静脉药物配置教材.doc

第一章 总论第一节 概述一、静脉药物配置中心的定义静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），也曾被称为药物配置服务（pharmacy service，PAS），是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务。静脉药物配置是静脉用药在药房进行的制备、混合、包装或标注药物，属于药品调剂的范畴，是医生、药师、护士共同为患者提供的专业化服务，同时也可在研究、教学中应用，不能用于销售。配置包括根据医嘱的临时性配置，以及根据用药情况预测用药需求进行的常规配置。而药物生产是药物的合成、制备、宣传、转化、加工的过程。包括直接或间接从自然存在是物质中提取，或者通过化学或生物的方法合成；还包括对药物的包装或再包装、在容器上加注标签以及药物的市场推广，其目的是用于销售。2002年1月21日，卫生部发布实施的医疗机构药事管理暂行规定中第28条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立静脉液体配置中心（室），实行集中配置和供应”。这已成为以合理用药为核心的药学服务的重要内容。近年来，我国的上海、北京、江苏、广东、福建等多家医院已陆续建立了自己的PIVAS。二、我国传统静脉药物配置存在的问题目前国内绝大多数医院的静脉药物配置是由护士在治疗室内完成的，病区房间内无空气净化装置，由于不能保证冲配药物环境的洁净度，微粒、热原、活性微生物等普遍存在，极易造成药液污染。住院病人由于病情较重，常需多药联用，另外，目前新药越来越多，药物之间的配伍变化越来越复杂；而医生相对缺乏必要的输液配伍知识，这使得医生在明确诊断后，有时很难确保用药方案的合理性。同时护士缺乏药物稳定性和相互作用方面的知识，仅能根据医嘱或凭经验配置，导致不合理用药现象难以控制。因为药物不相容除了肉眼可以看见的物理不相容（沉淀、颜色变化）外，还存在化学不相容（水解、氧化、络合等）和治疗效果不相容（药理作用上不期望的协同或拮抗作用）。物理不相容可以通过外观的变化而引起护士的注意，而化学不相容需要相应的监测手段，治疗效果不相容要需要医务人员有丰富的药理学知识，这不是非药学专业人员能解决和避免的，因此药物相容需要医务人员有丰富的药理学知识，因此药物配置需要在药师指导下进行。但由于静脉药物配置在各直治疗进行，科室过于分散，药剂科难于监控，临床药师的药学知识和技能没有施展的空间，药学服务工作也得不到切实的落实。另外，从管理角度来讲，各病区治疗室从药房领取大量静脉输液，缺乏严格管理，往往造成药品缺失，包括过期失效，丢失等现象，浪费现象严重。三、国外静脉药物配置的发展药物配置可以追溯到药房的初级阶段，然而药师的专业范畴已随着医院药学的不断发展而发生了很大的变化。20世纪30年代，大约50%的药物是在药房配置而成的。50-60年代，随着制药工业的发展，药物在药房中配制的工作已大大减少。虽然药厂生产的药物能在多数情况下直接应用于临床，但仍有一些患者需要根据个人情况单独配制用药。许多药师和医生发现通过配置药物可以改善对患者的治疗情况。有研究发现，大约5%的专利药物直接使用不能满足病人需要，而经过药物配置则更为适宜。这样，医生就要根据患者的需要进行配置，个体化给药。1969年，世界上第一个PIVAS建于美国俄亥俄州州立大学医院。随后，美国及欧洲各国的医院纷纷建立了自己的静脉药物配置中心。随着无菌技术的发展以及严格的管理制度的建立和执行，由于配置中失误或污染造成对患者的伤害已从20世纪70年代20%降至90年代的10%以下。迄今，美国93%的盈利性医院、100%的非盈利性医院都建有规模不等的PIVAS。欧洲、澳大利亚和日本也建有自己的PIVAS。四、我国静脉药物配置开展情况 PIVAS在发达国家是医院药学工作必不可少的一部分，但在我国还是新生事物。我国第一个静脉药物配置中心于1999年在上海静安区中心医院建立。此后广东、上海及其他省市相继建立，至今上海已建成近20余个中心。近年来，我国规模比较大的PIV AS相继在北京积水潭医院和上海第二医科大学附属瑞金医院启用，据报道，这些中心在设备、流程、管理、技术操作和品种数量等方面均处于国内领先水平。部分国内较早建立静脉药物配置中心的医院：上海静安区中心医院、上海瑞金医院、上海第一人民医院分院等。福建省于2003年起有福建省立医院、福建省级机关医院、福建省妇幼保健等多家先后也建立了一定规模的静脉药物配置中心。 随着医疗机构药事管理暂行规定的执行，越来越多的医院在组建PVI AS。由于没有现成的标准可参照，各医院都根据自己的实际情况建立了静脉药物质量标准和操作规范，开展静脉药物配伍相容性、稳定性等研究。这就需要有一个统一规范的标准来指导各配置中心的工作。第二节 建立静脉药物配置中心的目的与意义一、建立PIVAS的目的输液剂是临床常用的给药剂型，通过输液可以纠正人体内生理失衡、给药和补充营养物质。通过输液方式给药，药物的应用见效快，生物利用度高。静脉输液还具有液体和药物输入速度和量可控的优点，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。据统计，英国、澳大利亚及美国在静脉输液中加入的药物分别为45%、63%和76%，而我国则达到90%以上。