胰腺炎电子病历内容.doc

主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水专科检查 腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。 辅助检查 胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L病历小结 xxx男，56岁，主因：“ 上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体：体温：36.5，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。首次病程记录 xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。以“急性胰腺炎“收入院。 病例特点： 1.否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。否认肝炎及结核病史。 2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。 3.查体：体温：36.5，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。 4.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 初步诊断：急性胰腺炎。 诊断依据： 1.病史：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。 2.查体：体温：36.5，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。 3.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 鉴别诊断： 1.上消化道穿孔：既往多有溃疡病史，疼痛突发剧烈，腹透多有膈下游离气体。 2.急性结石性胆囊炎：以右上腹疼痛为主，并向右肩部放散。 治疗计划： 1.禁食水。 2.胃肠减压。 3.抑酸，抑酶，抗炎，补液，对症。 4.严密观察病情变化。 5.向家属交待病情。 xx沟通记录 病人目前诊断为急性胰腺炎，现给予禁食水，胃肠减压，抑酸抑酶，抗炎，补液，对症。向家属交代：此类病人病程长，病情重，花费大，住院期间有病情进一步加重的可能，有出现多器官功能衰竭等并发症的可能，严重时可危及生命，必要时手术治疗。 沟通结果：对病人病情已详细了解，同意我院治疗方案。出院记录：病人主因：“ 上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。查体：体温：36.5，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。治疗经过： 1.行相关检查 2. 禁食3.胃肠减压4.抑酸抑酶 .抗炎 补液 对症 5.积极治疗和预防并发症出院时情况：无腹胀，无腹痛，排气正常，排便正常，进食正常。出院医嘱：1.注意饮食 2.戒烟戒酒 3.定期复查