河北残疾人家庭医生签约服务实施方案

1 河北省残疾人家庭医生签约服务实施方案 根据 国家卫生计生委办公厅 中国残疾人联合会办 公厅关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知 国卫 办基层函 2017 956 号 和 中国残联 国家卫生计生 委 国务院扶贫办关于印发 残疾人精准康复服务行动实 施方案 的通知 残联发 2016 27 号 要求 结合 河 北省残疾人精准康复服务行动 为充分发挥部门政策资源 和优势 推进我省残疾人家庭医生签约服务工作 完善签 约服务模式 丰富签约服务内涵 制定本实施方案 一 总体要求 以满足残疾人医疗卫生服务和康复需求为导向 以 全国残疾人基本服务状况和需求专项调查 统计数据为 基础 结合基层医疗卫生机构和家庭医生团队的服务能力 依托辖区康复服务专业力量配合 与残疾人群签约 个性 化服务包 提供基本医疗服务 基本公共卫生服务 健康 管理服务 精准康复服务和其他增值服务 二 工作目标 残疾人 个性化服务包 签约面向有康复需求的 0 17 周岁残疾儿童和持证成年残疾人 优先覆盖残疾儿童 重 度残疾人 精神残疾人 一户多残家庭的残疾人及建档立 2 卡贫困残疾家庭等五类残疾人 为视力 听力 肢体 智 力 精神和言语残疾人提供家庭医生签约服务 未纳入残 疾人 个性化服务包 签约范围的辖区残疾人可选择其他 形式的服务包 在 2018 年底实现有康复需求的残疾人签约服务覆盖率 达到 80 以上 残疾儿童 有康复需求的重度残疾人 精神 残疾人 一户多残家庭的残疾人及建档立卡贫困残疾家庭 等五类残疾人 应签尽签 力争到 2020 年底 全省有康 复需求的残疾人家庭医生签约覆盖率达到 90 以上 三 组织保障 一 组织管理体系 成立河北省残疾人家庭医生签约服务领导小组 成员 单位由省卫生计生委 省残联有关人员组成 成员名单见 附件 1 负责实施全省残疾人家庭医生签约服务实施方案 制定 工作部署 经费筹集等工作 各级卫生计生部门负责指导基层医疗机构落实残疾人 家庭医生签约服务工作实施方案 组建家庭医生团队 完 成年度残疾人签约工作目标 指导家庭医生团队丰富签约 服务内涵 依据协议有效履约 将基本医疗服务 基本公 共卫生服务 健康管理服务和精准康复服务相衔接 满足 签约残疾人多样化的健康服务需求 协助财政部门做好基 本公共卫生服务经费和医保基金的支付 与残联共同完成 3 年度绩效考核 各级残联负责向同级卫生计生部门和基层医疗机构提 供签约目标人群底数及相关信息 指派工作人员协助并督 导基层医疗机构按时完成签约 开展个性化康复服务 转 诊转介及信息录入 协助基层卫生计生部门开展家庭医生 培训 协助财政部门做好精准康复经费的支付 与卫生计 生部门共同完成年度绩效考核 二 技术指导体系 成立河北省残疾人家庭医生签约服务专家技术指导组 附件 2 负责全省残疾人家庭医生签约服务技术指导 家庭医生康复服务技术培训 年终绩效考核目标制定 服 务质量的监管等 三 承接服务体系 基层医疗卫生服务机构负责组建残疾人家庭医生签约 服务团队 组成人员以城市社区卫生机构注册医师 含助 理全科医生和中医类别全科医生 乡镇卫生院医师 助理 执业医师 或康复医师为主体 以社区护士 公共卫生医 师 乡村医生或社区康复协调员为补充 有条件的地区可 由基层医疗卫生机构 辖区公立医院康复科室及社区康复 服务机构共同组成残疾人签约服务团队 四 服务内容 为有康复需求的签约残疾人提供家庭医生签约服务 4 主要包括基本医疗服务 基本公共卫生服务 健康管理服 务 精准康复服务和其他增值服务 一 残疾人基本医疗服务 基本医疗服务依照省卫生计生委 省人社厅 省财政 厅等六部门 关于河北省家庭医生签约服务包的指导意见 冀卫发 2017 17 号 中基础包相关内容执行 所需费 用由医保基金支付 二 残疾人基本公共卫生服务 按照国家基本公共卫生服务项目管理规范 根据残疾 人对象属性提供相应服务 所需费用由基本公共卫生服务 