医院医疗仪器设备购置申请表.doc

西藏民族大学附属医院医疗设备购置申请表申请科室：外科 2017 年 02 月 27日 新申购设备名称深部静脉血栓防治仪国产、进口台数2预计购置金额5.0万收费标准（每人次）60元耗材无耗 材价/人次原有同类设备型号无国产台数原机购买时间效益良、好、差是否已收回成本是、否申购理由及效益分析 深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有较好的经济效益和社会效益。科主任签字：科内论证意见 科室盖章 设备论证意见 负责人签字：医学装备科意见装备科签字盖章：设备主管院长意见 主管院长签字：院长意见院长签字：院长办公会意见（50万以上） 负责人签字盖章：附件2：设备基本配置（3万元以上设备）设备基本配置要求设备技术参数要求 科主任签字： 年 月 日附件1： 设备效益分析表（10万元以上）设备名称国产、进口预计价收费标准单次价 单次耗材价 单次纯利使用情况及工作量天人次数天毛收入（人次数*单次价）月人次数（天人次数*28）月毛收入（月人次数*单次价）月纯收入（月人次数*单次纯利）年毛收入（月毛收入*12）年纯收入（月纯收入*12）成本效益收回成本（设备预计价/年纯收入）人员配备功能开发设备问题改进措施社会效益1、 开展新业务必需； 2、 更新或原有设备不能满足使用 3、 病人诊断、治疗必需； 4、 提高医院整体诊疗实力必需； 5、 提高诊疗水平和保证诊疗安全必需； 6、 其他。 科主任签字： 年 月 日