四逆散的临床使用汇总.doc

四逆散原文少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方十七。 甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。使用方法：用法水煎服。 若咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳，并主下利；悸者，加桂枝以温心阳；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 加薤白以通阳散结；气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；有热者，加栀子以清内热。 1。消化道疾病如溃疡，胃炎，腹泻等。可把四逆散当作胃动力药用达到脾升胃降的作用，加减方如下： 四逆散合参苓白术散：适用于脾胃虚但寒热不明显者。慢性口腔溃疡亦有效。 四逆散合厚朴人参汤：适用于脾胃虚夹湿腹胀。 四逆散合理中或良附丸：适用于脾胃虚夹寒。 四逆散合香苏饮：适用于脾胃气滞，消化不良。 四逆散合生姜泻心汤：急性胃肠炎神效。 四逆散合外台茯苓饮：适用于胃虚夹饮。 四逆散合麦门冬汤：阴虚胃痛。 四逆散加栀子黄连山查：胃热作痛。 四逆散加藿朴四苓：除湿之剂。 四逆散加丹参因陈：肝病基本方。 四逆散加青皮吴臾当归：肝寒少腹痛。 四逆散合当归芍药散加青皮元胡：腹部手术后肠粘慢性腹痛，妇女痛经亦佳。 四逆散合失笑散：淤血胃痛。有时加百合丹参。（陈修圆的经验）2。心血管疾病： 四逆散加瓜娄厚朴 丹参之类：治“风心病”“冠心病”心下急满者。皇汉医学 用“大柴胡合桂枝茯苓丸”笔者感过于激烈，现在行医环境不好还是小心为妙。另外血府逐淤汤亦是个好方子我亦常用。笔者最恶现在的这些中医专家教授一见心衰就用“参麦参附”早把辨证论治抛到了脑后了。3。泌尿系疾病： 四逆散合猪苓汤：“尿感”最常用，“结石”可合失笑散“疗效可靠。 四逆散合六味地黄汤：曾经治疗一老妇长期病因不明尿血数剂即止。 四逆散合”消累丸“：可治疗前例腺增生，妇女乳腺增生亦可，加青皮桔核之类。 但是治疗肾病我没有用过。4。呼吸系统疾病： 四逆散合半夏厚朴汤：多用于有肝气横逆的慢性咳嗽，但是还是小柴胡用的多，因为小柴胡通上焦，四逆散偏于中下焦。注意根据寒热虚实加减用药。 四逆散合贝母瓜娄散：治疗燥咳有效。 5。治疗各种奇怪症状属于现代医学所说的“亚健康”者四逆散可疏畅气机，临床应用常见奇效。 6。治疗“肿瘤”四逆散是笔者的不二法门，条达气机改善体质，不求肿瘤消除但求带病生存。当然要根据“证”加药。主要是健脾，因为有“胃气则生”。我是不用活血化淤药的。亦很少用那些抗癌中药。 “四逆散”因为是用散剂，因此药量不要太大，书中说用“白饮”调服，临床我常加“山药”。“心下气急”是四逆散证的可靠证象，总之四逆散是个好方子，前人已有很多案例，大家可自己找书看看，上述是我的体会，仅供参考。 文章来自:杏林盛苑-中国传统医学论坛伤寒论中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。 1 方意新解 四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自伤寒论少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。 四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为金匮枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。 凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。 本文来自中国爱心网2 临床验案 2.1 胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。 病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。 按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。 2.2 淋巴结肿 龚某某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。 病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。 中国爱心网www.zhgax.com二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。 按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。类证治裁说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变。”外台谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。乳房小叶增生 朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。日1剂，凉服。 二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。 三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。 按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。2.4 肋间神经痛 刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。 病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。 按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。 2.5 睾丸鞘膜积液 许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。 患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。 二诊（1983年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，未复发病。 按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。 2.6 慢性肠炎 周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。 