项目经费支付 三 残疾人个性化服务 附件 4 家庭医生团队向签约残疾人提供精准康复及健康管理 一体化服务 其中精准康复所需费用由残联负责安排 健 康管理项目按基础服务包免费提供 1 残疾人精准康复服务 残疾人基础体检项目 残疾 人康复需求筛查 残疾人康复 功能 评估 残疾人基本 康复服务 残疾人专业康复服务 2 残疾人健康管理服务 提供预约诊疗 转介转诊等 服务 四 残疾人居家医疗和康复增值服务 5 家庭医生团队可根据签约残疾人医疗 康复需求 为 年老体弱 行动不便的重度残疾人增设居家医疗 康复增 值服务 开展预约上门诊疗 护理 心理干预及康复训练 服务 服务内容可参考省卫生计生委 省人社厅 省财政 厅等六部门 关于河北省家庭医生签约服务包的指导意见 冀卫发 2017 17 号 中居家医疗增值服务和 关于印 发 河北省残疾人精准康复服务行动实施方案 的通知 冀残联 2016 10 号 中残疾人基本康复服务目录内容 也可以根据双方协议提供其他康复服务项目 居家医疗 康复增值服务按照我省医疗服务价格规定 实行有偿付费服务 由签约残疾人个人支付 五 残疾人个性化服务包收付费政策 一 收费标准和筹资渠道 残疾人个性化服务包中包括的基本医疗 基本公共卫 生服务收付费按现行政策执行 残疾人精准康复服务由各 级残联负责统筹残疾人精准康复经费或其他专项经费支付 每人每年不低于 60 元 有条件的地区可以结合当地实际进 一步统筹经费来源 增加经费投入 提高经费标准 提升 服务质量 健康管理服务按基础服务包所列项目免费提供 不再另行收费 二 经费拨付 残疾人个性化服务包 按项目实行分类核算 分别由 6 医保基金 基本公共卫生服务项目资金和残疾人精准康复 经费支付 按照提前预拨 考核结算的方式拨付 其中 残疾人精准康复服务经费由各级残联依据残疾人签约服务 工作目标提出下一年度经费预算 县 市 区 级残联 卫生计生部门应当根据上年度残疾人签约人数向承接签约 服务的基层医疗卫生机构按照不少于 70 预拨资金 年终依 据考核结果与基层医疗卫生机构结算 基层医疗卫生机构 根据内部考核结果分配到家庭医生团队 六 工作要求及绩效考核 一 各地残联要与卫生计生部门积极对接 全国残疾 人基本服务状况和需求专项调查 动态更新数据信息 向 基层医疗卫生机构和家庭医生团队提供辖区有康复需求的 各类残疾人底数和基本情况 协助家庭医生做好残疾人集 中或入户签约 承接残疾人家庭医生签约服务的基层医疗 机构做好残疾人精准康复服务手册和数据库信息填报 录 入工作 各级残联要做好康复服务信息录入人员的培训 指导和信息管理系统的技术维护 二 不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力 加大 家庭医生康复知识和业务技能培训 每年至少保障接受一 次康复知识和业务技能培训 当地卫生计生部门与残联共 同采取措施加强基层医疗卫生机构康复科 室 康复医院 及辅助器具等残疾人专门康复机构建设 为家庭医生签约 7 服务提供技术和接续服务的支持 三 各级卫生计生部门 残联要联合相关部门组织对 基层医疗卫生机构实际提供的服务项目 服务数量 服务 质量和群众满意度进行年度绩效考核 并依据考核结果结 算服务资金 具体方案由各县 市 区 制定 基层医疗 卫生机构应建立内部考核制度 对家庭医生签约服务团队 实行考核和分配 四 本方案自 2018 年 1 月 1 日起实施 附件 1 河北省残疾人家庭医生签约服务工作领导小组 成员名单 2 河北省残疾人家庭医生签约服务工作技术指导 组成员名单 3 残疾人家庭医生签约服务工作流程 4 河北省残疾人个性化服务备选内容 8 附件 1 河北省残疾人家庭医生签约工作 领导小组成员名单 组长 马 剑 省卫生计生委副巡视员 王 怡 省残疾人联合会副巡视员 成员 杨忠来 省卫生计生委基层卫生处处长 熊秀林 省残疾人联合会康复部部长 高丽君 省卫生计生委医政药政处处长 李殿军 省卫生计生委医改处处长 附件 