精神病长期托管协议书.doc

精神病长期托管协议书甲方（受托方）：久合垸卫生院精神专科乙 方（委托方、病员监护人）：监护人与患者的关系： 患者名称：一、托管对象 1、乙方委托甲方对患者（姓名： 性别： 年龄： 身份号： 家庭地址： ）实施长期托管，托管即对经家属和医生确认的精神病患者实行长期住院治疗型托管或维持性托管，以并提供食宿方面的生活照料。2、托管类型：请选择： A维持性托管：对患者实施维持性治疗，保证病情平稳，但不追求疗效，照顾生活。B. 治疗型托管：在托管期间追求疗效，照顾患者生活。二、托管条件： 1、患者主要疾病是精神病，无躯体合并症、传染病、生活可以自理或基本可以自理；2、患者监护人有能力承担并愿意承担患者托管期间的一切费用，患者监护人即使由于某种原因不再有能力承担患者托管费用，其担保人也能够承担托管费用。三、托管期限：托管时间为从合同生效之日起 壹 年，可续签。四、费用与支付：1、托管费用：托管价格为 元/月，协议期内总费用为人民币 元（大写： 元整），本费用包括治疗、食宿费用和轻微感冒发烧、腹泻等小病的治疗费用，但不包括患者个人用单绵服装、鞋帽、内衣内裤、牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、卫生巾、手纸、脸盆、外购零用食品费、酒水费、香烟费等日常消费品费用，日常消费品由家属自行提供，对于外地患者，牙膏、牙刷、毛巾、洗衣粉、卫生巾、手纸、脸盆、餐具、外购零用食品费、酒水费、香烟费等日常消费品费用，由家属根据情况预交，医院方如实记账，协议期满向家属报账，不足及时补交。外地患者生活日用品首次预交费用为 元（原则上每月不少于50元，可酌情多交，生活费采购不加价，用完后家属需要随时续交）。2、托管费用不包括患者出现除精神病之外的其它病情迹象时所必须产生的查体费用和应急治疗费用。如发生这些费用，甲方会及时通知乙方，乙方在接到通知后必须在两日内把需要的资金汇到甲方。否则患者出现生命安全问题，甲方有协助抢救义务但无任何责任。乙方如恶意拖欠款，甲方有权向人民法院起诉。3、支付方式：乙方自本协议签订之日起当日交齐协议期的所有费用。如患者无论何种原因未经甲方同意提前出院，所交费用一概不予退还；假出院费用一律不予扣减；如因患者病情变化需要转院，甲方经对患者查体确认病情并因此同意解除托管关系，费用依实际住院时间按比例予以退还。患者的病情以甲方确认为准，乙方不得以病情变化为借口要求退款，除非甲方确认并同意。4、费用支付人：本协议的费用第一支付人即监护人，姓名； ，性别： ， 身份证号： 。职业：家庭地址： 。5、费用支付人与患者的关系： 。6、费用支付人需另行提交支付承诺声明附件。7、费用实缴金额（托管费+生活日用品费）合计： 元 （大写：） 人民 元整 。后续费用保证按时交纳。五、甲方的权利、责任与义务（一）对患者进行诊断、根据病情下医嘱、开处方、实施追求疗效的治疗或实施维持性治疗。（二）为患者提供正常的食宿、保证患者的食宿卫生和基本营养。必要的话，提供洗衣、洗澡和理发服务。（三）要求患者家属给与积极配合，有权不采纳家属不利于患者托管管理的要求和意见。根据病情，比如发现患者患有传染病、严重心脏病、严重胃病、严重皮肤病、性病、肝炎、高血压等超出甲方执业范围的疾病时，甲方有权随时决定解除托管关系让患者转院或出院。（四）决定患者会诊、查体、转诊等事项，对患者病情及变化有独立判定权。（五）决定住院托管期间是否需要乙方临时陪护。（六）为患者治疗轻微常规疾病，如感冒发烧、腹泻、便秘等。六、乙方权利与义务（一）向甲方反映患者真实病情。保证患者在托管关系建立时躯体基本正常，没有精神病以外的严重疾病和传染病（如：高血压、肝炎、严重胃病、肺炎、严重心脏病、皮肤病、性病、骨折未愈、外伤严重感染等等）。