病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。 二诊（1984年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。 按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。2.7 腹痛 吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。 患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，23日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。 二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。 按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。 2.8 睾丸肿胀 袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。 患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。7剂。 二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。 按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。 2.9 淋巴结炎 贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。 病者形体消瘦、发热不退（T 37.539）持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄黄略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。 二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。 病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。 中国爱心网www.zhgax.com三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。 7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。 按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的2.10 十二指肠溃疡 何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。 病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。 二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。 三诊（12月26日）：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。 元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。 按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。 2.11 咳嗽 熊某某，男，36岁。1995年10月5日就诊。 患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。 按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。 2.12 肝硬化 杨某某，男，45岁，教师。1993年4月10日就诊。 病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。 本文来自中国爱心网二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。 三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖810小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。 四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。 五诊（12月10日）：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生黄芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。 六诊（1995年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。1996年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。 按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵金匮肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。 3 结语 如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。一、阳痿 刘渡舟医案：李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，伤寒论所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。柴胡16克，黄芩1O克，半夏14克，生姜8克，党参1O克，炙甘草1O克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服3剂而愈。 按语：年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满，口苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，技巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失志者苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起”。本案选用小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。 二、腿痛 李克绍医案：某，女，5 O岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，疫软无力，渐至不能行走已月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味：柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服1剂。5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。 按语：素问阴阳应象大论云：“清阳实四肢。”今阳气郁遏，不达四肢，筋脉失养，则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦，气机紊乱，则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁，加牛膝以引药下行也。 三、泄痢下重 王琦医案：高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之：柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白1 2克。4剂而愈。 按语：四逆散证本有-泄利下重或然症，伤寒来苏集评价日：“今以泄利下重，四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。 四、热厥腹痛 汪其浩医案：陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：柴胡9克，白芍1 8克，枳壳9克，甘草45克，鲜葱头3枚。水煎服。 复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。 按语：腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。伤寒论云：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也。本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深热微厥亦微也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。俾气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。 五、胁痛(肋间神经痛) 王法德医案：孙某某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，嗳气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B。安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。证属肝脾不和，治宜疏肝理气，调和肝脾。处方：柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。二诊：上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓1 2克，再进3剂，以图巩固。 按语：肝居胁下，其经脉布于两胁，若情志不畅，肝失调达，则经络郁阻，可致胁痛。正如景岳全书说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉循胁肋故也。其痛走窜不定，气滞之象也。四逆散疏利肝胆，调达气机，为治气滞胁痛之良方也。 六、便秘 安少先医案：傅某，男，28岁，1986年3月1 O日就诊。大便干燥如羊矢，23日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属气秘，治宜理气通阳，润肠通便-投四逆散加味：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4剂便通如常。 按语：本案古谓“气秘”，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。类证活人书认为“手足冷而便秘，小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机，又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。 七、盗汗 吴沛田医案：黄某，男，41岁，1986年1O月13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之盗汗明显，晨起身如水洗，即来求治。刻下头痛而沉重，口淡无味，胸闷不饥，时有呕恶，纳差乏力，苔薄白腻质淡，脉弦滑而细。辨证为湿热内郁，处方：柴胡、炒枳实各9克，生白芍1 5克，云苓1O克，佩兰6克，生甘草2克。服5剂后盗汗已减，继服9剂，盗汗即止，嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访，未见再发。 按语：本案为湿热盗汗。究其源乃因发热在先，久服苦寒之品，脾胃已伤，运化失职，湿邪中阻，郁而化热，阻塞营卫运行所致。今用四逆散调肝和脾，疏木以达土，气机一开，则湿热可除，津无邪迫，而盗汗可愈。 八、遗尿 林光启医案：林某某，女，4 2岁，1978年8月20日初诊。诉每交睫则遗尿，历已20多年。为此丈夫反目、孩子责备，痛苦不堪，多方求医，未得寸效。曾多次起轻生念头。诊见颜面苍黄，神志抑郁寡欢，纳可，大便正常，小便急迫，时有不禁。寐则多梦，月经正常，带下量少，舌淡苔白，脉弦细。细思本病，病久缠绵，经治无效。遗尿之证多责为肾虚，膀胱约束无力或脾虚气陷，或肺气虚寒。常法治疗既未获效，理应改弦易辙。 神志抑郁，颜面苍黄，脉弦细为肝失疏泄条达，寐则多梦为肝阴不足，魂不归舍，治以疏肝理气，四逆散加味，处方：柴胡6克，白芍1 O克，枳壳1 O克，泽泻1 O克，当归1 2克，甘草3克。每日1剂、连服三天。5月25日复诊：诉药后尿量增多，夜寐梦少睡已酣畅，遗尿之证已愈。半年后随访，病已根除。 按语：景岳全书指出：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固亦然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。”张氏所言，意在强调治病必求其本。本案遗尿20余年，夫厌子责，情志必为之抑郁不舒，颜面苍黄，多梦，脉来弦细，为肝失条达之象。肝失条达则疏泄失职，三焦水气运行不畅，膀胱不藏，则小便自遗。本为肝气郁滞，故以四逆散疏肝理气，畅通三焦，气机一转，则膀胱自藏，遗尿自已。