产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案

产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案 女性盆底功能障碍性疾病 pelvic floor dysfunction PFD 表 现为盆腔器官脱垂 pelvic organ prolapse POP 和压力 性尿失禁 stress urinary incontinence SUI 等一系列盆 低损伤与缺陷 PFD 病因很多 流行病学调查显示 妊娠和分 娩是 PFD 的独立危险因素 2 妊娠期随着子宫增大 重 力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤 妊 娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢 导致 盆底支持结构减弱 增加了 POP 的发生风险 分娩时盆底 受胎头挤压 盆底拉伸延长 肌肉高度扩张 使盆底发生 去神经改变 结缔组织间连接发生分离等变化 难产 器械 助产等易引起盆底及尿道周围组织的损伤 膀胱颈位置及 活动度改变 尿道闭合压下降 导致 SUI 的发生 3 妊娠 及分娩过程中肛提肌及阴部神经机械性损伤 在 PFD 发生 过程中起重要作用 因此 产后早期进行盆底康复训练 pelvivc floor rehabilitation PFR 具有重要的预防意义 下面就产后盆底肌肉康复治疗原则与个体化治疗经验进行 综述 1 产后盆底肌肉检查及评估 妇女在产后 6 周左右进行病史询问 常规检查及盆底 肌肉功能评估 医生要仔细询问病史 包括有无合并慢性 便秘 慢性咳嗽 糖尿病等容易导致 PFD 的高危因素 常 规检查主要包括会阴情况 一般妇科检查 会阴检查主要 检查会阴有无伤口 伤口愈合情况 有无红肿 硬结 触 痛或压痛 会阴体弹性 阴道口能否闭合 最大屏气向 下用力时会阴平面下移度及同坐骨结节平面的关系 检查 会阴骶神经分布区域的痛温觉 了解有无神经损伤 妇科 检查主要了解子宫位置及复旧情况 盆底肌肉功能评估主 要包括盆底肌力 阴道收缩压 盆底肌力主要评估肌肉收 缩强度 能否对抗阻力 肌肉收缩持续时间及疲劳度 对 称性 重复收缩能力及快速收缩次数 直肠检查用于评价 在休息状态及自主收缩状态下的肛门括约肌有无受损 阴 道收缩压表示阴道浅深肌层的综合肌力水平 医师对各种 检查结果 应进行个体化分析和判断 为个体化治疗做准 备 P 2 产后盆底肌肉康复训练的适应症及禁忌症 严格来说 所有的中 晚期妊娠产后妇女 均适宜行 盆底肌肉康复训练 对于有下述情况者 更应及早进行盆 底肌肉康复 盆底肌力减弱 如无法对抗阻力 收缩持 续时间 3s 检测盆底肌力评级 3级 或阴道收缩压 30cmH2O者 产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持 续存在 产后出现盆腔脏器脱垂 如 POP Q 系统评分 1 期或以上 尤其是伴阴道前后壁膨出 会阴伤口疤痕疼 痛 产后性生活质量下降 产后排便异常 产后尿 潴留 如果有以下情况暂时不宜选择盆底训练 属于禁忌症 阴道出血 如晚期产后出血 月经期等 泌尿生殖 系统的急性炎症 需要植入心脏起搏器者 合并恶性 盆腔脏器肿瘤患者 痴呆 或不稳定癫痫发作 3 产后盆底肌肉康复原理及基本原则 产后盆底肌肉康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌 肉收缩能力 预防和治疗 PFD 改善性生活质量 1940 年 Arnold Kegal 医生提出了 Kegal 训练法以加强盆底肌 肉的力量 减少尿失禁的发生 4 在此基础上辅以生物反 馈技术 电刺激等技术 大大提高盆底康复治疗的治疗效 果 3 1 盆底肌锻炼法 盆底肌肉锻炼 PFME 又称 为 Kegel 运动 