2016年上半年十大指标总结.doc

2016年年中 “十大指标”实施情况汇报封丘县人民医院（2016年8月8日）各位专家、领导：我院根据上级主管部门的部署，深入实践科学发展观，认真贯彻落实省、市卫生工作会议精神，按照卫计委下发的二级以上医院“十大指标”考核评价工作的通知要求，建立健全了各项管理规定并认真落实。现将有关“十大指标”开展情况汇报如下。如有不当之处，请各位专家、领导提出指导意见。首先我院领导班子对“十大指标”十分重视，把该项工作列为医院工作的重中之重。为确保各项指标顺利完成，确立了以李院长为第一责任人的领导小组，班子成员进行了认真分工，并具体到各个科室，责任到人，全部实施相应的责任追究制。同时各部门还成立了相应的工作领导小组，制定和下发了各项管理制度、规范性文件和关于落实医院 “十大指标”的工作方案等。做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，定期组织相关人员督导检查，促进医疗质量持续改进。以下分别汇报各项指标完成情况：一、 平安医院建设医院在治病救人的同时把安全生产工作放在了第一位，成立了平安医院领导小组，一把手任组长，切实把安全工作落实到位。首先是妥善处理医患纠纷，高度重视病人投诉工作。按照市平安医院创建要求，医院建立了医疗纠纷处理体系。成立了监察室，设立投诉电话，负责病人投诉接待及处理。引导患者通过合理途径和方法解决医患纠纷。监察室建立了病人投诉登记制度。对投诉者有记录、有调查、有处理意见、有结果反馈，对违反规章制度造成医疗纠纷的医务人员有处理措施并记入个人医疗诚信档案。2、加强医院安全工作，切实保护职工和患者安全。 加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保医院稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。医院积极参加医疗责任保险。保护医务人员的合法权益。严格落实三级查房制度，做好病人四防工作，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生。抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。3、 强化医院治安管理，消除安全隐患。医院认真落实人防、技防、设施防内保措施。在门诊、住院楼内外及仓库、财务、办公等重点部门都安装了控系统和防盗报警装置。医院继续延续总值班制度，有夜间突发事件紧急处理预案和处理记录，以确保医院安全。制定了防火预案并组织了演练，配置了自动喷淋系统和各种消防器材和专职管理人员。加强对院内的安全检查，消除隐患。每天例行巡视、每月定期地对消防安全进行全面检查。投入大量人力物力，设立了医院医疗急救车绿色通道，规划了内部的停车方案，做到院内人车分流，无堵塞现象。4、 加强医院普法教育工作，切实提高干部职工法制观念。充分利用院里现有的宣传栏、公示栏，以及周一院内例会、工会活动等多种形式，认真开展各种法律法规的学习，并使其制度化。5、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护医院的稳定。制定处置重大突发事件的预案，对政治性事件、群体性事件、群体性中毒事件、意外伤亡事件和不可预测的事件等；制订相应的预案，并根据情况的不断变化及时修订完善。借助警力，利用国家法律武器，组建自己的安全防范队伍，平息突发事件，维护医院和谐、平安。二、 医护人员配置指标1、要求医院病床与工作人员之比451张以上床位-1:1.6实有：550张床位；工作人员791人 1：1.442、要求临床一线护士占全院护士总数90%实有：临床一线护士（277人）占全院护士总数（292人）95% 3、要求在岗护士总数占卫生技术人员总数50%实有：在岗护士总数(292人)占卫生技术人员总数(589人). 49.5%4、要求病房实际开放床位与病房护士之比1:0.4实有：病房实际开放床位（550张）与病房护士（277人）之比1:0.5， 达标5、要求医院感染管理专职人员为250张床：1实有：医院感染管理专职人员（3人）为183张床：1，达标。6、要求药学专业技术人员数占卫生技术人员总数8%实有：药学专业技术人员数（34人）占卫生技术人员总数（589人）5.8%。