九、月经疹王玉芝医案：刘某，37岁，1984年9月19日诊，自诉1983年1O月以来，每于经前3-5天及经期，即周身痒疹，色淡红压之褪色。以胸腹部较多，伴乏力，咽干，心烦，大便干。曾服西药能缓解于一时，停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄，脉细滑辨证为肝郁血热，处方：柴胡、炒枳实、黄芩各9克，地骨皮1 2克，生白芍20克生甘草6克。服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失心烦诸证亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。半年后追访，未见复发。 按语：本案为贼邪外袭，肝火内郁，仿仲景热入血室治法，调肝清心，祛风止痒而愈。 四逆散透邪解郁 疏肝理脾谢鸣北京中医药大学组成：柴胡9克，炒芍药9克，炒枳实9克，炙甘草6克。用法：四味研末为散，开水送服，每次3克；或水煎温服，日分23次。功效：透邪解郁，疏肝理脾。主治：肝郁脾滞证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，大便不调，或手足不温，心胸烦闷，或心悸，脉弦。制方要义：本方为外邪传经入里，或内伤抑郁引起的肝郁脾滞证而设。肝主疏泄，脾主运化，肝脾郁滞，上下气机不利，则胁肋脘腹胀闷疼痛；脾运受阻，可见便滞不爽或泄利；阳郁外不能达于四末，可见四肢不温；内郁化热，可见心胸烦热。脉弦也为肝郁之征。本证病机以阳郁气滞为关键，故治宜调畅气机，疏肝理脾为法。方中柴胡主入肝胆经，行气解郁而疏利肝胆；白芍敛阴养血，柔肝泄热；此两味君臣相配使肝体得养，肝用易复。佐以枳实理气破滞而畅脾运，且助柴胡调畅气机；佐使甘草益脾和中，兼调诸药。四药相合，疏肝畅脾，使气机调畅，诸证得解。方中枳实易枳壳，赤芍、白芍常同用。效用特点：本方以疏肝畅脾为基本作用，但方中柴胡配芍药，枳实配伍甘草，有散收疏养之妙，作用平和而不伤脏气。同时，方中柴胡配枳实疏肝畅脾而能升降气机，白芍配甘草柔肝扶脾而能缓急止痛，枳实配白芍能敛肝散脾而能行气和血，诸药味之间构成了多组协同交互作用，故全方还具有疏利肝胆能透邪退热、调和肝脾能缓急止痛、升清降浊能和中止泻、行气和血能散结消痈等多种效用，其中尤以理气消胀止痛为特长。临床应用：本方原治阳郁厥逆证，但后世多用作疏肝理脾之基础方，现代临床常被用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁、肝脾不调或胆胃不和者。用方原理：肝木喜条达恶抑郁，主疏泄而藏血，为女子之先天，其经脉环阴器，抵小腹，布胁肋，贯膈注胸；脾土性燥恶湿，主运化而统血，主四肢，为上下升降之枢，其经脉上贯膈，挟咽连舌，注心中；二脏经脉分别与少阳胆和阳明胃经相络并构成表里脏腑关系。设若肝气郁结、脾气壅滞，则气机升降失司，肝脾统藏失职，病及上下内外，如脾胃升降失司则见泻利下重、便秘、腹胀、嗳呕；肝胆经脉郁滞则见胸满心悸、乳胀结癖、胁腹胀痛、黄疸；肝脾气血郁滞则见身热肢厥、舌痛身重、内痈结肿、痛经、疝气、阳痿等。四逆散调和肝脾，开郁散滞，升降气机，行气和血，而能统治诸症。由于方药简洁，稍加配伍即可扩展原方效用，名方“逍遥散”、“柴胡疏肝散”均是其演化方。现代研究表明本方具有保肝、利胆、调节胃肠、扩张血管、改善血液流变性、降脂、强心、抗心律失常等作用，为该方现代运用提供了一定的药理学依据，本方对心血管疾病的治疗具有潜在价值。临证用方经验：1.围绕原方证的病机增减：调整药量：原方四味药量均等，但仍可根据具体证情中肝郁、血虚、脾滞及脾弱的偏颇，分别增调柴胡、白芍、枳壳及甘草的用量。增减药味：阳郁重见发热四逆者，增柴胡用量，或加薄荷、桔梗以舒郁退热；肝郁甚见胸胁胀痛，加香附、川芎、青皮行气解郁止痛；气郁化热，见心胸烦热，加栀子、连翘、黄芩清泄郁热；脾滞重见脘腹胀满，便滞不爽，加陈皮、制薤白、郁李仁；脾虚湿阻见泻泄或小便不利，加白术、茯苓、泽泻健脾利湿。2.病证结合用方：肝胆系统疾病：胆囊炎属肝胆气滞，湿热郁阻见右上腹胀痛牵连肩背，寒热往来，舌苔黄腻，加川楝子、元胡、八月扎；伴见黄疸，加茵陈、虎状、栀子；伴结石，重用枳实，加金钱草、鸡内金、大黄；胆道蛔虫，加制乌梅、苦楝皮、川椒；慢性肝炎属肝脾不调见胁下隐痛，食少神疲，加当归、炒莪术、白术、茯苓。脾胃系统疾病：慢性胃炎及胃溃疡属肝脾不调见脘腹痞胀，嗳气食少，情绪不稳，加白术、大麦芽、合欢皮；脾胃偏寒，可加干姜、炒乌药、煨木香；胃中郁热可加蒲公英、连翘、竹茹；久病程日久见疼痛较甚，舌暗或有瘀点，可加丹参、炒灵脂、蒲黄。生殖系统疾病：女性子宫内膜炎、输卵管炎属肝脾湿热见小腹或少腹痛胀，伴黄带腥臭，加苍术、炒黄柏、龙胆草、蜀羊泉；慢性盆腔炎属湿瘀互结见局部硬结痞块，加制附子、败酱草、苡仁；急性乳腺炎属肝胃郁热见局部红肿痛热胀，加蒲公英、紫花地丁、青皮、桔梗；乳房小叶增生属肝郁痰滞，加夏枯草、清半夏、生牡蛎、橘核；痛经属肝郁血滞见经前少腹胀痛，经行不畅，加川芎、香附、郁金。男子阳痿不举属肝郁经滞，伴见心情抑郁，精神紧张，加茯神、制香附、合欢皮；早泄加潼蒺藜、芡实、五味子。神经精神系统：心脏神经官能症属肝郁血滞见胸闷胁痛、心中烦悸、焦虑神情，加川芎、郁金、丹参、制乳香；早搏重用甘草，加元胡、桂枝、当归。小儿多动证属肝脾不调见肢体动扰不宁、挤眉弄眼，常伴腹痛食少，与桂枝汤合用，或加夜交藤、淮小麦、百合。癔球（梅核气）属肝郁痰滞，见情绪抑郁，喉梗胸闷，苔腻脉滑，可加旋覆花、赭石、姜半夏、合欢皮，或与半夏厚朴汤合用。使用注意：临床应用主以胸胁、脘腹或少腹的胀或痛，脉弦为依据。阳虚寒湿、阴虚肝郁之胀痛者，本方均不宜。四逆散 组成； 甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药 煎服； 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼，泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。 方歌； 枳甘柴芍数相均，热厥能回察所因，白饮和匀方寸匕，阴阳顺接用斯神。咳加五味与干姜，五分平行为正路，下利之病照此加，辛温酸收两相顾；悸者桂枝五分加，补养心虚为独步；小便不利加茯苓，五分此方为法度；腹中痛者里气寒，炮附一枚加勿误；泄利下重阳郁求，薤白三升水煮具；水用五升取三升，去薤纳散寸匕数；再煮一升有半成，分温两服法可悟。（长沙方歌括） 功效：疏肝解郁，透达郁阳。 方义：用柴胡疏肝解郁，透达阳气。枳实行气散结，宣通胃络，两者一升一降，使气机升降正常。芍药调肝和脾，甘草缓急和中，四药合用，可使肝气条达，阳郁得伸，诸证自除。若咳者，加五味子、干姜温敛肺气。心悸加桂枝通阳。小便不利为水气不化，加茯苓利水。泄利下重为气郁不舒，加薤白通阳行气。腹中痛确系虚寒所致，附子亦可酌量加入。 