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椎管内麻醉操作规程一、蛛网膜下腔阻滞局麻药液注入蛛网膜下腔,产生相应脊神经根阻滞,其支配区域感觉运动功能暂时消失,又称脊椎麻醉,简称腰麻。1. 适应证与禁忌证适应证:下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。禁忌证:休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。2. 麻醉前准备术前禁食、禁水6小时。入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。准备好急救器具及药品。3. 操作方法体位:取侧卧位,头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直,双手抱膝,膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲,可取被动体位,健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位,如“鞍麻”。穿刺点:一般选择腰3-4或腰2-3,最高不得超过腰2-3,以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。穿刺方法:先行皮肤消毒,范围上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、食指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定,改双手进针,第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔,第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔,抽去针芯见清澈脑脊液流出,此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法,在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺,穿刺针向中线倾斜,与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针,经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人,棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入,一般10-30秒注完后退针,用创可贴或敷料覆盖穿刺点,患者缓慢的改平卧位。调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节,针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时,病人头端越低,麻醉平面越高。一般头低位不超过15度,麻醉平面上升至所需高度时,即将头端放平,注药后15分钟阻滞平面固定。常用局部麻醉药 布比卡因等比重液:0.5布比卡因0.5-2.5ml; 布比卡因重比重液:0.5布比卡因1-2.5ml加入10葡萄糖液1ml; 地卡因重比重液:1丁卡因、10葡萄糖液和3麻黄碱各1ml,配制成111溶液共计3m1;视手术需要和病情给予腰麻剂量。4. 意外与并发症的预防及处理低血压:主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法:加快输液速度,吸氧,麻黄素10mgiv,合并心率减慢阿托品0.25mg-0.5mgiv。呼吸抑制:麻醉平面超过T4甚至更高,导致肋间肌麻痹,胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹,腹式呼吸限制。处理:面罩供氧,辅助呼吸,全脊麻应立即气管插管人工呼吸,同时支持循环。恶心呕吐:因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理:吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg-50mg或曲马多50-75mg或喷他佐新30mg或特耐40mg氟哌利多2.5mg iv,头痛:分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致,后者系化学药物刺激或感染所致。处理:低颅压性头痛,绝对卧床,静脉补液,早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理,合并白细胞增高、体温增高,颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。尿贮留:由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理:给予针灸、引导排尿,必要时导尿。5. 监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察,监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后,麻醉平面退至T6以下才能送回病房。二、硬膜外腔阻滞将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔,使相应节段脊神经根阻滞,其支配区域感觉、运动功能暂时消失,称为硬脊膜外腔阻滞,简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药,称连续硬膜外麻醉。1. 适应证与禁忌证适应证:胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术,术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。禁忌证:同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。2. 麻醉前准备麻醉前用药:苯巴比妥钠0.1g或安定10mg im。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。3. 操作体位:同蛛网膜下腔阻滞。选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。胸壁手术选择T4-5向头端置管,上腹部T8-10。下腹部T10-12向头端置管,下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管;腹、会阴手术:T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。穿刺方法:穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。直入法:在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉;换12号粗针破皮,左手拇指固定皮肤,右手持16号或18号穿刺针,刺入皮肤及皮下组织后双手持针,双手用力相互拮抗,缓慢推进,经棘上、棘间韧带进入黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接5ml玻璃注射器,内含生理盐水约1ml,有少许空气,此时试探阻力大,气泡压缩变形,然后边试阻力,边进针,每次2mm左右,至针尖阻力消失(有明显的落空感),注入盐水无阻力,气泡不变形,轻轻回抽无血液及脑脊液,根据需要向头(尾)置管,保留导管34cm,退针,包扎穿刺点;侧入法:穿刺点离中线1cm,经皮肤、皮下组织,针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带,其余操作同直入法。完成穿刺后,改平卧位。判断穿刺针进入硬膜外腔的依据:穿透黄韧带“阻力消失”感明确;注射无阻力,注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。诱导:开放静脉后注入局麻药液3-5ml为试验剂量,观察5分钟后测试平面,平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围,一般首次总量10-15ml。