8%7、要求临床药师数要求：二级医院3人实有：临床药师数2人：（小于3人）8、要求医护队伍结构合理，医护比达到1:2实有：执业医师178人；护理人员292人；医护比为1:1.649、要求重症医学科医师人数与重症监护床位数之比0.8:1实有：重症医学科医师人数5人与重症监护床位数4张之比1.25：1，达标10、要求ICU. CCU. RICU. EICU 重症监护护士人数与重症监护床位数之比3:1实有RICU重症监护护士人数12人与重症监护床位数4之比3：1，达标11、要求NICU. PICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比1.5-1.8:1实有：NICU重症监护护士人数（9人）与重症监护床位数之比（9张）不达标12、 手术室护士与开放手术间之比不低于3:1实有：手术室护士19与开放手术间6之比大于3:1，达标三、 合理用药指标1、加强合理用药管理，提高临床合理用药水平，认真开展抗菌药物专项整治活动，制定了实施方案、措施及考评细则。严格处方点评制度，每月组织人员查阅处方1000余张，查阅归档病历100余份，每星期三配合医务科、质检科点评病例。严格落实抗菌药物分级管理制度，每月对医师越级使用抗菌药物、无指征用药、不正确用药行为进行公示和处罚。严格落实“双十”制度，每月对全院抗菌药物应用情况进行统计分析，通报抗菌药物使用金额前10名的药品和前10名的医师，严格执行抗菌药物使用管理制度和预防性用药制度，加强围手术期的管理，重点加强I类切口手术，预防使用抗菌药物的管理和控制。通过以上工作，使我院普通门诊处方合格率90%（规定为95%），抗菌药物急诊处方使用率29%（符合40%规定），门诊普通处方抗菌药物使用率19%（符合20%规定），一类切口抗菌药物使用率50%（规定为30%），急诊住院患者抗菌药物使用率50%（符合60%规定）。1、 贯彻落实国家基本药物政策，保障用药 、有效、经济我院制定了基本药物落实制度、考核评价、奖惩监管制度，医院药品管理系统能对基药和非基药分类、分科室进行检测统计，每月有检测表，基本药物使用率平均达50%，符合50%规定。2、 配合公立医院改革，优化医院业务收入结构随着合理用药专项整治活动的逐渐开展，我院的药品收入比重逐渐下降，根据每月检测表来看，药占比总体控制在30%左右。四、 规范化诊疗指标1、 严格落实医疗质量、医疗安全核心制度。医疗质量管理委员会及护理质量委员会坚持利用行政查房、业务查房等形式开展经常性督导检查，考核临床医疗人员对核心制度的执行情况。针对重点工作进行督导、落实，针对存在问题持续改进。2、医疗质量安全事件报告，严防医疗事故发生。我院成立院科两级诊疗质量与安全管理责任监督管理委员会、不良事件评定专家组及不良事件报告制度。定期对发生的医疗不良事件进行讨论、分类，本着实事求是的原则，围绕管理、医患沟通方法技巧、医疗技术制度、规范落实等，解析讲评不良事件发生的原因。同时，根据患者人身损害的程度，判定缺陷程度及责任大小，对相关个人及科室给予相应经济处罚，从而起到了很好的警示作用，加强了医护人员的责任心，有效地减少了医患纠纷，年内医疗事故数为0。3、实施临床路径管理，规范临床诊疗行为。我院对2015年临床路径工作进行评估及分析。总结一年来工作中的不足之处。修改并制定纳入的病种，去除原有不适合我院的病种，增加新的病种。16年纳入临床路径管理的有16个专业、101个病种。制定按病种付费的病种有83种。截止到6月底共开展及完成了 10个专业24个病种的病例。符合进入路径标准的患者有1241例，实际进入路径管理的患者有1241例，入组率达100%，入组后完成人数1233例，入组后完成率达99.3%，变异及退出8例。在检查中随机挑选5个路径管理病种的病历查看各种率及表格制定是否合理、变异或退出理由是否充分、合理。随机抽取了3种路径管理病种各10份归档病历，经查看进出路径管理的病种平均住院日较前稍有缩短，病种病死率、医院感染发病率、手术部位感染率、再住院率、非计划再次手术发生率、常见并发症发生率较前持平，治愈率及好转率较前稍有提高。按照路径管理单病种总费用增幅较前稍有下降。4、加强临床输血管理，规范输血流程。