护理案例分析.doc

附件3 护理案例分析一、患者病情床号：4529床 姓名：凌长庚 性别：男 年龄：60岁 籍贯：江苏盐城入院日期： 2016/2/9 入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血 主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余现病史：患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊， 行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径5.0mm,右瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。过去史：平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史， 否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接种 。家庭遗传史：家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史 。日常生活规律及自理程度：1. 饮食情况：半流质2. 休息与睡眠情况：正常3. 排泄情况：正常4. 日常活动与自理情况：日常活动需他人帮助，生活不能自理5. 嗜好：无心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）患者焦虑状态，对疾病知识了解缺乏；现职业为个体户；经济条件一般，家庭成员均支持积极治疗。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T 36.5 ，P 76 次/分，R 16 次/分，Bp 160100 mmHg，身高 169cm，体重 70kg体格检查：发育正常，营养中等，体形偏瘦。全身皮肤粘膜无黄染。骨窗压力正常，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm， 对光反射灵敏。颈项无强直，脉搏有力，节律规则， 无奇脉和交替脉。无动脉异常搏动。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛反跳痛， 未扪及包块，肝脾肋下未及、无叩痛 ，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性 。专科检查：Bp：160/100mmHg，神志清醒，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，伸舌合作，颈部无抵抗，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌 力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性。三、实验室及其他诊断性检查结果脑部CT：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血 四、目前的主要治疗方案（如饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）饮 食 ：半流质 静脉用药：盐酸纳洛酮、胞磷胆碱、甘露醇、吡拉西坦、乙酰谷酰胺等口服：丙戊酸钠0.2g、尼群地平片10mg、卡托普利片25mg5、 主要护理问题 脑组织灌注不足：与脑出血有关 舒适的改变：与手术创伤有关 焦虑：与担心疾病预后有关 自理能力缺陷：与脑出血所致偏瘫有关 躯体移动障碍：与一侧肢体功能障碍有关 知识缺乏：缺乏术后及疾病的康复知识 潜在并发症：再出血、压疮六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施）1.严密观察病情生命体征变化，意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动等；2.体位与活动：床头抬高，并指导协助家属做好病人床上肢体活动，尤其是偏瘫肢体；3.饮食：指导进食高热量高蛋白高维生素半流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅；4.术后严格控制输液速度及量，控制输液速度,如甘露醇等药物；5.观察切口有无渗液、渗血，观察有无并发症；6.关心安慰患者及家属，介绍同类疾病恢复成功病例，做好疾病宣教。