传统临床静脉输液中的加药工作是由各病区（科室）护士在各自的治疗室内完成的。一方面加大了护理人员的工作量，造成药物和设备的浪费；另一方面治疗室是一个非封闭环境，人员及非净化空气的流动不可避免，且各种操作均暴露于非净化空气中，配置时药液污染的可能性很大。此外，还可能出现诸如电解质平衡紊乱造成的并发症、输液中所加入药物配伍禁忌等问题。药品是一种特殊商品，其质量要求是安全、有效、稳定、均一。药品生产过程，是通过GMP实行质量控制，但目前药品使用环节上的质量控制尚缺乏有效的管理规范。因此，引入静脉药物集中配置的目的是加强对药品使用环节中的质量控制，保证药品质量体系的连续性，提高患者用药的安全性、有效性；实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变，实现“以病人为中心”的药学服务模式，提高医院的现代化医疗质量和管理水平。二、建立PIVAS的意义建立静脉药物配置中心，可以保证静脉滴注药物的无菌性，防止微粒污染；同时，可解决不合理用药现象，减少药物浪费，降低用药成本，确保药物相容性和稳定性，将给药错误降至最低。由于空气净化装置的防护作用，可大大降低毒性药物对医护人员的职业伤害。PIVAS作为医院的新部门，对合理用药和加强药品管理具有非常重要的意义。1.保证药品配置的质量、提高静脉用药安全国外有研究发现，在输液中加入或不加入药物的污染率分别为6.7%和3.9%；国内研究发现，输液中加入1种或2种药物时污染分别为12.7%和16.7%，而加入3种药物时，污染率急剧上升到44.3%。静脉药物配置中心使用按照GMP要求生产的药品，配置是在严格控制的洁净环境中，人员经过专门的培训，严格按照操作规程进行转移、混合，药品的最后使用是在封闭的系统中，从而大大降低了微生物、热原及微粒污染的概率，最大限度地降低输液反应，确保静脉用药的安全。尤其是在使用袋装输液配置后，可以大大减少空气介入对药液的污染。2.减少药品浪费，降低医疗成本 国外有调查发现，通过静脉药物配置中心，医疗资源和人力资源相对集中，可以显著降低医疗成本。通过集中化和标准化净化静脉输液混合药物，药物配置中心可以将药品集中贮存和管理，防止药品流失、变质失效和过期，从而减少浪费。长期以来，住院药房以保证药品供应为目的，各个护士站从药房领取了大量药品，在病人死亡、出院、更改医嘱等情况下不能及时退药，药品积压现象较为普遍，缺乏严格的管理，出现药品流失、失效现象。由于PIVAS可以购买大包装、大规格药品，可进一步降低药物成本。特别是儿科患者，处方剂量往往小于单包装剂量，以往的配置方法导致药品浪费，而采用PIVAS，则可将所剩部分用于其他处方，合理的拼用，同时共享一次性耗材，可以降低成本，减少患者的住院费用，同时也节约了社会资源。某儿童医学中心2001年的1项调查中，1个月通过药品拼用，可节约药品费用10万多元。3.加强职业防护在传统的配置环境中，护理人员易受到某些危险药物的伤害。危险药物是指能产生职业暴露危险或危害的药物，主要包括肿瘤化疗和某些细胞毒药物。这些药物的不良反应包括：骨髓抑制反应、胃肠道反应、神经毒性反应、肾毒性反应、心脏毒性反应、肺毒性反应、肝毒性反应和药物过敏反应等，有的药物还具有致癌、致畸和致突变作用。这些反应的特点是在低剂量下就可以对人体器官产生严重毒性。在静脉药物配置时处置不当，药物悬浮粒或液滴溢出，经呼吸道或通过皮肤沾染进入人体，造成危害。在静脉药物配置中心配置此类药物时，由于采用了生物安全柜，配置人员需穿戴专门的手套、隔离衣、护目镜及口罩，从而加强了对配置人员的防护；另一方面，通过隔离的环境和严格的操作规程，可以对危险药物的储存、配置、运输、废弃物等诸多环节进行控制，减少了浪费和对环境的污染。4.提高护理质量我国医院住院病人80%以上接受输液，85%的护士用于输液工作的时间超过75%。在以“病人为中心”医疗理念的推动下，将不应由护士承担的药物配置工作归还给理应承担此责任的药学专业人员，从而使护士有更多的时间用于为病人的治疗服务，提高了护士的工作效率，具有明显的社会效益与经济效益。上海市第六人民医院的一项调查发现，集中配置前，全院护士每天用于输液配置的时间约为150小时，合计19人，集中配置后，仅需12人，节约人力近37%。第三节 静脉药物配置中心的配置范围及配置规范一、配置范围目前国外配置服务已从部分配置（如全静脉营养、细胞药物等）发展到全面配置。此外，根据药物的特性，采取协定处方，提前配置药物，并通过适当的方法按规定储存，可以保证在一段时间内安全使用，这样也方便了药物批量配置。有些国家探索建立地区性的集中配置中心，可以为诊所、社区卫生服务体系及小型医院提供服务。静脉药物配置中心资源共享的优势，为社区医院提供了静脉配置服务，增加了配置中心的面积，在保证医疗需求是情况下并未增加各医疗机构的工作人员，同时也减少了配置设备的重复和废料的排放，并通过标准化操作提高配置质量。二、配置规范 1992年USP提出了静脉无菌配置的指南草案：应当制定关于配置、分发及传送无菌制剂的操作程序。药师和辅助人员应当受过培训并掌握无菌药品的背景知识。因对药物进行合理的储存、标注和处理。无菌配置区域因当与活动区域分离。配置人员必须遵循卫生和无菌技术规程。当产品超过标签注明的有效期时，应设有专门的文件对其进行解释。药师应当对配置的最终产品进行检验。配置记作为质量保证程序的一部分必须妥善保管。