为进一步贯彻落实医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，规范临床用血管理，医院及时制定了关于进一步加强临床输血管理工作的通知，并组织全体医护技人员进行临床安全用血专题培训，严格输血申请、血样采集与送检、交叉配血、血液出入库、输血等各个环节的质量控制与管理，认真落实各项查对、签字制度，同时做好临床用血的储存，确保临床用血需要，促进了临床科学、合理用血，保障了临床用血安全，1月-6月份共有411人输血，共输血624次，其中红细胞1764单位，血小板186单位，冰冻血浆23600毫升，洗涤红细胞0单位，RH 阴性血0单位，冷沉淀75单位。2016年1-6月内未发生输血安全事故。3、 严格管理医疗技术准入，严防违规操作我院严格按照医疗技术准入管理制度进行新技术准入备案之后开展工作。16年4月我院开展的血液透析技术就进行了备案管理。5、加强院内感染控制，杜绝感染暴发事件。医院感染管理实行责任制管理，院长为第一责任人，实施三级组织管理体系，与科室主任签订目标责任书，制定切实可行的医院感染暴发流行预案，平时加强医院感染预防与控制，定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染管理工作存在的问题，增强全体人员预防医院感染管理的责任意识，做到督导检查常态化，落实质量持续改进。年内医院感染暴发事件为0。6、落实优质护理服务“十化”，强力推进优质服务的开展 成立了由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，并把该项工作作为“一把手工程”列入主要议事日程，多次召开专题会议部署此项工作，制定了“优质护理服务”工作计划及工作方案。推出了优质护理服务新举措，每个护理单元做到了“三个到位”即优质服务到位、护理措施到位、健康教育到位。经过层层选拔，选出两名护士参加了省内及新乡市“最美护士”评选，受到了表彰。院内也进行了“最美护士”评选活动，选出10名“最美护士”，进行公示，接受大家的监督。在5.12护士节来临之际，进行了护理知识竞赛，大力弘扬护理工作者爱岗敬业，无私奉献精神，切实让广大患者能亲眼看到、亲耳听到、亲身体会到，医院在服务水平、服务质量和服务态度方面发生的巨大变化。不断完善各项工作制度及管理制度，完善护理不良事件上报与督查制度。护理部修订了护理质量考核评分标准、临床疾病护理常规、护理核心制度等。护理部不定期到病房检查优质护理服务工作，查资料、查现场、查病人、查规范，全面评价优质护理服务工作开展情况。要求患者对护理服务满意度90%。开展护理延伸服务，成立了随访中心，有专门的护理人员对出院患者通过电话随访等形式进行健康教育、慢病管理及用药指导等服务，进一步深化优质护理服务工作。开展志愿者服务活动，和医务科一起多次开展送医药到敬老院、下乡义诊、为交警进行院外急救知识培训活动。这一举措取得初步成效，社会满意度提高。半年来，医院组织院内护理人员培训8次，培训内容包括护理文书书写、感染知识、医疗废物管理、护患沟通、风险评估表解读，开展了护士分层培训。7、推进同级医疗机构检查、检验结果互认 我院继续加强同级医疗机构检查、检验结果互认制度。通过抽取我院心血管内科、呼吸内科、神经内科、普内科及妇科、普外科、胸外科、骨科共20份病历，查看同级医疗机构结果互认情况，从这部分病历中显示，开展的互认项目有上级医院的检验与影像结果。8、 规范诊疗圆满完成各项指标“十大指标”在我院的贯彻落实，促进了我院健康、全面、快速发展，医疗质量和服务质量正在稳步提升，就医环境得到改善，医院经济效益和社会效益取得了双丰收。16年上半年我院共完成门诊量249947人次，同比增长12727人次，增长率 5.37，向外院转诊923人，转诊率7.6 %。完成政府指令性任务达100%，甲级病历率达98%，患者告知率100%、麻醉处方合格率100%、处方合格率95%、择期手术患者术前平均住院日2.3天、平均住院日6.7天、病床周转次数21.85次/半年、大型设备检查阳性率74.7%。（一）严格落实医疗质量安全事件报告制度，奖罚并举，上半年医疗质量安全事件报告率100%（二）特殊检查、特殊治疗、贵重药品、高值耗材等告知率100%（三）完成政府指令性计划100%（四）院内会诊到位时间小于15分钟（五）急诊留观事件小于48小时（六）急救物品完好率100%（七）甲级病例率98%（ 90%）（八）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%（九）医院感染患病率1.2%（10%）（十）医院感染患病调查实查率98%（2015年度）（96%）十二）基础护理合格率93% （ 90%）（十三）危重患者护理合格率94%（ 