护理业务查房记录表

1 xxx 人民医院护理业务查房记录表 科室 xx 科 查房日期 xx 年 x 月 x 日 15 00 参加人员 xxxxxxxxxxxx 及实习同学 病人姓名 xxxx 性别 女 年龄 50 岁 床号 23 床 诊断 1 重症肺炎 2 心功能 级 3 液气胸 4 糖尿病 5 乙型 脑炎后遗症 记录内容 病情摘要 护理问题 护理措施等 责任护士 xxxx 一 病情介绍 病情摘要 患者于 2014 年 2 月 7 日 16 48 新入 入院查 T 36 00C P 120 次 分 R 21 次 分 BP 100 60mmHg 神志清 楚 全身情况及精神差 急性喘息性病容 颜面及双眼睑浮肿 口唇重度发绀 诉 咳嗽 咳痰 胸闷 气促 尿少 不能平卧 辅 助检查 胸部 CT 示 肺部感染 左肺下叶肺不张 左侧包 裹性液气胸 肺组织被压缩约 10 左侧胸膜增厚粘连 纵隔 淋巴结多发肿大 入院遵医嘱给予抗炎 吸氧 心电监测 平喘 强心利尿 对症支持治疗 按内科 I 级护理 于 2014 年 2 月 19 日 13 09 病情好转 遵医嘱停 I 级护理 给 II 级护理 二 护理诊断与问题 1 气体交换受损 与气道内粘液的堆积 肺部感染等因素致 呼吸面积减少 不能维持自主呼吸有关 2 体温过高 与细菌引起肺部感染有关 2 3 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 4 焦虑 与担心疾病有关 5 知识缺乏 缺少相关的用药和自我护理知识 病人对尿糖 监测 饮食调节 皮肤的自我护理知识缺乏 与未接受系统相关 知识的教育有关 6 营养失调 低于机体需要量 与体内胰岛素不足 葡萄糖 不能充分利用或控制饮食不当有关 7 有便秘的危险 与长期卧床 活动量减少有关 8 潜在并发症 感染性休克 糖尿病酮症酸中毒 低血糖 心力衰竭 呼吸衰竭 三 护理措施 1 一般护理 1 休息与体位 抬高床头 有利于患者呼吸 病室保持安静 严格限制探视 各项护理操作集中 动作轻柔 2 基 础护理 a 口腔 护理每天 2 次 以增进食欲 保持口腔清洁 预防口腔感染 b 尿道口护理每天 2 次 并保持尿管引流通畅 c 保持皮肤清洁 修剪指甲 d 保持床单元的清洁 干燥 平整 每 2 3h 协助患者翻身并进行拍背护理 以利于痰液的排除 遵医嘱 给超声雾化吸入 每天 2 次 3 饮食护理 以清淡为主 避免偏食 及高糖油腻食物 多选高纤维食物 限制总能量 脂肪 胆固醇 的摄入 蛋白质适量 增加膳食纤维的摄入 少量多餐 按时就 餐 并且要保证进食安全 4 保持大便通畅 为病人提供安全而 隐蔽的排便环境 3 2 病情观察 密切观察生命体征和病情变化 当出现高热骤 降至常温以下 脉搏细速 脉压变小 呼吸浅快 烦躁不安 面色 苍白 肢冷出汗 尿量减少 小于 30ml h 等早期休克征象 立即 报告医生 准确记录 24 小时出入量 3 用药护理 嘱患者遵医嘱服药 不可随意增加或减量 如果 发生低血糖 应立即采取措施 并通知医生 观察药物 疗效及不良反应 4 心理护理 及时发现病人的心理问题 有针对性地进行心 理护理 随时向病人通报疾病好转的消息 鼓励病人做自己力所 能及的事情 减少病人的依赖性 指导家属充分理解病人 给予 各方面的支持 从而纠正病人的心理障碍 树立战胜疾病的信心 5 生活护理 协助满足患者生活需要 鼓励患者进行力所能 及的生活自理 消除病人的悲观情绪 鼓励患者战胜疾病的信心 6 用氧护理 注意用氧安全 告知患者及家属用氧的目的及 注意事项 四 护理目标 1 患者呼吸通畅 无呼吸困难发生 2 患者皮肤完好 无褥疮发生 3 置管期间无尿路感染 拔除导尿管后小便控制能力改善 4 情绪稳定 生命体征平稳 4 5 患者及家属了解疾病恢复期的知识 6 能有规律性的排便 7 患者情绪稳定 焦虑减轻 8 无并发症发生 五 健康指导 1 入院评估 责任护士评估患者对所患疾病的认识程度 心 理状态 饮食及生活习惯 2 入院宣教 1 向患者及家属介绍住院环境及住院须知 2 患者入院时接诊护 士热情接待患者及家属 向他们介绍医院 及病房的布局及各项制度 介绍科主任 护士长 主管医生及责 任护士 使患者对医护人员产生信任感 消除其对陌生环境的恐 惧 3 安全指导 1 环境舒适安全 室内无危险物品 物品放置 以方便患者行动为宜 2 在个人活动中必须有人照看 以免发生 意外 在患者进行日常生活料理时 要有耐心 给予充足的时间 切忌催促急躁 3 给患者穿宽松轻便 防滑 合脚的软底鞋 保 持地面干燥 防滑 避免行走跌倒造成骨折 4 生活护理指导 1 鼓励患者进行力所能及的生活自理 家属可根据患者自理能力 关心督促和帮助其进行个人卫生料 理 如 洗脸 刷牙 更衣 进餐 修指甲等 2 家属应倾注于耐 心和爱心 满足其心理需求 消除病人的悲观情绪 鼓励患者战 胜疾病的信心 5 5 排便指导 危重期训练病人床上排便 养成定时排便的 习惯 6 病情稳定后 鼓励患者尽早下床活动 六 出院健康教育 1 预防感染 2 坚持饮食控制 3 保持情绪稳定 4 注意低血糖并迅速处理 5 注意生活有规律 按时作息 避免劳累 6 定期检查血糖 尿糖 7 定期复查 七 科室护士补充 1 xxxx 1 睡眠形态紊乱 与病情有关 2 指导患者及家属 心电监护仪的使用及注意事项 2 xx 严格控制输液速度 3 xx 按时开窗通风 八 各科护士长补充 1 xxx 1 指导患者多饮水 有利于痰液的排除 2 积极预 防上呼吸道感染 如避免受凉 过度劳累 2 xxx 1 监测血糖 2 指导患者锻炼肺活量 如吹气球 3 xxx 急性期绝对卧床休息 4 xxx 指导家属留置尿管的注意事项 观察尿量及颜色 6 5 xxx 排尿异常 与留置尿管有关 九 护理部主任总结 加强基础护理 如洗头 擦浴 更换衣服 记录人 xxxx