这一草案经修定后被批准并命名为USP1206，从此，医院自用灭菌药物制剂有了自己的操作标准和指南。当然这只是指导性而非强制性的。 我国医院协会药事管理专业委员会即将出台静脉用药调配质量管理规范和静脉用药调配操作规程，这给我国静脉药物配置工作有了自己的操作标准和指南。部分省份已经有了自己的SOP。第二章 静脉药物配置中心的组成与人员管理第一节 静脉药物配置中心的场所和设备 PIVAS应当在充分研究静脉用药情况和配置中心需要的规模、人员、设备的基础上进行。配置中心位置需尽量靠近药房和临床静脉用药部门，以便于管理和用药即时、方便。场所一般包括审方间、排药间、配置间、成品间、消毒准备间、药品周转库、办公室、更衣室、紧急疏散通道等，其中配置间可根据需要分为细胞毒药物、抗菌药物配置间和静脉营养药物及其他药物配置间等。应当配备一定数量的层流工作台（冲配必须保证在100级的超净台内进行）、生物安全柜等净化设备；冰箱、药品架、推车等合适的储存运输设备；电脑、打印机、文件柜等办公设备。对PIVAS的投入应当符合安全、经济实用、易于清洗消毒、方便临床的原则。如图2-1。第二节 静脉药物配置中心人员管理一、人员组成初期的静脉药物配置中心由药学人员、护理人员、工勤人员等组成，之后应逐步走向全部由药学专业技术人员承担配置任务，工勤人员协调完成。1.药学人员 根据中华人民共和国药品管理法和医疗机构药事管理暂行规定“非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作”的规定，配置中心工作中对医师医嘱或处方用药合理性的药学审核、药品管理等应由具有扎实的药学基础知识和临床用药知识的药师以上人员负责。药师负责监督、管理静脉药物配置中心，并运用其专业知识检查处方药物的配伍禁忌、相互作用及稳定性等。从事工作内容：医嘱接收、审方、定批次、排药、校对、配置加药、成品核查、包装、药品管理、药学服务等。2.护理人员长期以来，我国医疗机构的各种临床静脉用药混合配置工作都是由护士在病区操作完成的，护士具有熟练的药物配置技术，在静脉药物配置中心建立初期，护理人员经药学培训合格后，掌握无菌制药基本知识且熟悉医院各类药物的基本理化特性和药理作用，能严格遵守无菌操作技术，以负责加药配置操作。之后，在药学人员的逐步到位和专业培训合格情况下，由药学人员全部承担此项工作，护理人员归队。从事工作内容：在药师及其以上人员的指导下进行排药、核对、配置加药、拆包、工作间及用具的清洁消毒等。3.工勤人员经过培训合格的工勤人员执行整理、清洁、包装、运送、设备维护等非药学技术工作。二、管理模式由于静脉药物配置中心在国内是新生事物，各家医院根据各自情况配置人员进行管理，一般由药剂科领导，护理部在初期也参与管理。目前有委托型（药剂科单独管理）、药护分管型（药剂科和护理部共同管理）和药剂科为主、护理部协助型。多种管理模式应逐步走向规范化，全药师化，实行依法执业、依法管理。推荐的组织结构如下： 药剂科主任 药剂科主任 配置中心负责人 或 配置中心负责人 药学组长 其他人员 护士长 审核、核对组长 其他人员 配置组长 药师（士） 工勤人员 护师(士) 药师（士） 工勤人员 药师(士)三、岗位职责1.配置中心负责人岗位职责(1)工作职责在科主任领导下，负责静脉药物配置中心的业务和行政管理工作。组织制定标准操作规程、管理制度等并组织实施，对静脉药物的配置质量负责。(2)具体职能根据配置中心的工作业务、要求和特点，进行科学分工，合理安排好配置中心药师、护士、工勤人员的日常工作，督促工作人员执行各项规章制度和操作规程。及时传达和贯彻院部及科主任布置的各项工作，并及时汇报配置中心内部执行情况。及时协调配置中心和各科室之间的工作关系，征求意见，不断完善工作；化解各类矛盾，有特殊情况及时向科主任汇报。加强药品管理，定期检查贵重药品及其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。了解用药情况，介绍新药，不断改进药品供应工作。加强自查，规范及完备各项工作，检查静脉药物配置过程中的环节质量，严禁静脉药物配置差错的发生。一旦有差错事故，做出相应处理，并加以分析、总结，提出有效防范措施。协调好药师与护理人员的工作关系。定期考核配置中心工作人员的工作质量；组织讨论工作中出现的问题，便于及时解决和杜绝。制定中心内技术人员、进修生、实习生培训计划和要求，不断提高技术人员思想素质和业务素质。负责检查和督促各类物品、器材、设备的保管、保养、维修，确保配置中心工作的正常进行。负责检查一次性物品处理情况等。(3)职位要求 静脉药物配置中心负责人应具有药学本科及以上学历，具有主管药师以上任职资格或相应的药学技术职称者担任，爱岗敬业，具有良好的职业道德和专业技术水平，并有相应管理的实践经验，有对工作中出现问题做出正确判断和处理的能力。2.配置中心药学组长岗位职责（1）工作职责负责管理输液配置中心的药学人员的工作并对静脉药物的配置质量严格把关。加强对配置液的核对、排药、包装质量的检查。（2）具体职能负责配置中心药学人员的工作安排。带领药学人员执行各项规章制度，检查静脉药物配置过程中的各环节质量，严禁静脉药物配置差错的发生。负责考核药学人员的工作质量。加强药品管理，定期检查药品质量，发现问题及时处理。协调好药师与护理人员的工作关系。检查工勤人员的工作质量。