2010年法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指导书.doc

法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指导书(CNAS T0537) 司法部司法鉴定科学技术研究所声 明本作业指导书内容仅供本次能力验证活动之用，未经实施方同意或授权，任何组织或个人不得复制、传播或作为其它用途。法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划材 料 目 录 参加编号：详见光盘封面请按照下列材料目录仔细核对，在“状态确认”栏采用打“”方式进行确认。如有缺失、破损或光盘文件不能正常读取等情况，请立即与我们联系，由能力验证计划实施方确定补救措施。材料目录序号送交材料的名称、数量和标识状态确认1作业要求 本指导书第4页有 缺损 2司法鉴定委托书 本指导书第5页有 缺损 3病史材料 本指导书第610页有 缺损 4证明材料本指导书第11页有 缺损 5法医学人体损伤检验记录本指导书第12页有 缺损 6影像资料见光盘有 缺损 电话：021-5235 1397（刘红红、史格非） 传真：021-5235 1397作 业 要 求1 根据所提供的鉴定材料（包括“鉴定委托书”、“病史材料”、“法医学人体损伤检验记录”“影像学资料”“证明材料”等），制作一份正式的法医临床学鉴定意见书。2 所提供的鉴定材料除“法医学人体损伤检验记录”（该记录系能力验证小组对被鉴定人的检验记录）外，均为委托人委托鉴定时所提供的鉴定材料。3 鉴定意见书内容应符合以下要求：3.1 应只涉及本次能力验证的鉴定内容；3.2 对提供的送检材料进行整理、归纳；3.3 应明确原发性损伤及与原发性损伤有关的并发症、后遗症的诊断；3.4分析说明应条理清晰，层次分明；论述理由充分，有逻辑性；鉴定结论精炼、严谨、完整、准确；3.5 伤残程度评定应参照GB/T16180-2006劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准，正确理解标准，准确适用条款。4 鉴定意见书的格式和内容应符合司法鉴定文书规范的要求。5 请在鉴定文书首页右上角标注参加编号，用A4纸打印。6 法医临床学鉴定意见书中不能出现贵鉴定机构的名称、地址、鉴定人员的信息（机构名称、地址、鉴定人员姓名等可用“XX”代替，鉴定机构的公章以空心圆圈代替）。7 法医临床学鉴定意见书完成后，参加机构应以挂号形式寄送给本次能力验证计划的实施方，邮寄信封上请注明参加机构/实验室的名称和地址，截止日期为2010年7月19日（以邮戳为准）。寄送地址： 上海市光复西路1347号 邮编：200063 司法部司法鉴定科学技术研究所质量管理处 李锦明 收 电话/传真：021-5235 1397 注意：1. 参加机构应按要求一次性反馈结果报告，不允许以何种理由进行替换、补充等。2. 逾期反馈或不反馈结果报告的，按“不通过”结果处理。 鉴定材料01司法鉴定委托书委托单位：东华市市中区人民法院鉴定单位：东华司法鉴定中心委托时间：2010年5月20日案情简介：2004年11月29日下午3时许，乔兰在学校课间休息时，不慎从楼梯上摔下致头部受伤。2006年3月起乔兰无明显诱因反复出现右手阵发性发麻，伴右侧肢体抽搐，持续23分钟后自行缓解，一月发作34次，一日可有多次发作，服抗癫痫药物治疗。2008年5月21日乔兰在医院治疗，诊断为继发性癫痫、局限性发作继发全身强直阵挛发作。同年5月23日入住医院行伽玛刀治疗，于5月25日好转出院。现乔兰监护人(其母亲），以人身损害为由，诉至人民法院，要求赔偿。被鉴定人：乔兰，男，1996年5月4日出生，小学生。鉴定事项：1、乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤是否有因果关系；2、伤残等级鉴定(参照GB/T16180-2006劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准）。送检材料：东华市第一人民医院门诊病历1册； 东华市第一人民医院住院病历2份；东华市第一人民医院脑电图分析报告1份；东华市第一人民医院MRI检查报告单1份；都州大学附属人民医院住院病历及出院小结各1份；相关案情材料（包括笔录及证明材料等）一册；CT片4张；MRI片2张。 