2 9 河北省残疾人家庭医生签约工作 技术指导组成员名单 王荣英 河北医科大学第二医院全科医疗科主任 胡文清 河北医科大学第三医院康复科主任 岳 玲 河北省儿童医院康复科主任 朱 彤 开滦总医院康复科主任 李世英 邯郸市中心医院康复科主任 赵会中 河北省残联康复指导中心 夏飞奇 河北省残疾人辅助器具资源中心 李贵琴 石家庄长安区谈固社区卫生服务中心主任 王家丽 沧州市运河区南湖社区卫生服务中心主任 10 附件 3 残疾人家庭医生签约服务工作流程 在基层残联协助下 家庭医生团队采取集中或入户方式对残疾人开展签约 每年 4 月底前完 成 根据精准康复服务内容 为有康复需求的签约残疾人提供个性化康复服务 全年 签约残疾儿童转介到 康复服务机构接受专业化 康复服务 填报残疾人精准服务手册 录入残疾人精准服务数据 每年 12 月 15 日前完成 开展年度绩效自评 接受年度绩效考核 有辅具需求的签约残疾 人转介到辅具适配机构接受 辅具适配服务 协助病情复杂 疑难疾病 的签约成年残疾人预约上级医 院或康复服务机构专家门诊 特殊检查 床位等服务 11 附件 4 河北省残疾人个性化服务备选内容 试 行 一 残疾人预约诊疗服务 包括 基层医疗机构对签约残疾人预约诊疗要优先就 诊 优先检查 优先住院 二 残疾人转介转诊服务 根据 自愿 原则 在县级残联协助下 家庭医生负 责将签约残疾儿童转介到康复服务机构接受专业康复服务 需要辅具适配服务的签约持残疾人转介到辅具适配机构接 受辅具适配服务 协助病情复杂 疑难疾病的签约成年残 疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊 特殊检查 床位等服务 协助民政部门做好签约残疾人的医疗救助 三 残疾人基础体检项目 签约残疾人体检项目应当涵盖体格检查 血压 血糖 眼底检查 血常规 尿常规 肝功能 肾功能等基础体检 项目 属于基本公共卫生服务项目管理的老年人 儿童 慢病患者等重点人群体检范围的 参照 基本公共卫生服 务项目管理规范 第三版 体检项目执行 四 各类残疾人精准康复服务 一 肢体残疾人 12 1 康复需求筛查 通过与监护人或者本人交流 全面了解残疾人个人 家庭和社会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服务 手册的录入和接案准备 掌握其康复需求 确定服务的方 式和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避免 使用专业术语 2 康复 功能 评估 有条件 有资质的基层医疗机构可对肢体残疾人进行 康复 功能 评估 并出具评估报告 3 基本康复服务 支持性康复服务 1 无障碍环境适应 帮助肢体残疾人熟悉利用家庭 和社区无障碍环境 指导使用无障碍设施 2 康复指导 指导肢体残疾人基本的肢体功能训练 完成进食 穿脱衣物 洗漱 如厕等日常生活活动 提高 其日常生活活动和社会适应能力 向残疾人及其亲属普及 残疾预防与康复知识 协助其适配 购买使用日常生活类 个人移动类 学习交流类 防压疮类辅助器具以及假肢与 矫形器 定期检查所用辅助器具的完好性 安全性和可靠 性 3 心理疏导 为学龄前肢体残疾儿童家长提供心理 辅导 康复咨询与指导等服务 为肢体残疾儿童入园 入 学 提供必要指导 支持和帮助 促进他们融入社会生活 13 为学龄期和成年残疾人开展心理疏导 4 专业康复服务 有条件 有资质的基层医疗机构 根据康复 功能 评估报告 制定康复计划 按照 常用康复治疗技术操作 规范 2012 年版 提供运动治疗 作业治疗 言语治疗 5 转诊转介服务 有康复救助需求的签约脑瘫儿童 协助其转介到脑瘫 儿童认定康复机构接受专业化康复服务 需要到专业辅具 适配机构适配辅具的肢体残疾人 协助其转介到专业服务 机构 协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务 机构专家门诊 特殊检查 