做好配置中心与各病房的协调工作，发现问题并及时加以解决。组织好药学人员的培养和业务学习，不断提高药学人员的医德水准及技术操作水平。积极指导并参与临床合理用药工作。认真做好下级药师、进修人员、药学实习生的带教工作。（3）职位要求由主管药师或资深药师担任。3.配置中心护士长岗位职责(1)工作职责负责管理输液配置中心的护理人员的工作，对输液的配制质量严格把关。协助药师对输液的核对、排药、包装质量进行检查。(2)具体职能 负责配置中心护理人员的工作安排。 检查输液配制过程中的环节质量，严禁输液配制的差错发生。 带领护士执行各项规章制度，督促护士严格遵守无菌操作技术进行静脉药物配置，负责考核配置中心护理人员的工作质量。 负责检查一次性物品的消毒、处理情况。 检查工勤人员的工作质量。做好配置中心与各病房的协调工作，发现问题并及时加以解决。协调好护理人员与药师的工作关系。组织好护理人员的培养和业务学习，不断提高护士的医德水准及技术操作水平。负责洁净室的日常管理和维护。认真做好下级护理人员、进修人员的带教工作。（3）职位要求由主管护师或资深护师担任。配置中心护士长在转型后为配置组长，并具备相应的工作职责、职能，由主管药师或资深药师担任。4.配置中心库存管理员岗位职责（1)工作职责根据用药情况制订领药计划，负责管理好中心内的固定财产和药品的领发和管理。（2）具体职能负责药品的出库、入库及在库养护工作。管理人员要有主人翁精神，根据用药情况制订进货计划，既要保证临床用药，又要防止库存积压造成浪费。严格把好质量关，在药品入库验收时必须核对药品的品名、规格、数量、批号、效期、合格单、外观质量等，发现问题及时与药库联系。药品入库应堆放有序，摆放在规定位置。注意贮存在通风、干燥、避光及20阴凉处，并按规定进行温控，相对湿度保持在45%70%，每天1次记录库房干湿度和温度，发现问题及时报告，并积极采取应对措施。药品出库、调拨严格按规定办理，并做到先产先出、易变先出、近期先出，确保药品在储藏和使用期间不会发生过期和变质，并做好防霉防潮工作。认真做好药物领发签收工作，做到帐物相符。经常与临床科室联系，发现药品暂缺时尽快与其他部门联系调剂，通知药库及时进药，做好药品管理、供应工作。及时做好药品的盘点工作，药品报损率应小于0.2% ，确保药品库存信息及时更新。（3）职位要求药师及以上药学人员。5.审方药师岗位职责（1）工作职责审方人员负责核对医生处方，并安排排药。（2）具体职能审方人员要核对医嘱姓名、病区、药名、剂量、数量。认真、严肃地审核处方的药学合理性，核查药物相互作用、配伍禁忌、相容性、稳定性和用法用量等。凡有不合理用药或医嘱（处方）不符合处方管理制度规定等，应及时与医师沟通，做相应修改，必要时要报告、登记。确认输液用药配伍合理后，以病区为单位，及时接受医嘱，根据定批次规则，对每位患者按用药时间顺序，进行归类排序（定批次），打印标签，将标签按批次放入不同颜色的批容器(通用为塑料篮)内，以方便加药配置操作，确保病人安全、有效、合理用药。执行电话首接负责制。为安全用药，在特殊静脉用药的标签上做醒目标记：如避光药物-避光（蓝印章）；化疗药物-黄色粘贴纸；青霉素类药物-青印章；非整支（瓶）剂量的也要醒目标记等。（3）职位要求由药师及以上人员担任。6.排药、贴签人员岗位职责（1）工作职责负责对当日临时医嘱、长期医嘱进行排药、贴签，并核对。（2）具体职能根据静脉用药标签依次准备药品，并校对用药标签书写是否正确，查验所用药品的完好性和完整性。由两名人员配合对当日临时医嘱、长期医嘱进行排药、贴签、加强核对。将排好并核对过的药物篮按病区、冲配次序、加药种类分别放置。冷藏的需连同塑料筐放置冷藏柜保存，避光的要采取避光措施。在标签上签（或盖）章。（3）职位要求由药学人员或护理人员担任。7.输液配置人员岗位职责（1）工作职责负责所有静脉用药的冲配工作。严格遵守无菌标准操作规程和核对制度，杜绝错误。（2）具体职能工作人员要具备严格的无菌操作概念，认真负责，具有慎独精神。按规定时间提前5min上岗。进入配置室按规定洗手、戴好口罩和帽子、穿隔离衣。严格按照配置操作规程和要求进行配置，严格执行查对及一袋一针筒。在操作过程中严禁随意离开，确保配置质量。配置完毕的药液或空安剖及时交予核对人员核对，非整支（瓶）剂量的要醒目标记加入量等。随时保持配置室、工作台的清洁和整齐。在指定的标签上签（或盖）章。（3）职位要求由药学人员或护理人员担任。具有药学或护理中专以上学历，并经相应的专业技术培训，具有丰富的基础理论知识和一定的实际操作机能。（4）健康要求配置人员每年需进行体检，建立健康档案。体检内容包括：传染病、肝功能、胸透、皮肤病和视力，不合格者不能上岗。8.核对、包装人员岗位职责（1）工作职责负责对配置完毕的静脉药液进行核对、包装、统计，签名确认并按病区放置。（2）具体职责对配置完毕的药液进行仔细核对：要对照药液上的标签查看病区、床号、病人姓名、日期是否书写正确，标签是否完整、整洁。按输液用药标签内容遂项核对所用输液和加入的粉针和水针空西林瓶与安剖的药物名称、规格、用量，检查是否漏液、外观的颜色和澄明度，准确无误后签名。核对人员最后还要看是否有执行时间，有排药、校对、加药者的签名。严格把关，一旦发现加药有误或有疑问，立即停药，进行处理，确保万无一失。对符合加药要求的药液，按病区统计袋数、装袋封口，上车、待送病区，同时签名。