东华市市中区人民法院 二一年五月二十日鉴定材料02 病史材料2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载：乔兰，8岁。代主诉：从高处坠伤约40分钟，伤后昏迷，无呕吐。体格检查：浅昏迷，P 104次/分，律齐，R 20次/分,BP 120/76mmHg，呼吸平稳，右侧瞳孔0.4cm，光反射佳，左侧瞳孔0.3cm，光反射差，腹部（-），颈软，病理征未引出。急诊CT：颅骨骨折，颅内出血。处 理：20%甘露醇250mL，吸氧，收入院治疗。诊 断：头外伤。2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰住院病历（住院号：60878）记载：患者乔兰，于2004年11月29日2004年12月19日住院治疗。代主诉：从2米高处摔下致头部外伤伴神志障碍40分钟。现病史：入院前40分钟，不慎从楼梯上摔下，左顶部着地受伤，当即昏迷，四肢不动，呼吸浅慢，面色苍白，无伤口流血，无二便失禁和明显抽搐，急诊由“120”送入我科，入科后连续呕吐胃内容物多次。既往无心血管疾患、代谢性疾患、血液病，无手术及药物过敏史等，无输血史。查 体： T 37,P 96次/分,R 26次/分,BP 120/80mmHg, 呈昏迷状，查体不合作。颈抗（+），营养正常，发育正常，病危。双眼球充血，左瞳孔0.3cm、右0.4cm，双眼球可微动，角膜反射（）。鼻腔内有血迹，呕吐物有血迹，左顶部头皮挫伤，血肿6cm5cm,胸、腹部无明显外伤痕，四肢痛刺激后可微动，中度昏迷，GCS评分6分：不能睁眼1分，不能言语1分，刺痛能回缩4分。四肢肌力检查不动，肌张力减退。2004年11月29日头部CT示：左顶颞叶挫裂伤，灶性血肿，左顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，左颞顶骨粉碎性骨折，气颅，左顶部头皮血肿。治 疗：入科后予以脱水、利尿、止血等对症治疗，病情观察，第2日病情未缓解。复查头颅CT示：左顶枕硬膜外血肿明显增加。于2004年11月30日在全麻下行“开颅血肿清除术”。术中见：左顶、颞、枕头皮挫伤，腱膜下、骨膜下积血约150mL，左颞顶骨线形骨折，骨折向颅底延伸，骨折缝约0.5cm宽，有脑组织外溢，脑压高，其下硬膜呈撕裂伤状，约8.0cm长，左顶部硬膜外血肿约50mL，硬膜下约10mL血凝块，左顶叶脑组织挫裂伤重，脑肿胀重，脑搏动存在。术后经抗菌、对症等治疗，神志渐恢复，右肢体偏瘫、语言障碍渐好转。2004年12月2日头颅CT示：与2004年11月29日CT片比较示：1.左顶部颅骨粉碎型骨折伴局部头皮肿胀基本同前；2.左顶叶脑挫裂伤其内血肿较前有所增大，左顶枕硬膜外血肿已大部分清除；3.弥漫性脑肿胀较前减轻，中线已基本回复中位。2004年12月19日CT示：脑外伤术后：现左顶叶片状软化灶。未见新出血灶，中线结构无推移。出院诊断：左颞顶叶脑挫裂伤，灶性血肿；外伤性蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀；左颞顶骨粉碎性骨折伴颅底骨折；左顶枕硬膜外血肿，左顶头皮挫伤、血肿；右侧偏瘫伴运动性失语。2006年6月15日东华市第一人民医院乔兰住院病历（住院号：101222）记载：患者乔兰，于2006年6月15日2006年6月26日住院治疗。主 诉：脑伤术后2年左右，突发抽搐1小时。现病史：2004年末脑外伤并手术，今年3月起有右肢体抽搐，神志丧失，全身强直，数分钟缓解。1小时前突然出现持续约2分钟，稍后醒转，120接入院。查 体：生命体征正常，神志清，精神状况较好，合作，左颞顶见陈旧手术切痕，颅神经（），颈软，四肢肌力正常，肌张力不高。脑电图检查报告：光刺激阵发出现高幅波及波，以左侧为主，未见尖棘波，提示中度异常EEG。治 疗：予苯妥英钠50mg tid等治疗。未再出现四肢抽搐表现，一般情况好。出院诊断：癫痫发作?儿童神经症？2006年7月20日东华市第一人民医院乔兰门诊病历：今又有抽搐发作，持续1-2分钟。处置：继续服苯妥英钠抗癫痫治疗；脑电图检查。2006年7月21日脑电图检查报告：光刺激阵发出现高幅波及波，以左侧为主，未见尖棘波，提示中度异常EEG。2008年4月30日东华市第一人民医院乔兰磁共振成像（MRI）检查报告单（MRI号：29072）记载：扫描所见：左侧颞、顶叶交界区见大片状长T1、长T2信号，T2FLAIR高信号。其余两侧大脑半球、小脑、脑干实质各序列信号均匀，其间未见异常信号区。