床位等服务 二 精神残疾人 1 康复需求筛查 通过与监护人或者本人交流 全面了解残疾人个人 家庭和社会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服 务手册的录入和接案准备 了解其康复需求 确定服务的 方式和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避 免使用专业术语 2 康复 功能 评估 有条件 有资质的基层医疗机构可对精神残疾签约对 象开展康复 功能 评估 并出具评估报告 3 基本康复服务 支持性康复服务 14 1 康复指导 开展生活技能 居家环境安全等方面 的指导 向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识 2 督导服药 督导精神病人按要求定期服用药物 3 心理疏导 帮助学龄前精神残疾儿童家长减轻心 理压力 正视事实 建立适当期望值 为学龄前精神残疾 儿童营造良好的成长环境 对学龄期和成年精神残疾签约 对象及其家属提供心理支持和帮助 4 专业康复服务 有条件 有资质的基层医疗机构 根据康复 功能 评估报告 制定康复计划 为精神障碍者提供作业疗法训 练 包括日常生活活动 ADL 训练 家务活动训练等 5 转诊转介服务 有康复救助需求的签约孤独症儿童 协助其转介到孤 独症儿童认定康复机构接受专业化康复服务 对于病情不 稳定或存在身体疾病的精神残疾人提供精神类专科医院 康复机构的转诊转介服务 对于有社会危险的签约对象应 当协助专科医院 公安机关共同防范处置 三 智力残疾人 1 康复需求筛查 通过与监护人或者本人交流 全面了解残疾人个人 家庭和社会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服务 手册的录入和接案准备 了解其康复需求 确定服务的方 15 式和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避免 使用专业术语 2 康复 功能 评估 有条件 有资质的基层医疗机构可对智力残疾签约对 象开展康复 功能 评估 并出具评估报告 3 基本康复服务 支持性康复服务 1 康复指导 对个人卫生 穿衣 食物准备 进食 处理衣物等功能性活动进行指导 指导其积极参与社区生 活活动和社交活动 向残疾人及其亲属普及残疾预防与康 复知识 2 心理疏导 帮助学龄前智力残疾儿童家长减轻心 理压力 正视事实 建立适当期望值 为学龄前智力残疾 儿童营造良好的成长环境 为成年智力残疾人及其家长提 供心理支持和帮助 4 专业康复服务 有条件 有资质的基层医疗机构 根据康复 功能 评 估报告 制定康复计划 根据需要提供如下服务 1 认知能力训练 应包括挑选 匹配 对比 挑错 查漏补缺 排成序列 2 生活自理能力训练 应包括个人卫生 衣着 饮 食 睡眠 如厕 社会生活及安全等 3 职业康复训练 应包括听从指令 服从安排 守 16 时 遵守规章制度 安全意识 自我管理 职业忠诚以 及具备从事某些职种的基本能力 4 社会适应能力训练 应包括独立生活 交往 参加 集体活动以及自我管理能力 5 转诊转介服务 需要康复救助的签约智力残疾儿童 协助其转介到认 定智力残疾康复机构接受专业化康复服务 协助有需求的 智力残疾人转介到可提供日间照料的康复机构 协助联系 可提供长期护理的家政辅助 社区暂托服务 四 视力残疾人 1 康复需求筛查 通过与监护人或者本人交流 全面了解残疾人个人 家 庭和社会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服务手 册的录入和接案准备 了解其康复需求 确定服务的方式 和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避免使 用专业术语 2 康复 功能 评估 有条件 