工伤事故报告(申请前报案).doc

工伤事故报告报告人姓名： 单位报告：口 个人报告：口1、 企业名称： 营业执照住所地： 邮政编码： 联系电话： 2、 受伤职工名称： 性别： 证件号码： 现居住地址： 邮政编码： 联系电话： 3、有无签订劳动合同：（ ）有无参加工伤保险：（ ）员工社保号： 单位社保号：4、发生事故时间： 年 月 日（星期 ） 时 分5、事故地点： 6、事发经过：（时间、地点、经过、送院） 7、医院诊断结果： 8、在场见证人员名称： 9、报告人现有资料：口1 工伤认定申请表 份 。 口2 劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。口3 医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。口4 工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。口5 受伤者的身份证复印件。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。口6 用人单位注册登记资料。口7 受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。口8 委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。口9 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明口10 上下班途中受到机动车事故伤害的，提交： 公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 路线图(标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。 住所地户口簿或居住地证明。 驾驶证、行驶证。 考勤表。口11 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。口12 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。口13 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。口14 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交 革命伤残军人证 及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。口15 口16 报告日期 年 月 日