗费用申请表，由县支公司核赔主管签字后报上级公司，附伤者照片和医院诊断证明，由中心医疗审核复审后报分管主任签字后生效。未按上述要求操作的，由县支公司初审核定的超过自身权限的后期治疗费用，州公司在复审时对超出的部分作不合理费用剔除，自行审核核赔的案件对核定的超出自身权限的后期治疗费用作超赔处理，不包括必然发生的后期治疗费用。 对未经过公司医疗审核人员处理，属于被保险人和伤者自行协商的后期治疗费用，或经过法医鉴定的后期治疗费用，不属于必然发生的，在进行医疗审核时一律作不合理费用剔除。 后期治疗费用的处理只限定在车险、承运人责任险中进行，非车险案件不予核定后期治疗费用，如在非车险案件中存在必然发生的后期治疗费用，建议被保险人在伤者所有治疗终结后再到保险公司索赔。3、 轻伤案件现场处理管理办法 适应范围：凡在查勘人员到达现场时伤员还在现场且伤情轻微不需住院治疗但需要门诊检查用药的伤者；或查勘人员在处理时伤员在医院门诊检查治疗且已发生的门诊费用未超过500元，未办理住院的伤者，查勘人员可在600元每人的权限内一次性处理该伤员的治疗费用，发生门诊医疗费的伤者需提供门诊病历及检查报告单。 处理要求：所有现场一次性处理的伤员必须由查勘人员与伤者、被保险人签订一次性赔付协议书并拍摄伤者全身照片及受伤部位照片，一次性赔付协议书内的内容包括伤者姓名、性别、年龄、联系电话、家庭住址、受伤部位、一次性处理意见、一次性赔付金额必须完整填写并保证真实有效，协议书必须随查勘资料提交内勤岗并附于案卷中备查。 查勘人员在处理伤员时涉及权限范围内无法处理的情况，查勘人员仍可在1000元每人范围内处理伤员，处理要求同上，所处理的费用金额需经医疗审核人员审核并签字同意，实际核定的金额以医疗审核后的金额为准。4、 误工费用管理办法： 误工费用核定适合的人群：18周岁年龄60周岁 城镇户口伤患者误工费用的核定按照城镇居民人均可支配收入标准核定；农村户口伤患者误工费用按照农、林、牧、渔标准核定。 有工作单位或有固定收入来源的，在提供单位工作证明或相关执业证书、工资证明（出事前三个月工资表复印件）后，按照相对应的行业标准核定误工费用。 误工费用核定时限一般按照住院时间为准进行核定，出院后根据情况确实无法劳动的，根据医院证明或法医鉴定合理核定，核定的最高时限以中华人民共和国公共安全行业标准（GA/T5212004）关于人身损害受伤人员误工损失日评定准则（20050301实施）为准，对于超出该标准的最高误工天数时限的，必须予以剔除，医疗审核人员核定的误工天数超出该标准的，作超赔处理。住院天数大于该标准的最高误工天数的，在审核时根据实际情况处理。 处理丧葬事宜亲属误工费用的核定：按照城镇居民人均可支配收入或农、林、牧、渔业标准，核定人数不超过3人，误工时间不超过3天。其中，医疗事故责任险核定的处理丧葬事宜亲属误工人数不应超过人。5、 护理费用管理办法： 护理费用的核定时限严格以住院时间为准，护理人员的人数确定为一人。 城镇户口伤患者护理费用的核定按照城镇居民人均可支配收入标准核定；农村户口伤患者护理费用按照农、林、牧、渔业标准核定。 今后护理费用赔偿的对象：植物人、截瘫、四肢瘫痪、偏瘫、极度智力缺损、双目失明、四肢有一肢体以上高位截肢或两肢体截肢且未核定残疾器具补偿的伤患者。 今后护理费用的核定标准：分为完全护理依赖（进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动五项都需要护理），赔偿承担50%，大部分护理依赖（三项需要护理），赔偿承担40%，部分护理依赖（一项需要护理）赔偿承担30%。赔偿的年限最长不超过20年，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。6、 伤残鉴定流程规定及伤残费用管理办法 全州车险、意外险、责任险涉及需进行伤残鉴定的伤患者，根据目前伤残鉴定的随意性和不严谨的状况，建议到恩施州鸿翔司法鉴定中心进行残疾鉴定，县支公司案件中存在有县市司法鉴定的，医疗审核人员要进行严格复核，对于有疑问的伤残鉴定书，需通知被保险人携伤患者到上一级司法鉴定中心重新鉴定。 交通事故多等级伤残的赔偿方法：按照道路交通事故受伤人员伤残评定多等级伤残的计算公式，多等级伤残首先按照单等级伤残赔偿标准计算级别最高的残疾赔偿，计全额赔偿，再按照单等级伤残赔偿标准计算低于该等级的伤残等级的残疾赔偿，按10%的标准赔偿，三处以上部位定残的，累计计算附加的残疾赔偿系数不超过100%。 