有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对 象开展康复 功能 评估 并出具评估报告 3 基本康复服务 支持性康复服务 1 康复指导 给予签约视力残疾人个人卫生 居家 环境整洁 居家备餐 居家安全等方面的康复指导 引导 17 视力残疾人及亲友学习 掌握视力残疾康复知识及必要的 康复技能 2 心理疏导 帮助学龄前视力残疾儿童家长减轻心 理压力 正视事实 建立适当期望值 为学龄前视力残疾 儿童营造良好的成长环境 对学龄期和成年视力残疾人提 供心理支持和帮助 3 健康教育活动 组织视力残疾签约对象参加合理 膳食 控制体重 适当运动 心理平衡 改善睡眠 限盐 控烟 限酒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育 活动 4 专业康复服务 有条件 有资质的基层医疗机构 根据康复 功能 评估报告 制定康复计划 根据需要提供如下服务 1 为盲人开展定向行走训练 2 为低视力者开展视功能训练 含固定助视 定位 注视 视觉跟踪与追送 视觉搜寻训练等 5 转诊转介服务 需要转介到专业康复机构或辅具适配机构视力残疾人 协助其转介 五 听力残疾人 1 康复需求筛查 通过与监护人或者本人交流 全面了解残疾人个人 18 家庭和社会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服务 手册的录入和接案准备 了解其康复需求 确定服务的方 式和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避免 使用专业术语 2 康复 功能 评估 有条件 有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对 象开展康复 功能 评估 并出具评估报告 3 基本康复服务 支持性康复服务 1 康复指导 指导听力残疾人正确使用和维护助听设 备 2 心理疏导 帮助学龄前听力残疾儿童家长减轻心 理压力 正视事实 建立适当期望值 为学龄前听力残疾 儿童营造良好的成长环境 对学龄期和成年听力残疾人进 行心理支持和帮助 4 专业康复服务 有条件 有资质的基层医疗机构可以为助听器配戴者 提供适应性训练 5 转诊转介服务 需要康复救助的签约聋儿 协助其转介到聋儿认定康 复机构接受专业化康复服务 需要到专业辅具适配机构适 配辅具的残疾人 协助其转介到专业服务机构进行辅具适 配 19 六 言语残疾人 1 康复需求筛查 通过与监护人交流 全面了解残疾人个人 家庭和社 会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服务手册的录 入和接案准备 了解其康复需求 确定服务的方式和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避免使用专业术 语 2 康复 功能 评估 有条件 有资质的基层医疗机构可对言语残疾签约对 象开展康复 功能 评估 并出具评估报告 3 基本康复服务 支持性康复服务 1 康复指导 引导需要言语康复的残疾人及亲友学习 掌握言语残疾康复知识及必要的康复技能 2 心理疏导 对言语残疾人进行心理支持和帮助 4 专业康复服务 有条件 有资质的基层医疗机构可以为需要言语治疗 的残疾人提供治疗服务 5 转诊转介服务 协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构 专家门诊 特殊检查 床位等服务 七 多重残疾人 1 康复需求筛查 20 通过与监护人交流 全面了解残疾人个人 家庭和社 会环境的基本状况 收集整理资料 做好精准服务手册的录 入和接案准备 了解其康复需求 确定服务的方式和内容 介绍服务宗旨 服务政策 服务项目等 避免使用专业术 语 2 其他康复服务 结合精准康复服务包补贴经费和残疾人康复的实际需 求 家庭医生自选项目为其开展服务 注 加注 号为必选服务内容 号为可选服务内容