（二）建议医护人员改进工作质量与态度。（三）对环境与饮食服务提出建议。（四）建议会诊、特殊治疗、查体、转诊，但费用乙方承担。（五）保证按约定缴纳托管费用，如不能结清不予办理出院手续。故意拖欠托管费用并经通知不补交的，要停止托管，严重者要提起法律诉讼。（六）病人损坏物品一律按价赔偿。七、假出院病人如需要假出院，需经医生同意，假出院期间，一切费用均按托管收取，不予减免和退款。假出院期间病人发生任何意外与甲方无关。八、免责条款1、由于托管患者为精神病患者（属于特殊的自我行为能力失控的非正常人、而且体质都比较弱，监护难度大），托管期间如果患者发生自伤、自杀或突发意外（猝死、严重躯体疾病死亡等），患者监护人同意不追究医院方的任何经济法律责任。外地托管患者因家属长期不方便探视，交流受限，一旦发生意外事件，要更多给与理解、配合和谅解。2、年龄在60岁以上的，因年老体弱，机能衰退严重，无论什么原因发生死亡，甲方完全免责。乙方不同意的甲方不予托管。3、托管期间，患者如发生其他病变，医院方不承担任何经济法律责任，超出医院方执业范围的疾病，医院方有权不予治疗和不承担费用，医院方有权要求患者出院或转院。但院方有义务发扬人道主义精神予以协助。4、托管期间如果患者发生自杀或突发意外（猝死、严重躯体疾病死亡等），乙方不追求甲方责任，并且乙方要负责死者善后一切事务和费用。5、一旦发生意见不一致，乙方不得以任何借口采取“医闹”行为，因为乙方清楚知道，甲方是民营医院，完全靠自负盈亏开展医疗服务，承受的风险压力比公立医院大很多，对待患者的服务也好很多，要多给予理解。九、费用变化约定协议期内收费不变，协议期满须重新签订，费用根据医院统一定价调整。十、保密条款乙方有义务对本协议予以保密，如果乙方泄露商业秘密给甲方造成损失，将追究责任。十一、此合同一式二份，甲方、乙方各一份。双方自签字之日起生效。十二、其他特殊约定条款（如果有的话）：甲方：赣州*精神病医院 乙方（病员监护人）：地址：新泰市实验中学西200米 地址：电话：0538-7256196，7257120 电话：谈话医生签名： 家属代表人签字（必须按手印）： 医疗费支付人： 年 月 日 年 月 日- 委托人（监护人）声明我（姓名： 性别： 身份证号： ）与患者（姓名： 性别： 身份证号： ）的关系是 ，我是患者的监护人，就患者托管期间有关事宜声明如下：1、我同意和有权力决定患者在赣州*精神病医院的托管事宜；2、我同意做患者在赣州*精神病医院托管期间的费用支付人，承担患者在赣州*精神病医院托管期间的一切费用并依据托管协议及时缴纳。我有能力缴纳一切有关费用；如不能及时缴纳，赣州*精神病医院有权要求我自欠款开始之日起十五日内将患者出院和接回所在地。3、由于患者为精神病人，对患者行为管理难度较大，我同意在托管期间患者一旦发生自伤、他伤或死亡等意外事件，要最大限度的给院方以理解、配合和谅解，决不追究院方任何经济法律责任。附：委托人（监护人）身份证复印件一份委托人（监护人）签字：委托人（监护人）家庭地址：委托人（监护人）固定电话：委托人（监护人）手机：附：委托人身份证或户口复印件、患者身份证或户口复印件委托人其他可查正的亲友地址：委托人其他可查正的亲友电话：签字日期：- 托管费担保人声明 我（姓名： 性别： 身份证号： ）与患者（姓名： 性别： 身份证号： ）的关系是 ，我愿意做患者托管支付的担保人，如果患者监护人在赣州*精神病医院托管期间不能及时缴纳费用或放弃监管责任，我愿意代替监护人履行监管责任并依据托管协议支付托管费用。特此声明。附：担保人身份证复印件一份托管费担保人签字：托管费担保人家庭地址：托管费担保人固定电话：托管担保人手机：签字日期：