终末病历质量评分标准说明和格式.doc

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、 选合格病历按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。4、总分值为100分，90分为甲级病历；70分又90分为乙级病历；70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。2、 各项说明：单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容 为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。第1条 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条 传染病漏报 住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。第三条 血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。第4条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。第5条 由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第6条 入院记录未在24小时内完成。 入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。第7条 无主诉第8条 无现病史 无体格检查第10条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。第12条 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。 住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。第13条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。 病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。第14条 疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录；或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。 第十五条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。 抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。第16条 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体) 特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、 临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。 特殊检查、治疗同意书无患者家属及医师签字 特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第十七条 需要作术前讨论的病例无术前讨论记录 患者病情较重（原则上为C、D型病例）或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.)第十八条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第十九条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属、医师签字 为患者进行麻醉前应由患者家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。第二十条 无麻醉记录 为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第二十一条 无手术同意书或手术同意书中无患者家属、医师签字 为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书须患者家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。第二十二条 手术记录未在术后24小时内完成 手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。第二十三条 无手术记录 手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。第二十四条 无死亡抢救记录 死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。第二十五条 抢救记录未在抢救后6小时内完成 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第二十六条 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。第二十七条 无上级医师常规查房记录第二十八条 缺出院(死亡)记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。第二十九条 未按时完成出院(死亡)记录 患者出院(死亡)记录应在患者出院(死亡)24小时内完成。第三十条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误 产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误。第三十一条 病历中模仿或替他人签名 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿代替签字。第三十二条 缺少整页病历记录造成病案不完整 病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项；缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； 住院期间所做的一切检查报告均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。第三十三条 涂改、伪造，拷贝病历 指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。其他事项：1【病案首页】11主要诊断选择错误 指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。12项目填写不全 病案首页的所有项目必须填写完整，由经治医师负责填写，并在相应职称处签名。13医院感染未填写 患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页医院感染名称一栏中将医院感染名称准确填写。14药物过敏未填写 患者有药物过敏史，应在首页药物过敏一栏中填写过敏药物的具体名称。15非标准化书写 此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。2【入院记录】21无主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时问。是入院记录中重要的项目不能遗漏。22无现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。23现病史描述有缺陷 这一条包括： 231患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确； 232患者本次发病的伴随症状发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚； 233缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料： 234未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。24主诉与现病史不符指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。25无既往史家族史个人史 既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。26无体格检查 是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。 体格检查记录不准确遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。27无专科检查或专科检查记录有缺陷 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。28无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。29非标准化书写 这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣l分3【病程记录】31无阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 治疗或检查不当32治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。33检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。34病情恶化时无分析、判断、处理及结果 患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。