维持:根据初次总量及药物的不同,决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量的1/2-1/3,间隔40-90分钟。常用药物剂量及浓度:高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选择1利多卡因和0.1丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或1利多卡因和0.25布比卡因混合液;中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5T12之间)可选择1.3-1.6利多卡因和0.16-0.2丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或0.5布比卡因液;低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下,药物可选择2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。4. 辅助用药及血管活性药物的应用神经安定镇痛:哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注;遇有情绪紧张不安,可在平面确切后即给予。咪唑安定:可增强镇静作用,咪唑安定1mg-2mg iv。遇呼吸抑制,SpO2下降,应给予吸氧。血管活性药物:诱导完成后,宜加快输液速度,常规抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显,可给予麻黄素10mgiv,若出现心率减慢,可给予阿托品0.25-0.5mg iv。若出现心率、血压同时较大幅度下降可同时给予麻黄素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢,可于切皮前给予阿托品0.5mg iv。5. 注意事项:遇穿刺困难应更换间隙,切忌反复多次在同一点穿刺。置管超过10cm遇阻力置管困难,应将导管连同穿刺针一同退出,切忌单独拉出导管,以免发生断管。每次注药前应常规轻轻回抽,注意有无血液及脑脊液,若遇血液返流,应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗,至流出清彻液体后方可插入导管,否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。待麻醉平面确切,达到预定范围之后再消毒手术野,铺无菌巾,以免造成被动。胸壁手术或平面较广的腹部手术,尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制,常规给予鼻导管或面罩吸氧。麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化,监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。遇镇痛、肌松作用不完善,宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。6. 主要意外与并发症全脊麻:系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起,即刻呼吸抑制,血压骤降、意识消失,不及时处理可导致心跳骤停。处理:立即气管插管,人工呼吸,支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。局麻药误入血管:可出现程度不同的局麻药中毒症状,患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等,严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药,给氧和对症处理。若症状轻微,停止注药后症状缓解,可将导管退出0.5-1cm,轻轻回抽,无血液流出,无上述症状出现,多次小量地可完成诱导。低血压、心率减慢:处理同蛛网膜下腔阻滞,以扩容加快输液为主,必要时应用麻黄素及阿托品纠正。脊髓、神经根损伤:多因穿刺困难所致,脊髓横贯性损伤可致截瘫,预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理,需经数日或数月恢复。硬膜外血肿:多因穿刺损伤所致,尤其是凝血功能障碍者,重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛,阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍,应尽早做CT检查,一旦确诊,尽快手术减压。硬膜外腔脓肿:可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血,患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状,CT检查可帮助诊断,处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。断针、断管:重在预防。三、腰麻联合硬膜外麻醉适应证下腹部、盆腔,肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用,且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉,且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。操作1. 麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。2. 穿刺点一般选L2-3或L3-4间隙。3. 穿刺选正中入路,先完成硬膜外腔穿刺,取下硬膜外针芯,插入腰麻穿刺针继续进针,当蛛网膜穿过时有明显脱空感,针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人,取下腰麻针,向头端置入硬膜外导管,留置3-4cm。退针,固定导管,缓慢改平卧位,调节腰麻平面达预定区域。4. 选用腰麻药物不同,维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时,可经硬膜外导管给药,首次5-10ml即可,以后可分次追加4-6ml。术毕留管可行术后镇痛。主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻。四、骶管腔阻滞将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经,其支配区域感觉与运动功能暂时消失,称骶管阻滞。由于骶管腔容量大,容易发生毒性反应及阻滞不全,在成人多由低位硬膜外阻滞取代,在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。适应证与禁忌证肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸形和穿刺部位感染等应视为禁忌。麻醉前准备同硬膜外麻醉。操作1. 体位:患者侧卧位或俯卧位。2. 定位:在尾椎骨上方3-4cm处,两骶骨角之间有一三角形凹陷,即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线,呈等边三角形,可作为定位的参考。3. 穿刺方法:在骶裂孔中央局部浸润麻醉。穿过皮肤、皮下组织,穿刺针与皮肤呈45度方向进针,穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力,快速注气无皮下气肿,进针深度成人3-4cm,小儿约1.5-2cm,回吸无血液及脑脊液即可注入试验量4-5ml。5分钟后观察无脊麻症状,再将余量一次注入。亦可置管,连续用药。4. 常用药物及浓度:1.6利多卡因加0.2丁卡因混合液(内加120万肾上腺素)或0.5布比卡因溶液总量20-30ml。注意事项1. 穿刺针不得超过骶2水平(平髂后上棘连线),以免刺破脊膜,导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔,出现平面意外升高。2. 单次给药时要注意局麻药中毒反应。3. 骶管腔血管丰富,如回抽有血应放弃,改腰段硬膜外阻滞。
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