意外险残疾鉴定要按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表的内容进行鉴定和核定赔付比例，凡被保险人索赔时提供按照职工工伤与职业病致残等级标准鉴定的残疾鉴定书无效，需重新鉴定。 安全生产责任保险残疾鉴定按照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006）标准进行鉴定，按照所定残疾等级该等级对应的赔偿比例死亡伤残保险限额已经给付的误工费用给付残疾赔偿金。安全生产责任险残疾赔偿比例表项目伤害程度保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比一死亡100%二永久丧失工作能力或一级伤残100%三二级伤残80%四三级伤残65%五四级伤残55%六五级伤残45%七六级伤残25%八七级伤残15%九八级伤残10%十九级伤残4%十一十级伤残1% 医疗责任险残疾鉴定根据医学会的鉴定结论对应的残疾比例给付残疾赔偿金，残疾生活补助费用根据按照医疗事故发生地居民平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年，但是，年龄在60周岁以上的，不超过15年，70周岁以上的，不超过5年。医疗事故索赔案例中无医学会鉴定的，视同无伤残鉴定，不予赔付残疾生活补助。医疗事故分级及对应的伤残比例一级造成患者死亡、重度残疾死亡乙等对应伤残等级一级二级造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍甲等对应伤残等级二级乙等对应伤残等级三级丙等对应伤残等级四级丁等对应伤残等级五级三级造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍甲等对应伤残等级六级乙等对应伤残等级七级丙等对应伤残等级八级丁等对应伤残等级九级戊等对应伤残等级十级四级造成患者明显人身损害的其他后果未达到残疾等级 凡伤残鉴定由伤者本人自行申请鉴定的，医疗审核人员在审核残疾赔偿时，不予核定残疾鉴定费用，由保险公司委托司法机关进行鉴定的，核定残疾鉴定费。 交通事故伤残鉴定赔偿根据伤者的户籍性质核定，户口所在地为农村的，按照农村居民人均纯收入核定残疾金额；户口所在地为城镇的，按照城镇居民人均可支配收入核定残疾金额；户口在农村，伤者在出事前三年内在城镇任职、个体经营等情况，办理了超过三年的暂住证，在提供三年以上暂住证，以及工作单位证明或执业证明的，视同城镇户口，农村人口在城镇务工的，按农村户口标准核定补偿。7、 残疾用具费补偿管理规定： 残疾辅助器具费用按照普通适用器具的合理费用标准计算，按照“国产普通型”标准核定赔偿 残疾器具费用补偿年限不超过20年，但60周岁以上的，年龄每增加一年赔偿年限减少一年，75周岁以上的，赔偿年限不超过5年。 假肢安装一般按3年更换一次，使用期间的维护费用核定为假肢费用的20%。湖北省假肢矫形技术中心 中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司交通事故伤残者假肢安装标准(国产普及型)（参考）类 别功 能安 装 范 围价格(元)上肢假肢前臂装饰手美容前臂长、中、短残肢4557.00前臂机械手手部张、合前臂长、中、短残肢5218.00前臂单自由度电动手开关控制手指动作、腕关节被动旋转、任意位置自锁前臂中、短残肢12600.00前臂单自由度肌电手肌电控制手指动作前臂中、短残肢22560.00腕离断装饰手手部张、合腕离断6040.00腕离断电动手开关控制手指动作腕离断11000.00腕离断肌电手肌电控制手指动作腕离断14520.00肘离断装饰手肘关节、腕关节被动旋转肘离断4068.00肘离断机械手绳索控制、肘关节伸屈肘离断4360.00肘离断电动手开关控制手、肘动作、腕关节被动旋转、任意位置自锁肘离断24400.00肘离断肌电手肌电控制手、肘动作、腕被动旋转、且任意位置自锁肘离断34400.00上臂装饰手手、肘动作、腕关节被动旋转上臂长、中、短假肢6500.00上臂机械手绳索控制、手、肘动作、腕关节被动旋转上臂长、中、短假肢6840.00上