古今方论； 医宗金鉴 方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也；或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也；或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也；或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泄利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。（医宗金鉴订正仲景全书伤寒论注）成无己 内经曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。（注解伤寒论卷六）尤在泾 夫邪在外者，可引而散之，在内者，可下而去之，其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出，枳实之苦，抑之使其内消，而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳，而其制方大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。旧谓此为治热深发厥之药，非是，夫果热深发厥，则属劂应下之之例矣，岂此药所能治矣。（伤寒贯珠集少阴篇）古今临床； 四逆散具有疏肝和胃，透达郁阳之功，为临床治疗肝气郁滞，调和肝脾（胃）的祖方。因其透达郁阳，故可用于治疗阳郁厥逆证；因其调和肝脾（胃），而治多种或然证，故可用治消化系统的多种病证。如肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫症、胆石症、食道痉挛、胃肠神经官能症、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎等。用中西医结合治疗急性梗阻性化脓性胆管炎15例，中药以本方加减获得满意的疗效。治疗浅表性胃炎125例，基本方为：柴胡、生白芍、炒枳实各10g，炙甘草5g。并随证加减，服药7-15剂后，显效45例，好转68例，无效2例，有效率90%。加味治疗胆汁返流性胃炎54例，经治6-8周后，显效33例，好转16例，无效5例，总有效率90.7%。因其疏肝解郁，可治疗肝郁气滞所致的肋间神经痛、性功能障碍、淋巴结核、慢性化脓性中耳炎、肋软骨炎及诸多妇科疾病，如加味治疗输卵管阻塞115例，取得较好疗效。用本方加橘叶、橘核各15g为基本方，治疗经前乳房胀痛150例，结果痊愈120例，好转22例，无效8例。此外有报道用本方治疗急性乳腺炎、慢性附件炎、月经不调等疾病。由于肝气条达，则有利于血脉之畅通，故有用本方治疗气滞血瘀之心血管疾病，如冠心病早搏、功能性低血压等。将本方制成冲剂，每天50g，分3次服，对31例冠心病早搏的研究表明，四逆散对纠正冠心病早搏有良好作用。经治疗7-14天，有效28例，无效3例，总有效率90%。用本方加减（柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，黄芪10g，川芎6g）水煎服，日一剂，分二次服，10日为一疗程，治疗功能性低血压70例，取得满意效果。实验研究； 四逆散各组成药物的实验研究表明，方中柴胡的粗制皂甙和芍药配糖体合用时，能降低柴胡粗制皂甙的毒性，缓和对胃肠的刺激，增强其镇痛作用，二者合用，既能加强镇咳效能和抑制消化性溃疡形成，又能降低毒性。而其复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用；对兔肠管有明显的抑制作用和抗痉挛作用；并能升高血压，使心肌收缩力加强，心博加快。案例；刘渡舟医案 全某，男，32岁。患者手足汗出、厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则汗出亦多，厥微则汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不象寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦辨证，可知证属阳郁无疑。阳郁于里不达四肢而厥，郁阳迫阴外渗，则为汗出。阳郁愈甚，则手足厥冷愈深而汗出亦就愈多。反之，厥微者，则汗出亦少。为疏四逆散原方，以观其效。服药后，患者自觉有气往下行，至脐下，则微微跳动，周身顿觉轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，以为病将从此而愈。不料两剂服完，手足又厥，汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以调营卫，牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂，手足见温而汗出亦少，但续服仍无效可言。病情反复无常，使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的名句，受到启发而恍然有悟，此证每方皆效，但疗效不巩固，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敛阳也。阴不足，无以制阳，则反被阳逼而为汗；阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏，而弱阴又岂可不救？于是本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方，服6剂，厥回手温而汗止。后随访得知，其病终未复发。（伤寒论诠解） 张成和医案 龚某，女，83岁。发热5天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3天未行，小溲色红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。来诊时，体温38.3，苔白厚，脉弦有力。按厥逆一证，属阳虚不能达于四肢者多，本证口干苦而渴，小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。盖四肢为诸阳之本，凛气于脾胃，发热五天，系病邪内入已深，郁结已甚，故令昨夜四肢厥冷。年龄虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。四逆散加味主之。柴胡6g、白芍6g，枳实6g，甘草6g，甘菊12g，黄芩10g。翌晨来诊，体温已趋正常（36.8），昨日大便2次，一宿安睡，今晨精神舒畅。继服上方1剂而愈。（广东医学，1965;（2）：25）四逆散运用解析四逆散组方选药寓意深奥，广泛运用于人体各系统疾病，临床辨证化裁疗效颇彰。