通知外送人员及时送往各病区。（3）职位要求由药师及以上人员担任。9.配置中心工勤人员岗位职位（1）工作职责负责将配置好的输液在指定时间内运送到各病区；负责配置中心的环境清洁工作；协助中心技术人员完成非技术工作。（2）职位要求由后勤服务部工作人员担任。10.配置中心工程师岗位职责（1）工作职责工程师负责确保静脉药物配置中心的设备都处于良好状态。（2）具体职能工程师应定期巡检洁净房以保证洁净区域的地板、墙壁、天花板完好，若发现有裂缝，应及时（通知）修理。（3）职位要求由配置中心药学或护理人员兼任协同设备专业人员完成。四、培训和继续教育静脉药物配置中心工作量大、责任性强、风险性大，要求确保安全，有必要对参与此项工作的人员采取准入制度，无论是药学人员还是护理人员，都要经过专门的认真严格的培训，树立以病人为中心的意识，养成严格按照规章制度及标准操作规程办事的习惯。1.岗前培训与准入制度为所有员工进行有效的岗前培训，确保他们了解配置中心工作的意义，掌握各岗位技术操作技能，调整好心态，保证高教高质量地完成工作。适用于输液配置中心的全体员工。培训形式要具有实用性、针对性。可采用课堂讲授、多媒体教学、幻灯、研究讨论、在岗指导等形式。培训的要求是建立连续性的培训体系，以保证每个员工都受过正确的培训，不但熟悉本岗位工作内容要求。还要了解相关岗位工作，从而做到相互支持、相互配合，发挥团队精神，确保工作高效、高质完成。各级主管负责岗位培训。以保证所有员工在开始工作前已接受了相应的培训，未达要求的员工应暂缓上岗。2.培训内容 培训内容主要以中国医院协会药事管理专业委员会编制的静脉用药调配质量管理规范和静脉用药调配操作规程为主，结合本地区、本单位的工作规范进行。3.岗位再培训当相关的操作规程更新或有修改时，工作人员应马上接受培训，确保每位工作人员都了解被修改过的工作程序。或当员工调入其他岗位时，主管必须保证该员工了解新岗位的操作要求。为保证工作，员工在工作之前必须接受相应的培训。对一些需反复强调的程序定期进行再培训，以此强化操作人员的技能和安全意识。针对工作中出现的新情况、新问题，及时讨论。4.岗位考核员工通过岗位培训应该熟悉本岗位的特殊要求及操作过程。在结束特定工作技能的培训后，通过理论基础知识和业务技能考核，合格者核发上岗证。第三节 静脉药物配置中心人员分工及安排静脉药物配置中心承担长期医嘱静脉用药配置工作外，还要完成临时医嘱静脉用药配置（包括静脉推针）工作，在工作程序和人员安排等方面均是新课题。由于配置中心的人员主要由药学人员、护理人员（初期）、工勤人员构成，进行了相应工作职责的划分和安排。实行定人定位岗位责任制，人员分工明确，各个岗位能各负其责，做到既职责分明又相互合作，各项工作有条不紊。不同专业人员统一管理和协调，实现优势互补，利于发现和纠正药品摆发和配置中出现的错误，提高了工作效率。一、流程及相应职责产生医嘱（临床医师）核对、发送医嘱（临床护士） 配置中心 （不合理） -接受、审方（药师）药库（药品） （合理）| 打印标签、按治疗要求分批（药师） 拆包装（药师和工勤人员）- 排药（药师、护理人员） 入配置室前核对（药师） 配置加药（药学或护理人员） 出配置室后核对（药师） 按病区统计数量并记录签收本（药师） 封口、包装（工勤人员） 外送（工勤人员） 核对、签收（临床护士）二、工作安排配置中心的工作人员必须认真负责，共同参与各道工序：审核处方、定批次、排药、核对、成品核查、加药、拆包装、传送、消毒和保洁等，工作有序，忙而不乱，相互配合，共同负责相关工作，但又要有所侧重。以下是某医院静脉药物配置中心的全日配置工作安排:1. 06：20准时开机，消毒、观察机器运行情况，并有记录，调整各病区需要紧急调整的医嘱、处理好前一日夜里医嘱等，记录温、湿度，做好配置准备。2. 07：00加药人员到位，洗手、戴口罩及帽子、穿防护衣，按无菌操作要求进行第一批配置加药。3. 07：30成品核对人员到位，核对第一批药品，整理、调整各病区临时调整的配置药品、打包装箱、装车等。处理临时医嘱。4. 08：00第一批配置好的药品送出配置中心，并做好交接、记录，其余人员进行第二批药品配置等。5. 08：30第一批配置药品全部送到各病区，保证临床使用，并签收，继续第二批药品配置、核对。处理好临时医嘱.6. 09：30第二批配置药品全部送到各病区，并签收，部分加药人员进行当班清场和卫生工作，部分人员做好拆包装、药品上架、巡药， 及时清理纸皮、垃圾等，同时继续第三批药品配置、核对， 工勤人员进行清洗、消毒配置用具（如批蓝子）、消毒送药车、并做好清场、卫生工作。 处理临时医嘱。7. 10：30第三批配置药品全部送到各病区，并签收，部分加药人员进行当班清场、卫生工作，部分人员做好拆包装、药品上架及处理临时医嘱等，加药人员准备中午班工作。8. 11：00配置加药人员交接班，进行中午班的消毒、领用一次性用品，核对人员继续进行清洗、消毒配置用具、消毒送药车，并做好清场、卫生工作，核对人员准备中午班工作。处理临时医嘱。9. 11：30核对人员交接班，调整配置加药批蓝子，清场、保洁等。10. 12：00继续处理临时医嘱。按规定时间接收临床医嘱(处方)。11. 13：15加药人员进入加药配置，核对人员进行成品核对并传送第四批配置好的药品。 12. 