臂电动手开关控制手、肘动作、腕关节被动旋转、任意位置自锁24400.00上臂肌电手肌电控制手、肘动作、腕被动旋转、且任意位置自锁34400.00美容手套手掌缺失4800.00下肢假肢合金钢小腿18岁至50岁3600.00钛合金小腿50岁以上5000.002N8C小腿18岁以下4300.00硅胶半截脚4800.00抽真空踝离断3600.00合金钢大腿18岁至50岁4800.00钛合金大腿50岁以上8820.004S38大腿18岁以下5360.00合金钢膝离断18岁至50岁5100.00钛合金膝离断50岁以上9300.00合金钢髋离断后置式4S017300.00合金钢髋离断后置式4P209900.00 我国民政部门的假肢与矫形康复机构，是从事辅助器具研究和生产的专业机构，可以从事残疾辅助器具的鉴定和配制，交通事故伤者需安装残疾辅助器具的，需当地民政部门出具鉴定意见。8、 死亡补偿费用管理规定： 交通事故死亡补偿费根据伤者的户籍性质核定，户口所在地为农村的，按照农村居民人均纯收入核定死亡赔偿；户口所在地为城镇的，按照城镇居民人均可支配收入核定死亡补偿；户口在农村，伤者在出事前三年内在城镇任职、个体经营等情况，办理了超过三年的暂住证，在提供三年以上暂住证，以及工作单位证明或执业证明的，视同城镇户口，农村人口在城镇务工的，按农村户口标准核定补偿。 根据医疗事故处理条例第五十条之规定，涉及在医疗事故中死亡的受害者，只核定受害者的丧葬费用，无死亡补偿项目的赔偿，因此，医疗事故案件中，医疗审核人员在审核相关费用时，对其中的死亡补偿费用不予认定赔付。9、被抚养人生活费管理规定： 被抚养人生活费核定条件：a、受害人生前或残疾前必须具有劳动能力；b、有依法需要由其在生前或残疾前承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，受害人在遭受人身损害之后才需要受害人抚养的人（例如胎儿等）不在此限，近亲属是指与受害人有血缘关系的父母、子女。 被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力的程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出计算。被抚养人为未成年人的，计算致十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年，但六十周岁以上的，年龄每增加一年减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。 被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，即保险人年赔偿总额只是一份城镇（或农村）居民人均年消费性支出。 涉及受害人残疾的，由事故处理部门或法院调解或判决的被抚养人生活费计算方法：分别为：十级伤残赔偿被抚养人生活费总额的10%，九级为20%.以此类推，一级伤残赔偿100%。10、交通费用赔偿管理规定 支付交通费用的四种情况：a、受害人上医院就医以及出院回家的交通费用；b、受害人转院就医的交通费用；c、护理（陪护）人员的交通费用、d、受害人死亡后其亲属办理丧葬事宜的交通费用。 交通费用的审核遵循据实赔偿的原则，以提供的交通费用正式发票为凭，根据上述原则核定。案件中未提供交通费用发票的，不予以核定交通费用。提供了交通费用发票的，合理核定交通费用。 不予核定参加事故处理人员发生的交通费用、受害人亲属探视受害人发生的交通费用、受害人及其亲属任何形式的包车费用等。12、医疗审核罚则： 案件中住院医疗费用未按照要求剔除不合理费用的，每案扣5分，未剔除的金额超医疗费用总额10%的，扣10分。 相关补偿未按照标准核定或标准使用错误的，每案扣10分，情节严重的，扣20分。 后期治疗费用未按照要求签订赔付协议书的，每案扣分，超出权限未按照规定上报的，每案扣分。 未按照规定上报医疗审核数据的，每次扣分，上报的数据不真实的，每次扣分，未建立医疗审核台帐的，扣分。 填写保险事故人员伤亡费用清单填写不完整、字迹潦草马虎、审核数据涂改的，每案扣2分，审核后未签字的每案扣2分。 住院医疗费用中，剔除的金额未填写医疗费用审理表的，每案扣2分，填写字迹潦草马虎、审核数据涂改的，每案扣2分，审理表中未签字的，每案扣2分。