90%）（十四）医疗器械消毒灭菌合格率100%（十五）手术安全核查率100%（十六）入出院诊断符合率96%（ 95%）（十七）手术前后诊断符合率98%（ 95%）（十八）临床主要诊断、病理诊断符合率90%（60%）十九）急危重症抢救成功率91%（80%）（二十）治愈好转率93%（ 90%）（二十一）清洁手术切口甲级愈合率%（ 97%）（二十二）清洁手术切口感染率%（1.5%）（二十三）麻醉死亡率0%（二十四）普通放射质量甲级（二十五）大型设备尚不齐全，已有的型设备质量达标（二十六）临床检验项目达标（二十七）临床免疫项目不达标（二十八）临床血液项目达标（二十九）临床微生物项目有待提高（三十）有医疗技术准入和管理制度，备案准入率100%（三十一）病理科设备技术达标，布局欠合理（三十二）CT检查阳性率75%（70%）（三十四）MRI检查阳性率86%（70%）（三十五）大型X光机检查阳性率% 77（70%）（三十六）有高值耗材管理制度，每月对使用情况有排序和评估（三十七）术前讨论、死亡讨论及疑难病例讨论率达100%.手术安全核查率达100%五、改善医疗服务效率指标1、 优化门、急诊服务流程，打造便捷就医条件。在15年的基础上我院按照专业划分诊区，根据各科情况安排坐诊专家与退休返聘专家轮流坐诊，大大的提高了门诊的收住院率。 优化门、急诊就诊流程，落实门诊医疗文书质量控制标准、门诊医务人员服务质量标准、门诊应急救治流程，落实医技科室缩短患者等待检查结果时间的措施和制度，对门诊行动不便的病人、急诊危重病人及住院病人因病情需要离科进行相关医技检查的实行医护人员陪检制度。同时认真落实预约挂号，收费岗位提前半小时上班制度。门诊安排导医服务及志愿者行动服务。2、完善医院信息化建设，加强电子化病历管理实行无纸化诊疗，简化就诊流程，减少了患者就诊等候时间，建立患者就诊信息档案，为复诊病人就诊提供方便。六、 分级诊疗、对口支援建设按照国家卫计委和河南省卫计委及新乡市卫计委加强城市医师支援农村卫生工程和城乡对口支援管理工作要求，为进一步做好县城支援农村卫生工作，提高基层医疗服务水平，切实解决基层技术力量薄弱和人才短缺问题。我院除了接受新乡市中心医院的7名医师支援外，同时制定了分级治疗及对口支援服务制度。制定了下转标准及上转标准，要求医师严格按照标准进行转诊。准备利用3到5年的时间对全县内十四个乡镇卫生院进行点对点的帮扶。在帮扶的阶段内，要使受援单位的诊疗水平、辅助检查水平、感染防控技术、护理水平及管理水平大大提高。逐步形成上下联动，分级诊疗、双向转诊的就医格局。具不完全统计，上半年我院接受乡镇卫生院转诊的病人有89人，我院向乡镇卫生院转诊的有51人。七、 临床重点专科建设及科技创新指标在加大神经外科、儿科、心血管内科等3个重点学科建设的基础上，再培育1-2个重点专科，并做好申报工作。在加强专业技术人才培养方面，坚持院内基础培养、院外专科进修与高层次人才重点培养相结合，加大学科带头人和技术骨干培训力度，以高新技术和重点专科做平台，吸引人才，用好人才，发展人才。我院制定有学科发展远期规划和近期计划，建立了激励科研进步的相关政策措施和绩效、评先、晋级的考核制度。6月份，我院为了吸引人才，从各大院校进行公开招聘，共招医、护、技、药等大学生20余人。515工程外派进修学习10人，自派医护、医技长短期培训6余人，接收实习、见习生49余人次。上半年共引进和开展医疗新技术、新业务6项，在省级以上医学刊物发表论文21篇。受客观条件限制，我院在科研立项和科研成果上，目前仍是空白。八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标严格执行会计法、医院会计制度、医院财务制度财务收支预算管理制度、经费审批制度等国家有关财务管理法规和制度，一切经济活动纳入财务管理。认真执行物价局核准的医疗收费标准，该降低的降低，该停收的停收，该规范的规范，及时准确地执行新的收费标准。对病区全部实行微机化管理，将收费标准及统一编号直接引入计算机软件，全部收费项目做到项项按标准，笔笔有依据，杜绝了错收现象发生，并且对住院病人严格实行“一日清单”制，让病人消费明白。同时，通过板面及宣传栏等形式对药品价格、收费价格进行公示。今年上半年，我院总收入完成6612.35万元，其中：医疗收入4735.27万元，药品收入1860.83万元，其他收入16.25万元，财政拨款522.7万元，上级专项补助 0元。