方法为做缩紧肛门的动作 每次收紧不少 于 3s 然后放松 连续做 l5 30min 每日进行 2 3 次 或每日做 PFME 150 2OO 次 6 8 周为 1 个疗程 盆 底肌肉训练需兼顾 5 个方面 强度 肌肉收缩可以产生 的最大张力 速率 最大张力和达到最大张力所需时间 之比 持续时间 肌肉收缩可以持续或重复的时间长度 重复性 可以反复收缩达到一定张力的次数 疲劳 维持肌肉收缩达到要求或预期张力产生疲劳 类纤维训 练 主要针对力度 持续时间和重复性这几个方面 类 纤维训练 主要针对力度 速率和疲劳这几个方面 3 2 盆底肌肉电刺激 电刺激能提高神经肌肉的兴奋 性 唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞 促进神经细 胞功能的恢复 电刺激是通过刺激尿道外括约肌收缩 通 过神经回路进一步增强括约肌收缩 加强控尿 电刺激神 经和肌肉 兴奋交感通路并抑制交感通路 抑制膀胱收缩 能力 降低逼尿肌代谢水平 增加膀胱容量 加强储尿能 力 6 电刺激治疗是手术后促进神经功能康复的积极手段 能被动锻炼肌力 预防肌肉萎缩 使神经恢复功能 7 电刺 激是通过松弛盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛 直接诱 导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常 3 3 盆底生物反馈治疗 生物反馈治疗通过肌电 图 压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和 视觉信号反馈给患者 指导患者进行正确的 自主的盆底 肌肉训练 并形成条件反射 7 8 它能有效地控制不良的 盆底肌肉收缩 并对这种收缩活动进行改进和纠正 生物 反馈方法包括肌肉生物反馈 膀胱生物反馈 A3 反射 场 景反射 4 产后盆底肌肉康复个体化 每个产妇的盆底损伤情况不同 每个人初始的肌肉收 缩能力 学习能力是有差异的 部分产妇 类纤维收缩能 力较好 部分产妇 类纤维收缩能力较好 有小部分甚至 无法识别盆底肌肉收缩 因此 产后盆底肌肉康复是无法 统一治疗标准和固定训练模式的 必须在遵循个体化治疗 原则 针对每个产妇的自身情况及在康复过程中的效果做 及时的调整 制定个体化的训练模式和方案 4 1 盆底肌肉训练的个体化方案 首先应向每个产 妇解释盆底的基本解剖学知识和盆底肌肉收缩方法 运用图 表或立体模形 阴道触诊有明显的个体差异 对于感觉不 到肌肉收缩或只有微弱收缩的产妇 检查者应将示指入阴 道后穹隆下 1 5cm 的位置 将盆底肌压向后外侧 如果阴道 可以放如两个手指 则左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉 的牵张感受器 同时通过语言指导其收缩 如果肌肉收缩 仍无改善 应考虑运用功能性电刺激 functional electrical stimulation FES 为唤醒和增强盆底肌肉收 缩 采用刺激频率 脉冲 强度等都应根据接受治疗的个 体情况调整 P 强化盆底肌肉收缩 应区分不同纤维类型进行 康复原则 是先 I 类纤维后 类纤维 I 娄纤维强化训练刊需兼顾强度 和收缩持续时间 其强化锻炼模式以 50 左右的最大自主 收缩强度收缩 尽可能维持更长的时间 休息时间与收缩 时间相等 每次康复总时长为 l0min 当 I 类纤维收缩持 续时间达到 l0s 可以进行 类纤维强化训练 类纤维强 化训练时需兼顾强度和速率 每个单次收缩后休息 2s 每 次康复总时长为 5min I 类纤维和 类纤维强化训练后 可以训练协调性收缩 训练模式为在 l 类纤维持续收缩的基 础上进行 类纤维的快速收缩 分卧位 坐位 蹲位等不 同体位进行 正常情况下 腹压增高时 子宫 阴道上段 尿道 直肠被压向下后方 肛提肌的拉紧和上提归功于肌 肉不自主的收缩 对于存在 