15：00下午班人员到位， 与中午班人员交接班， 继续接收临床医嘱(处方)，部分药师进行审方，安排输液计划，准备次日医嘱和排药，粘贴标签、打包非配置药品，进行进入配置室前的核对， 继续进行清洗、 消毒配置批蓝子、 并做好清场、 卫生工作。清点和检查各病区、各批的配置总袋数， 调整各病区临时调整的长医嘱（ 包括退药、停药、更改处方、调整用药次序和批调整）等。13. 17：30将次日配置药品、一次性用品等送入洁净区，把类同配置药品归类、归位，方便次日配置加药，提高工作效率，做好清场、卫生工作。14. 18：00检查好门、锁、水、电等，下午班人员下班。班外时间和抢救药品的配置任务由各临床科室自行承担，临床的特殊要求应与配置中心协商同意后执行，重大事件要报告主管部门，并获得领导批准执行。输液的给药时间和定批次上，首先要确保有静脉用药的病人，人人有第1批，并且要考虑连续输液不间断，同时又不积压，合理安排；根据通常输液速度，以每小时约200ml输液量拟定1批次，根据病情、药物特性安排输液次序。临时医嘱可以合理地安排在各批次内，响应时间为1小时，有条件的可以建立快速通道，若有意外，要有应急措施。药物输液单治疗时间与批次换算表（仅供参考）第1批 第2批 第3批 第4批 0批（打包）Bid 8:30 15:00 Tid(q8h) 8:30 15:00 12:30 Qid(q6h) 8:30 15:00 8:30和2:30q12h 8:30 20:30 qn 20:00 qd 根据病情、药物特性和输液量、输液速度合理安排在每批次 以上各执行时间、执行批次、配置情况等可以根据具体情况而定，要“以病人为中心”，科学管理相结合。三、其他工作1.药品请领、保管，药品信息维护等；分工负责药品效期，药品质量定期检查，并记录；与病区、护理人员协调；用消毒液浸泡药批篮子，擦洗药批篮子；保证每一个药批篮子每日浸泡消毒1次；用于清洗洁净区和一般区域的清洁工具必须严格分开，并有醒目标记；清洗顺序：洁净区一般区域。2.每日必需完成，配置前必须有30min以上的机器正常运行，包括温度 、相对湿度、气压，生物安全柜、水平层流台、其他设备等运行正常情况，消毒剂日检测登记，配置使用器具（如：批篮子、运送箱、签字笔、酒精喷壶）每日消毒，洁净操作台和配置间日消毒，废弃物分类日清理等日清场工作。3.每月一次沉降菌落（特别是洁净操作台）、物表（洁净操作台面和壁、配置器具等）、工作人员的手表、消毒剂的微生物培养检测，采用阴性、阳性管（皿）对照，对超出指标的立即查找原由，及时处理，致正常后恢复使用。4.每月一次净化初、中效过滤器清洗（更换），每年一次高效过滤器更换，以及定期微粒数、噪音、亮度、风速等的检测。5.配置前，药物、无菌一次性等配置用品去掉外包装，预先进入净化区净化，非配置用品不得进入配置间（区）。防护服装的定期清洗、消毒、更换要有严格的管理。6.病区护理人员要严格遵守查对制度，规范检查输液的质量及标签，如有疑问，应首先与病区输液单核对；再有疑问，立即与配置中心联系(请在签收30分钟内复核，30分钟后若出现质量问题由病区自负)第三章 静脉药物配置中心的流程管理第一节 信息流程管理一、医嘱信息的接收 临床医师查房后产生的医嘱，由病区护士负责核对后确认发至静脉药物配置中心，并电话告知；或在静脉药物配置中心电脑上自动提示。 二、处方的审核 静脉药物配置中心通过电脑接收医嘱后，由审方药师审方，内容包括：处方的信息是否完整，如病区、床号、住院号、病人姓名、年龄等；药品的使用信息是否正确，如药品的名称、规格、使用政策、使用权限等以及药物的使用是否合理，如药物的剂量与用法、药物的不良反应、药物的相互作用、药物的配伍禁忌、输液的滴速以及两袋输液之间的衔接等。并根据先抗菌药物、激素治疗为主，后辅助用药的原则，确定输液的冲配顺序，一般由编号或输液时间决定。有特殊用药需求的病区应事先告知。若有争议，经治医师或其上级医师应再次确认以示负责，方可进入下一配置程序。审方药师应将审方过程中发现的问题及处置记录汇总，切记不得擅自修改医嘱。有条件的单位可配备合理用药软件，使审方过程更科学、方便、高效。三、电子处方的查询与保存 除静脉药物配置中心的管理和临床药师提供临床药学服务的需要而进行的处方查询外，任何其他处方查询须向医院医疗管理职能部门提出申请。申请内容包括：日期、申请人、申请原因、查询处方时间、内容、结果、批准人。得到批准后，在药剂科许可的范围内，由静脉药物配置中心专人陪同进行查询，并做相关记录留存归档。 电子处方一般按月存盘备份保存，保存时间不得低于卫生部的规定。第二节 药品流程管理一、药品流管理1药品管理 (1)按药品管理法和医疗机构药事管理暂行办法的有关规定，建立药品管理的相关制度并严格执行。 (2)药品领用 静脉药物配置中心应按临床用药需求，在医院用药目录范围内，备齐药品，并根据单位时间的药品使用情况定期凭药品请领单向供方领用药品、补充库存。一般每周领用12次。如遇特殊情况、特殊用药可随时领用。 (3)药品验收 根据药品请领单上的实际发出数对供方备齐或送来的药品进行清点验收，并对药品批号、效期、有无变质及破损等情况进行检查、确认、签名。对不符合药品质量要求的如失效、变质的药品应予拒收，并记录、报告相关负责人。(4)药品验收贮藏 药品经验收合格后，应分类定位摆放，整洁有序。药品使用时应先产先出，定期检查药品摆放处的温度、湿度，并做记录。一般每日12次，并随时采取有效措施，保持相对湿度4575：保持冷藏、阴凉处和常温贮藏温度的相对稳定。