门诊患者人均费用82.62元，出院患者人均费用3333.68元，与去年同期相比降1.55%，人均床日费用411.46元，与去年同期相比降1.01%，资产负债率为33.96%；医院总资产收益率 6.61%。九、 承担政府指令性任务指标我院根据县及局领导的统一安排和部署，共免费义诊7次。义诊总人数达1028人。免费做B超211次，心电图342次。组织了高招应急救护队，协助检察院和纪委工作，共选派医务人员18余名。还抽取各科专家协助我县新农合安全检查。上半年共抽取专家73人次，审查新农合病历1300余份。常年派驻医生承担着我县看守所的医疗工作，年内完成政府指令性任务100。十、党风廉政建设及行风建设工作1、广泛开展反腐倡廉教育，筑牢思想防线。加强领导干部反腐倡廉教育和廉洁自律工作。坚持政治学习制度，全面加强领导干部作风建设。按照中国共产党廉洁自律准则要求加强领导干部的反腐倡廉教育，制定了关于领导班子及其成员实行党风反腐倡廉责任制；组织全院全体党员学习中国共产党问责条例，开展理想信念和从政道德教育，树立社会主义核心价值观；坚持集中学习与自学成才相结合，组织学习党章，开展党的优良传统和党纪教育、国家法律法规教育，切实加强党性修养和道德修养，继承发扬党的优良传统，促进领导干部树立正确的权力观、利益观和地位观，秉公用权，廉洁从政。开展依法行医、文明行医教育。向全院医务人员发出依法行医、规范行医、廉洁行医、文明行医的倡议。开展社会主义核心价值观教育活动，把社会主义核心价值观教育与本职工作结合起来，转变服务观念，组织全院职工学习胡大一等先进人物事迹，表彰在医疗服务中以病人为中心，热情服务、廉洁自律、积极工作的先进个人，使广大医务人员明是非，知荣辱，树立起全心全意为病人服务的医德风尚。开展治理商业贿赂形势教育。我院先后次召开了治理医药购销领域商业贿赂专项工作全院动员大会，反复宣传治理医药购销的意义和工作要求，确保将上级精神传达到每位医务人员，使大家充分认识治理卫生系统商业贿赂的重要性和必要性，澄清错误观念，统一思想。找重要岗位人员、重点科室负责人谈话，讲清政策，鼓励医务人员放下包袱，认真自查自纠。开展法制教育和医德医风教育。举办了治理商业贿赂专题法制讲座，组织职工学习讨论中华人民共和国修正案等有关法律法规，开展依法行医法制教育。组织党员、专家带头自觉抵制商业贿赂签名活动，向全院职工发出恪守医德、自觉抵制商业贿赂的倡议。制定治理商业贿赂实施方案、制作行风建设宣传栏、治理商业贿赂宣传栏等进行多种形式的医德教育。2、健全制度，监督落实，推进各项工作。医院紧紧围绕缓解群众看病贵、看病难问题，不断建立健全各项规章制度，加强制度建设，实施源头管理、建立反腐倡廉长效机制。制定下发了关于开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作的实施意见等，重新修订了院务公开制度。并建立了党风反腐倡廉责任制、纠风工作责任制、治理商业贿赂责任制以及院务公开目录及责任分工，进一步明确医院党政领导班子成员、中层干部的责任，实行谁主管、谁负责以及责任追究，确保各项工作有人抓有人管，落到实处。推行院务公开制度。1、建立社会服务承诺制。开展向社会服务承诺活动，医院对社会、科室对医院、个人对科室三级承诺机制，并将承诺内容公布，接受群众监督。制定违诺惩处办法，对收受红包、回扣和开单提成、服务态度恶劣等违诺行为分别给予通报、停职待岗及影响晋升等相应处理。2、健全收费查询制和一日清单制。门诊设立电子屏幕公示医疗服务价格和药品价格，门诊和病区为患者提供一日清单，贯彻执行患者医疗费用日清单制。建立药品动态监测和合理用药检查通报制度。医院每月对全院药品用量进行监测、统计分析，对用量排名前十位的抗生素和抗肿瘤辅助药品进行通报。合理用药评价小组定期抽取药品用量大的病历、大金额病历，进行合理用药检查，根据情节对不合理用药当事人，予以写出检查、全院通报批评等处理。凡涉嫌不正当竞争的或有投诉的药品，予以限制、停药处理。总之，在实施“十大指标”工作中，我院虽然取得了一定的成绩，但距上级领导的要求还相差甚远，仍存在着许多不足和问题。我们真诚地希望各位领导和专家对我院此项工作给予悉心指导。对各位专家提出的意见和建议，我们将进行认真梳理，制定措施，及时整改。我们将以这次检查为契机，以最快的速度使“十大指标”工作走上良性循环的轨道，促进医院管理向规范化、制度化、科学化、现代化发展，实现我院新一轮的跨越式发展。2016年8月7日