SUl 的产妇 反射性收缩要训 练产妇在咳嗽 提重物 大笑等原因诱发的腹内压增高前 和增高过程中 有意识地主动地进行 类纤维收缩 增大 尿道闭台压 避免漏尿 4 2 生物反馈模式的个体化方案 任何肌肉训练 需考虑三要素 超负荷 特异性 保持 超负荷针对肌肉 的强度 收缩持久性 设定达到或略超过 极限 的标准来提 高盆底肌肉收缩强度 在正确的收缩方法前提下 不断增 强最大自主收缩 使收缩强度不断到达更高的阈值 例如 在训 I 练 I 类纤维的强度和持续时间 类纤维的收缩强度 和频率时 其超负荷的阈值要根据每个人每次康复前的肌 力评估而定 不能盲目地设定过高或过低 如果设定过高 超出患者的能力 容易使患者对治疗失去信心 依从性降 低 如果设定阈值过低 则达不到最大的训练效果 特异性指针对不同纤维特性的肌肉训练模式 快纤维通 过快速收缩来加强力度和提高速率 慢纤维通过最佳休息 时长来获取更持久收缩 而部分纤维同时具备快收缩和慢 收缩的潜力 快纤维容易疲劳 慢纤维具备收缩持久性来 维持姿势紧张 因此 快纤维重复性低 慢纤维重复性高 另外 由于每个个体情况不同 我们可以设计一些相应的 训练模块 例如 针对一个咳嗽时溢尿的 SUI 病人 我们 可以模仿加腹压下训练盆底肌快纤维收缩的模块 增强尿 道旁组织的支持作用等等 4 3 电刺激的个体化方案 在盆底肌训练中 根 据每个个体的情况选择给与电刺激的方案和时机 例如 在盆底肌训练时 如果患者盆底肌肉不会收缩 或者很弱 可以给予个体化参数的 FES 以唤醒本体感觉 另外 如 果在 I 类肌纤维训练中收缩曲线波动较大 要给予条件电刺 激 使患者在逐渐形成的条件反射中 I 类肌纤维收缩的曲线 稳定 收缩质量提高 根据产如是否合并尿失禁及其不同 类型 选择不同的电刺激方案 电刺激强度选择以患者可以耐受 且不感觉疼痛的上限 为最佳 在患者对电刺激不敏感时 不能盲目增大刺激强 度 而应辅以增大脉冲指数 由于电刺激本身存在耐受过 程 在康复过程上常常需上调电刺激参数以达到最好的效 果 临床上常常以每次 1 5 的幅度增加刺激强度 5 个体化治疗注意事项 康复治疗叫一定耍调整产妇处于最舒适的体位进行 康 复初期产妇常卧位或臀部下方放置枕头进行锻炼 这种模 式下收缩无需对抗重力 临床上常用的生物反馈仪法国 VIVALTIS 的 PHENIX USE 通过测定盆底肌和腹肌收缩时 的电活动 以肌电图 EMG 的形式通过图像反映出来 EMG 是肌肉生物电活动的记录 与运动单位活动相关 其 本身并不反映肌肉收缩力 但肌肉收缩与电活动相关 康 复过程中不要盲目于提高 EMG 的绝对参数值 应该根据患 者的实际情况 设计恰当训练模式 在这一阶段 治疗师 应给予密切的关注 对产妇进行耐心的指导 多鼓励 不 应限定固定的康复次数或模式 避免产妇出现急躁或沮丧 心理 在整个康复过程中 这一阶段最为关键 将直接影响康复 的效果 另外 每个产妇对康复治疗的期望值不同 很可 能在治疗的过程中出现情绪和思想上的波动 每个产妇康 复依从性也存在很大差异 6 小结 个体化治疗原则体现在产后盆底康复方面 就是根据产 妇的不同情况 采用盆底肌肉锻炼 生物反馈和电刺激等 康复技术方法 针对个体病情需要提供具有针对性的治疗 一更有效地达到产后盆底康复的目的 根据患者个体情况 给予适当治疗极为重要 如果医师的指导有误或家属求治 心切 没有按照病情的实际需要治疗 而是采用统一的方 案进行治疗 就可能出现治疗效果不理想 治疗过度 甚 至造成不必要的损害 因此 临床卜医生根据病情所处的 时期 结合有利与不利康复的因素而采用个体化方案 结 合产后产妇的心理和生理特点 给予每个产后产妇不同的 康复治疗方案 尽可能达到理想的治疗效果 目前 产后盆底康复治疗个体方面的探索刚刚开始 弄 来有许多工作要做 大量的临床经验需要归纳总结 这就 给妇产科医师提出挑战 如何更有效地进行个体化治疗 尚需长期艰苦的努力 新妈咪时代提醒您注意盆底问题 关爱健康