左侧脑室增宽，其余各脑室、池、沟、裂未见明显异常。大脑中线结构无移位。磁共振波谱分析(MRS)：左侧病变区天门冬氨酸数值降低，与肌酸、胆碱比值降低。印 象：1)左侧颞顶叶脑软化。 2)左侧颞顶区波谱分析，提示神经元损害。2008年5月21日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载：乔兰，12岁。现病史：患者3年余前脑外伤后昏迷，在本院治疗后于2年余前无明显原因反复出现右手阵发性发麻，伴右侧肢体抽搐，持续23分钟后自行缓解，1日可有多次发作。曾服用苯妥英钠治疗后仍有发作，近一年服用德巴金缓释片0.5g Qd治疗，发作未得到完全控制，大部分1月左右发作1次，有时发作那天可发作多次。复约CT：左顶颞脑软化灶。2008年5月23日都州大学附属第一人民医院住院病历（住院号：105933）记载：患者乔兰，于2008年5月23日2008年5月25日住院治疗。入院主诉：头部外伤后3年，发作性右肢抽动有时伴意识丧失2年余。现病史：患者入院前3年从楼梯上摔下，当即出现昏迷，未出现恶心、呕吐、四肢抽搐等不适，CT检查发现颅内血肿，并行开颅术清除颅内血肿，2006年3月开始出现头晕、头痛、右上肢麻木、抽动，有时伴意识丧失，不伴二便失禁等不适，约一月有一天发作，有时一天可发作2次，行EEG检查示：癫痫发作起源于左中央、顶、颞区。现患者为求进一步治疗入院。查 体：T36.3、P90次/分、R20次/分、BP14/10KPa,神志清楚，发育正常，查体合作，步入病房，左顶后见长约15cm马蹄形切口瘢痕，局部颅骨成形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，神经系统查体阴性。住院治疗经过：入院后在MRI定位下行头部伽玛刀治疗，治疗过程结束，病情较前有所好转。出院诊断：外伤性癫痫。出院时情况：一般情况尚可，未诉头痛、恶心、呕吐、四肢抽搐、昏厥等不适。出院注意事项：1)注意休息，加强营养；2)一周后复查血常规；3)定期返我院复查；4）若病情变化及时就诊。2008年12月10日东华市第一人民医院门诊病历记载：癫痫经过手术治疗后仍有发作，较术前减少，1-2月发作一次，今天上午出现头晕、头痛等不适感，随即感右上肢麻木，有不自主抽搐，无昏迷及大、小便失禁，持续时间约1分钟左右。发作后感乏力不适。处置：脑电图检查；继用抗癫痫药物治疗。2008年12月10日东华市第一人民医院乔兰脑电分析报告（编号：0000624）记载：中度异常EEG。2009年6月15日东华市第一人民医院门诊病历记载：服药后仍有发作，一月多发作一次，多无意识障碍。今又有出现右侧肢体抽搐，持续时间不长，均在一分钟左右，无意识障碍。前一次发作为约一月多以前。处置：继用抗癫痫药物治疗，门诊随访。2009年10月5日东华市第一人民医院门诊病历记载：配药，服药期间仍有发作，一月多发作一次。处置：继用抗癫痫药物(奥卡西平1片Bid)治疗，门诊随访。2010年3月10日东华市第一人民医院门诊病历记载：癫痫病史4年，一直服药，诉昨夜有发作，发作频率表现与以往类似，平日脾气不好，易怒、急躁。处理：继用抗癫痫药物治疗，门诊随访。2010年5月21日都州大学附属医院乔兰脑电录像监测报告（EEG编号：V-1178）记载：导联：儿童清醒及睡眠合作状态下发作间期及发作时30导V/EEG（以CZ为参考电极）清醒状态下发作间期EEG：背景：安静闭目状态下，双侧枕、后颞区以11-12Hz 74-136uv的a活动为主要背景；调节调幅好；快波：双侧各导可见有少量14-30Hz低波幅的活动；慢波：左侧中央、顶、颞区可见有局限性2.8-2.9Hz 24-31uv的及4-5Hz36-41uv的2-4个成串发放。病理波：左侧中央、顶、颞区可见有局限性2.5-3Hz 32-63uv的尖慢综合波单个反复发放；左侧中央、顶、中颞区可见有局限性2.3-2.8Hz 104-194uv尖慢、棘慢、多棘慢综合波单个反复发放。