定期检查药品的质量，按月修正药品效期表。每月应进行药品盘点，做到账物相符。（5）药品效期管理 药品应在按照标签或说明书规定的有效期内使用，无标签或标签模糊而无法辨认的药品就不得使用，任何药品超过有效期后都不能使用，应做报废处理。有效期的规定：若无特殊时间规定，所有的有效期至该天的24时。有效周期：每天和同一天(周期为24小时) 有效期是从准备的那个时刻算起。分工负责药品有效期管理，定期进行效期检查，建立效期登记表，效期在6个月内的药品及时登记，严格掌握库存的效期情况，防止药品的过期失效。接近效期药品及时调整使用、退货等处理。堆放药品时，远期在下或内，近期在上或外，以便随时检查或发放。对已失效的药品应及时报损并按相应的方法进行报废处理，如敲碎，不可随意抛弃。 （6）输液管理 20世纪80年代以前，国内静脉输液方式以全开方式为主，液体置于广口瓶中，直接暴露在空气中，加药时打开瓶盖倒入或注入。80年代后期，半开放式输液逐渐替代了全开放式输液，容器为玻璃或硬塑料瓶，输液时需在瓶口橡胶塞处另外插入通气管，使空气进入瓶内，加压于液体而将其输人人体，因进气管仍与外界相通，无法避免感染和气栓。90年代末，国内出现了全密闭式静脉输液，容器为医用塑料软袋，输液在全密闭状态下进行，大气压直接作用于袋壁使液体流出，无需使用进气管，从而避免气载污染物和微粒进入体内，这种输液方式以其安全性和易操作的特点正成为发展趋势。输液软袋内、外袋是同时在高温高压条件下灭菌的，在外袋没有破损的前提下，内外袋之间可以确保无菌。如外袋已破损或怀疑外袋泄露，则无菌屏障已破坏，加药口等应按常规消毒后才能使用。所以使用软袋输液前应仔细检查外袋的完整性及有无漏气现象。软袋输液有外袋保护的情况下，它的有效期一般为2年，特殊品种除外。软袋输液在撕开外袋后，其有效期按装量不同而有所区别：250ml为15天，500lO00ml为30天，为确保安全，已撕去外袋输液应尽早使用。 2调剂管理 电子处方通过审方药师的审方确认后。自动生成有编号的静脉药物输液标签(输液单)，标签内容包括：病区、床号、姓名、住院号、药品名称、规格、数量、皮试否、排药者、加药者、审核者、执行者、处方日期等，同时产生各病区静脉药物配置量汇总记录。 (1)贴签 输液单应贴于输液袋正面药名、剂量、浓度的下方或输液瓶(包括玻璃瓶)的侧面，以方便核对、使用。 (2)放入盛器 将贴有输液单的输液袋(瓶)根据编号或输液时间放入相应冲配篮中。冲配篮一般以颜色或形状加以区别, 相同的编号或输液时间放人相同颜色或形状的冲配篮。 (3)排药 根据冲配篮内输液单上的药品名称、规格、数量准确地排药。如有合并用药或只用少于1支(瓶)的药品时应予以注明。 (4)摆放 将排好药品的输液冲配篮按病区、冲配次序、加药种类(即抗生素、抗病毒药、化疗药和普通电解质溶液及全静脉营养制剂TPN)，经待冲配药品传递窗，分别放置在不同的区域。须冷藏的药品应放置于冰箱内。调剂完成后应在输液单上盖章或签名。 (5)调剂复核 核对者对已排好的输液用药要核对病区、药名、剂量、数量及输液编号与冲配篮颜色或形状是否相符。将已核对好的需冲配药物逐一放入传递窗，并记录各批次的具体数量。总量及各批次数量与备份相符后，在输液单上盖章或签名。3冲配管理 (1)冲配人员应严格按照静脉药物无菌配置的操作程序和要求进行冲配。如抗生素类药物无菌配置操作规范；细胞毒药物无菌配置操作规范；普通电解质药物无菌配置操作规范；全静脉营养药物无菌配置操作规范等。并按病区、批次由专人逐一进行冲配。 (2)冲配复核 冲配者应根据输液单仔细核对病区、药品名称、规格、数量，准确无误后方能冲配。如有合并用药或只用少于1支(瓶)的药品时应再次予以注明，请同室人员复核。 (3)在冲配的操作过程中如遇药品标识字迹不清、输液单有疑问时，应立即停止该组药品的冲配，与相关人员联系达成共识后方可再行冲配，并记录。 (4)冲配中由操作不当或失误造成药品破损、冲错、冲坏等应立即向静脉药物配置中心负责人报告，及时更正或调整并记录。 (5)配置完成后在输液单上盖章或签名，静脉药物输液成品连同空瓶、空安瓿如有少于1支(瓶)药品冲配的，还应包括剩余药液放于原盛器至传递窗内交于核对人员。(6)冲配操作过程中严禁随意离开，保持配置室、工作台的清洁、整齐，确保冲配质量。二、成品流管理1输液成品质量检查 检查者从输液成品传递窗接收成品后应认真仔细检查其外观、质量，有无变色、混浊、沉淀、异物等。适当用力挤压输液成品。检查有无渗漏、破损。若有不符合质量要求的应视为废品，登记处理，并按常规程序重新配置。2输液成品复核 核对者应按输液单项目仔细、逐一核对冲配篮内的药品空瓶、空安瓿，查对药品的名称、剂量、数量是否一致，如使用少于1支(瓶)用量的药品，还需查对其剩余量。一旦发现加药有误或存有疑问，应立即向有关人员报告，进行处理并记录。最后还应查对排药者、核对者、冲配者签名。在自己签名后放入专用周转箱内。专用箱应有已进行质量检查和成品复核的标记。3输液成品包装 输液成品的包装应由专人负责，分病区、批次在相对独立的空间和环境中进行。首先，应根据输液配置汇总单，仔细核对各病区、各批次的数量是否相符。其次，按操作规程用塑料袋封口包装，放入各病区的专用周转箱内，并在病区静脉药物输液登记签收簿上写明病区、批次的输液袋数、签名。不能及时送至病区的输液成品应根据其性质放置于冷藏设备中保存。