临床误诊漏诊原因分析.doc

临床误诊漏诊原因分析分析误诊漏诊原因从中吸取教训，对提高临床诊断水平和医疗质量的提高有益，因此认真寻找其原因很有必要。这些原因常被疏忽，临床工作中，结合有关文献的学习，对其常见原因初步归纳如下。 1.不重视病史的采集 随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重视询问病史：病史问得、写得简单、空洞。从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。特别是在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度。还有缺乏采问病史的知识和艺术等。诸如此类的问题。使原始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊。在现代高科技的检查手段，如CT、核磁、彩超、电子内窥镜以及生化检验的今天。在相当时期内病史仍然是门诊、急诊与日常查房的最基本资料，可能永远也难以为其他方法所替代。任何医院都不应该忽视。病史材料是医疗质量内的指标，是临床科研的依据，是医生业务水平的反映，对其采集与书写更是培训青年医生的主要项目，是青年医生的基本功，是中年医生为提高诊断水平的手段，也是老年医生要充实探索的课题。有人统计，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断。1958年Malney氏再次强调一句老的格言：“诊断70%依靠病史，20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”某些疾病的早期，患者仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室检查，甚至器械检查都可能一无所获，而询问病史常可提供诊断线索。故制止草率应付而内容空洞徒有形式的病历，对防止误诊至关重要。2.不重视按正规要求操作进行体格检查 常常遗漏重要体征，造成误诊漏诊。有的医生道理上懂得体检对诊断的重要性，但在临床实际工作中却并未引起足够重视。如体检不认真，只满足于12个阳性体征发现，就草率地停止对其他部位进行检查；临床上对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检查常易疏忽和遗漏；不坚持望、触、叩、听的的检查程序；不按正规的要求操作，即没有按体检的规程顺序，没有变换体位等进行体检，致使检查混乱，遗漏阳性体征。一些必须做的检查没有做，致使漏诊。如有一例女性患者，20岁，粘液性大便，按痢疾治疗8个月之久，医生忽视了肛门检查，终因确诊为直肠癌晚期，失去了手术治疗机会。由此可见，由于体检的失误会耽误患者的治疗或危及患者的生命，必须引起重视。另外1例男性56岁，因车祸肇事伤及胸部，当时检查只注意了局部检查，而忽视了腹部检查。后因发现失血性休克血性腹膜炎，而行急诊手术，挽救了患者的生命。体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充，这项基本功的掌握对提高医疗质量有十分重要的意义。既要从头到足系统地检查，更要围绕病史与体检所见进行重点与追踪检查。为使检查准确、细致与全面，为防止失误，可以系统地反复地检查，以排除因体位、空腹、饱餐、排便、排尿前后等因素的影响，也可以参照器械或辅助检查的结果，再行检查，还可以在别人检查所见后自己再去检查以比较结果，更需要在病情变化时反复系统检查，这样，不仅可以大大减少误诊的可能，这也是锻炼和提高体检基本功的一个很好的方法。3.没有正确地对待辅助检查及其结果 不恰当地选择辅助检查项目及检查时间，没有反映出关键性病情，因而影响病情分析，造成误诊漏诊。