诱发：睁眼a活动抑制，闭眼a活动恢复；睡眠状态下发作间期EEG：描记到I-IV期脑电活动；双侧睡眠生理波基本同步对称出现；睡眠中可见左侧中央、顶、颞区可见有局限性1.7-2Hz 169-265UV的及5-6Hz 40-59UV的3-4个成串发放；睡眠中可见左侧中央、顶、中颞区可见有局限性2.3-2.8 Hz 104-194UV尖慢、棘慢、多棘慢综合波单个反复发放；睡眠中可见右侧额、前颞区有2.7-2.9 Hz 90-153UV的尖慢、棘慢综合波单个或两个成串发放；发作时表现及EEG：24小时记录到患者的临床发作，表现如下述：发作表现为：清醒状态下坐位看电视时突然述右手麻，10秒后右手强直握拳于胸前，头眼转向右侧，随后四肢强直抖动，口中“哼哼”发声，意识未丧失，持续69秒后好转，发作后述右手不适感；发作前5秒，左侧中央、顶、中颞区出现局限性2.5-3.8Hz 23-41uv的、两个成串反复发放，10秒后左侧中央、顶、中后颞区出现局限性9-11Hz 54-90uv的a节律性持续发放，左中央区以10-12Hz 38-51uv的尖波持续发放，并扩散到右侧各导联，且波幅逐渐升高，患者出现四肢抖动时双侧各导以201-288uv的尖波、棘波、尖慢、棘慢综合波混合持续发放，以左侧各导联优势；发作后双侧额、中央、顶、颞区有局限性1-1.8Hz 58-89uv的持续发放，以左侧优势。EEG特点：1) 背景活动正常。2) 清醒及睡眠状态下左侧中央、顶、颞区有局限性中高极高波幅的、2-4个成串反复发放；3) 清醒状态下左侧中央、顶、颞区有局限性中-高-极高波幅的尖慢、棘慢、多棘慢综合波单个反复发放；4) 清醒及睡眠状态下左侧额、前颞区有中-高波幅的尖慢、多棘慢综合波单个或2-3个成串反复发放；5) 记录到的临床发作，发作前及发作时EEG提示发作起源于左侧中央、顶、颞区。印 象：清醒状态下发作时局限性异常脑电图。解 释：1.发作间期左侧中央、顶、颞区有局限性慢活动及痫样放电； 2.发作间期左侧额、颞区有孤立的痫样放电； 3.记录到的临床发作，发作前及发作时EEG提示发作起源于左侧中央、顶、颞区。检验人： XXX XX 检验日期：2010年5月21日鉴定材料03 证明材料（1）张某某、高某（乔兰邻居）2008年3月证明材料称：自2004年10月30日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。（2）李某（乔兰邻居）2008年3月证明材料称：自2002年4月26日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。（3）郑某某（乔兰邻居）2008年3月证明材料称：自2004年3月28日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。（4）东华市第小学老师孙某2008年3月10日证明称：乔兰2006年6月15日在教室突然倒地，四肢抽搐，口吐白沫，丧失意识。后类似情况发生过两次。乔兰未在校受过其它外伤。（5）东华市市中区人民政府XX街道办事处XX路社区居民委员会2008年3月10日证明：乔兰除2004年11月29日受伤外，未发现其他伤害事实，其家族未发现有癫痫病史。鉴定材料04法医学人体损伤检验记录被鉴定人：乔兰，男,1996年5月4日出生，住东华市市中区XX路58号。检验时间：2010年5月20日自诉：目前大约每隔3040天发病一次。目前脾气暴躁，记忆力差，精力不集中，服用奥卡西平（曲莱）1片Bid。家属代述：因脑外伤后1年多开始反复出现右手发麻后右手强直抖动，伴右下肢抖动，有时意识丧失，一天可发作多次。服用德巴金缓释片治疗期间仍有发作，有时每月可发作多次，手术治疗后发作次数减少，一直在服药，从未间断，服药期间仍不能控制发作。1-2月发作1次，偶有1-2月一天发作2次。平日内观察到的发作表现为：突然诉右手麻，几秒后右手强直，右侧肢体抖动，头、眼转向右侧，持续12分钟后好转。检验所见：步入检查室，神清，对答切题，查体合作。左颞顶见一长16cm马蹄形切口瘢痕，局部可扪及颅骨切痕。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动未见异常，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称引出，病理征未引出。鉴定材料05影像资料（见光盘）：1. CT片四张1) 东华市第一人民医院2004年11月29日 头颅CT平扫片1张，片号26852) 东华市第一人民医院2004年11月30日 头颅CT平扫片1张，片号26853) 东华市第一人民医院2004年12月2日 头颅CT平扫片1张，片号26854) 东华市第一人民医院2004年12月19日 头颅CT平扫片1张，片号26852. 东华市第一人民医院2008年4月30日 颅脑MRI+磁共振波谱（MRS）MRI片二张,片号均为29072注意：影像学资料均为普通图片格式，可以直接打开，并可以放大浏览。