此文通过分析四逆散的药物组成，以使人们更深入地理解与运用本方。 四个方根 四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，其包含了四个方根：柴胡、甘草；芍药、甘草；枳实、芍药；柴胡、枳实、芍药，此四个基本方根巧妙组合，是构成四逆散临床疗效显著的基础。 柴胡 甘草柴胡、甘草即为小柴胡汤之雏形，邹澍云：“小柴胡汤七味，五味皆可加减，惟柴胡、甘草无可加减，以安内攘外，不容偏废也。”（本经疏证）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“禀少阳之气，动于子而发于寅，故得从坚凝闭密之地，正中直达，万化为之一新”（本草乘雅）入于肝，能条达肝木，升提肝气，畅达脾土通路，推陈致新，携引肾中真水上达。甘草味甘平，“外赤中黄，包兼坤离”（本草纲目）调节心肾，“含章土德，为五味之长，故治居中之府藏”（本草乘雅），入于脾土“能缓其中气不足”（本草求真），脾气充盛，道路通畅，则肾水上行之路无碍。故此二药配伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道。 芍药 甘草芍药、甘草相配即为伤寒论中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方，如当代金匮大家何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴，以生津血，润滑降泄郁结，宣畅道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有缓，有补有滞，居中之道尽矣。”（本草求真引王好古语）其能助芍药入于肝木脾土，条达肝脾血分郁结，宣通脏腑积聚主气，故而郁滞散去，肾中真水自会由肝经脾徐徐上达。 枳实 芍药金匮要略载枳实芍药散，方治“产后腹痛，烦满不得卧”、“并主痈脓”。枳实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破结实之义”（本草衍义补遗），而其“形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络”（伤寒直解）枳实入于脾胃泻滞消积、破气，有冲墙倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之力”（本草经疏），所以本经逢源总结其功用为：“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”再配以芍药“敛肝之液，收肝之气”（本草求真）开达肝脾阴结，共奏祛痰、宣畅气机之功，气机条畅，则肝木脾土皆顺其性，所以真水自当上奉。 柴胡 枳实 芍药此三味则是大柴胡汤的重要组成部分，日本汉方医家和田东郭等人即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之，合以“国老”甘草，功宏力强。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，芍药收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，芍药通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，芍药疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、芍药走阴。阳主升，阴主降，升降相宜，气机无碍，流通百骸，四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅道路，宣布阳气。 运用要点 柴胡证与柴胡体质柴胡证与柴胡体质是南京中医药大学黄煌教授提出的，中医学将药物的应用指征称为“药证”，柴胡的应用指征即为柴胡证，而柴胡体质则是指柴胡证及柴胡类方方证出现的频度比较高的一种体质类型。黄煌教授认为柴胡证由两部分组成：胸胁苦满；寒热往来或休作有时。柴胡体质包括：外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色、青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，舌质坚老，暗而有紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；好发症状：主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，或时有寒热感，情绪波动较大，食欲易受情绪影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸痛感，拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛，女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀，烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块；体质倾向：多气滞，多血瘀。 四逆散属于柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征：腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。另外日本汉方医家细野氏提出“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。”也可作为临证使用四逆散的参考依据。 四逆散证的腹诊腹诊是从公元16世纪末起在日本医学界逐渐兴起的一种独特诊法。现今临床上亦有广泛运用，腹证奇览载四逆散腹证：“胸下左右，心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡之腹证，胸满而实，逆满，苦痛亦甚，心下痞硬者，多属本证。”日人藤平健从临床出发认为：“这个处方用于实证比例弱，体力、腹力中等程度的人，在左右两边大致有相等程度的胸胁苦闷，腹直肌宛如两根棒子柱立着，从上到下都呈强烈的紧张状态，压心窝时有抵抗力和疼痛的腹部症候，这是处方的重点”。临床随证施用，恰如其分。 四逆散证的舌脉四逆散证最为常见的是弦脉，弦脉为郁结不畅之征。引起郁结的原因甚多，若为痰湿水饮凝聚，则见弦滑；若为瘀血结滞，则见弦涩、弦细等；若为郁火闭伏，则见弦数、弦硬、沉弦等。这些脉象必于两关脉中取之时最为明显，但是无论何脉，沉取不会太弱。至于舌质常为坚老而干，色稍暗，或有点紫，苔薄，薄白或薄黄，多为少津不润。 合方运用 四逆散无论用于何病，其病机里都有肝失疏泄，脾失通达一面，故而临证常根据肝脾郁结的原因不同而随证