4输液成品运送 运送静脉药物输液成品应使用加锁、封闭式专用车，配备2把钥匙。病区护士长、静脉药物配置中心各有1把。包装后的输液成品经核对与相应病区的配置数量相符后，按病区分别装箱，整齐摆放于运送专用车，加锁：由专人及时运送至各病区护士工作站。5输液成品签收各病区主班护士开锁后，根据所送静脉输液成品清单，核对数量正确、输液袋完好后，在签收簿上签名。如有数量不符或漏袋，及时与静脉药物配置中心联系，并在签收簿上注明。待运送离开后，根据输液单、治疗单，逐核对每位患者的医嘱、输液药品的名称、剂量、数量等，发现问题再与静脉药物配置中心联系。三、清场管理1配置清场 冲配人员完成某一病区、某一批次的静脉药物输液配置后，应仔细核对该病区、该批次的冲配数量以及冲配篮只数，冲配后留下的药品空瓶、空安瓿和残留药液应随输液成品一起放人冲配篮内，至成品传递窗内。巡视该病区、该批次输液的冲配超净工作台及预配置药品摆放区，确保无遗留物品。同时应用75乙醇清洁超净工作台，污针筒、毁形针头、污物应集中放置污物区，由保洁人员统一外送处理。配置间隔时间较长的，还应同时清洁冲配人员座凳、开启紫外线灯。2输液成品复核清场 核对者自输液成品传递窗取得输液成品经质量检查、复核无误后，应将冲配篮内的药品空瓶、空安瓿、空输液袋等分类放入规定的盛器内与冲配篮置于规定的区域内统一清洗、消毒、处理。3包装清场 包装人员在完成某病区某批次的输液成品封口包装后，应仔细核对装箱数量无误、包装区域无输液成品时，再行清洁包装区域，准备启动另病区、另批次的封口包装工序。四、废品流管理 静脉药物配置中心配置的输液成品如有下列任何一种情况的，应视为废品，不得用于临床治疗：输液成品与输液单不相符的；输液成品与输液单质量标准不相符的；输液成品在配置过程中可能被污染的。冲配篮内的药品或药品空瓶、空安瓿与输液单不相符的；冲配当事人肯定有冲配错误表示的；旁人指证是冲配错误而冲配当事人不能否定的。输液成品出现变色、混浊、沉淀等物理变化或有异物、渗漏等。出现废品后首先应全面了解情况、分析原因、确认废品、明确责任人、改进工作。废品应按规定的流程报损。根据废品药物的性质妥善处理(倾倒稀释或回收焚烧)，同时应做记录，并按流程和要求重新配置。第三节 标签流程管理一、输液单标准格式确定1标签要求 标签应字迹清晰、大小适宜、没有缩写或其他易混淆的术语，以给药时便于阅读、辨别、操作，标签应粘贴在输液袋或针筒上，但也要考虑成本。2标签内容 (1)病人姓名、病区号、床号，字体要醒目，可确保药品正确运送、查对。 (2)所有所加的药物名称、规格、剂量(溶液以ml表示，固体以g或mg标示) 名称必须规范、完整、准确、易辨识，能够减少可能错误的标记（如商品名等）也可使用，而且所用数量、规格必须标准且容易明白。 (3)溶媒或混合的溶液药名和量，尽管如葡萄糖或氯化钠的量在病人的治疗方面显得不很重要，但因有的药品在某个溶媒中是不稳定或禁忌的，有的药品需一定量的溶媒才能完全溶解，有的药品需一定的浓度才有效，应当在标签上注明。 (4)临时或长期医嘱，临时的则应该尽快配置并送到病区，长期的则当天排好待次日配置使用。 (5)给药时间与批次，可提示有次序将药液送到病区，护士有计划按药学上要求为病人给药，确保有效血药浓度，避免用药无规律、遗漏或失效。 (6)给药途径，可提示护士正确用药，如有的药品只能静脉点滴而不能静脉推注，避免错误用药。 (7)排药者、核对者、配制人、执行人签字。 (8)皮试，如青霉素类药品必须经过皮试试验为阴性才可使用。 (9)配置日期和时间、失效时间， 确保药液在有效的时间内使用。 (10)给药速率(以mlh)，与病情要求相关，也与药品特性要求有关，有的药品滴注速度不能太快，需控制在一定的速率。 (11)储存条件，有的药液需储藏在28的冰箱中或避光，否则易降效、失效或变坏。(12)警示系统，有青霉素类标记，非单剂量（如不是整支或整瓶用量）用药量标记，避光药物标记，抗肿瘤药物标记等。他们可提示配置或给药时需注意事项，减少差错发生。二、标签生成将某床号的病人静脉用药物，两个或几个药品按同一组号输入或组合，在电脑网络中生成含这两个或几个药品的一张静脉用药配置单(即标签)，经设置在粘贴纸上打印出来，即生成标签。三、标签使用标签贴于输液袋(瓶)或注射器上，输液软袋正贴、输液瓶倒置贴，注射器上贴成“插旗”，不能将标签上任何字覆盖，便于配置和使用时阅读。 四、标签保存 原始医嘱处方信息，即用药配置单与标签相同的备份底单，要按处方管理要求，及时存档，并且便于查询。 第四节 设备、器材管理一、洁净室管理 1要求 (1)洁净室的温度应控制在1822。 (2)洁净室停止使用超过3小时，在使用前必须重新进行清洗、消毒，少于3小时，重新启动机器至少半小时方可开始配药。 (3)在洁净室进行操作的工作人员必须严格遵从更衣程序。 (4)出入洁净区，对环境的维护负有责任， (5)根据设计要求，限制配药期间关键区域的人数。 (6)按洁净区清洁规程对洁净区进行清洁、 2压差控制(1)洁净室与基准室(走廊)之间的压差由压差计监测。 (2)不同级别的洁净室应维持5Pa的正压。 (3)普通药物及营养配置间二更一更排药准备间； 细胞毒药物及抗生素配置间二更一更排药准备间。 (4)使用者每天检查压差1次，并记录在压差日报表上。 (5)任何原因影响到洁净区的正压差使压差低于限度或压力梯度混乱，应立即调节压力梯度。 3环境监测