《药品经营许可证》换发申请表.doc

受理编号：吉 （ ） 号药品经营许可证换发申请表（药品零售连锁企业、药品零售企业） 企业名称 ： 德惠市二分店（盖章） 填报日期： 2015年 月日 联系人： 富 联系电话： 0431-872长春市食品药品监督管理局制填 报 说 明一、本表由持证企业填报，非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章。二、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。三、填写内容应准确、完整，不得涂改。四、人员明细填写不下可另加附页。五、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1：换 证 企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位注册地址仓库地址（零售填写经营面积） 经营方式经营范围法定代表人 职务技术职称及学历 企业负责人 职务技术职称及学历质量负责人 职务技术职称、执业药师及学历质量管理机构负责人 从事药品经营管理工作年限执业药师及技术职称 联 系 人电话邮政编码130300人员情况职工总数从事质量管理、验收养护人员总数药学技术人员数2执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师0000000企业负责人员、药师以上人员明细姓名职务职称学历是否执业药师身份证号码 仓库面积（平方米）总建筑面积常温库阴凉库冷库验收养护室设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）干湿度计配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2：现场检查情况市局或县（市）区局意见是否建议对该企业（零售、连锁）进行现场检查 是 否 年 月 日检查人员所在单位姓名（签字）检查项目陪同检查人员所在单位姓名职务检查情况及结论检查组签字： 年 月 日表3：审 批 意 见发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 经办人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日（公章）核准许可事项的内 容企业名称注册地址仓库地址（零售填写经营面积）企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 德惠市* 填表日期: 2010年 * 月 *日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门 1 2 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。