有的医生但凭经验看病，提倡少化验、少检查，不仅未能充分及时地利用辅助检查，就是必要的辅助检查也常被忽视。如对怀疑脑血管疾病或其他中枢神经系统病变时，忽视了慎重地做腰穿脑脊液检查，因此缺乏正面证实与反面否定的两手资料，影响确诊。有的医生诊断的思维能力与掌握辅助检查的知识欠缺，对辅助检查一次阴性就否定诊断。对实验室、心电图、X线及超声波等检查不作必要复查，因而缺乏动态观察，造成误诊漏诊。如伤寒早期，检查一次肥达氏反应呈阴性就放弃诊断；对肝脓肿早期，一次超声波检查未发现液平就否定诊断。过分相信辅助检查，依赖辅助检查确定诊断，片面强调个别项目的检查结果而确定诊断。如具有疟疾典型的临床表现的病例，只因起初的血涂片未找到疟原虫而不予抗疟，直到以后检查到疟原虫才开始投药，延长了病程。还有实为急性阑尾炎、宫外孕病例，只因大便检查有脓细胞而片面强调和相信大便检查结果，诊断为急性菌痢而误诊。没有考虑大便镜检有脓球还会受其他因素的影响。对于各项辅助检查的资料，忽视其同临床表现的联系，仅局限于某种检查的阳性或阴性结果，因而难以作出全面合理的分析。自己作出的诊断不能完全解释检查所得的资料时，不深究，也不采用其他特殊的检查，仅根据阴性或阳性结果来确定。如腹部发现包块，X线提示有肿块即认为是腹腔肿瘤，后经手术证实为腹腔结核性粘连包块而误诊。随着医学科学的发展，实验室及其他辅助检查项目日益增多，临床医生应该根据医院辅助科室的具体条件、检查费用、诊断价值与患者的症状作全面考虑，选择应该检查的项目，作为印证与核实诊断的材料。一方面要避免无视实际病情，只凭片面的经验而主张不做检查的倾向，同时也必须避免盲目依靠辅助检查而采取滥开化验单、随意作其他检查的不负责任的态度。对每一项检查结果都要列为分析病情的重要内容，切忌偏信检查结果而不结合临床表现。对检查所得的阴性或阳性结果分析，要结合病情除外可能有的干扰因素的影响（包括检查技术本身在内的因素）。总之，以正确的态度对待辅助检查及其结果，对减少误诊漏诊是大有益处的。 4.对疾病的认识不足 因对诊断标准不熟悉，可将确已具备条件的病例误诊；疾病的早期主要症状及体征尚未出现，临床表现常与其他疾病相混淆，此时对其没有足够的警惕；刚发病就给予不适当的治疗，因而干扰病情发展，使症状相对较轻，这些都容易误诊。另外对疾病各种不典型表现认识不足，或对某些疾病出现的少见症状及特殊临床表现认识不足也易造成误诊。对于少见病而临床表现又较为复杂者或虽是常见病因临床表现多样而缺乏特征性者，也往往容易误诊漏诊。例如我们将1例因不规则发热伴有乏力、食欲不振、肝脏肿大、血胆红素及血清谷丙转氨酶升高的金黄色葡萄球菌败血症患者（经血培养证实），误诊为急性无黄疸型肝炎长达10天。结合本病误诊，以下教训是值得记取的；片面的将本病早期的临床表现、化验结果，简单地同急性无黄疸型肝炎的表现联系在一起；对金葡菌败血症的可能发生缺乏警惕；不正规治疗使毒血症状相对减轻，致使诊断困难；金葡菌败血症所致的不典型表现认识不足，没有考虑到金葡菌败血症时肝脏损害并非罕见，血胆红素和血清谷丙转氨酶均可增高。此外，还有1例隐球菌性脑膜炎被误诊为结核性脑膜炎，就是因为隐球菌脑膜炎临床表现复杂，缺乏特异性的临床表现。两者起病、临床症状、体征和脑脊液改变非常相似，加上本病又比较少见因而造成误诊。我们认识到，广泛地阅读文献，掌握必要的知识以提高认识水平，才能敏锐地侦察病情，积极寻找关键性征象，作到早期诊断。临床医生还应该具备多学科理论知识。除熟悉本专业理论知识外，也要对其他学科常见病的特点有所了解。只有这样，在诊断疾病的过程中才能思路开阔，而不局限于本科疾病。因此，外科医生掌握其他科常见病的知识是减少误诊漏诊的另一个关键，否则心中无数，即使是典型病例也可能被长期误诊。 5.对病情缺乏系统观察 没有全面地了解病情，仅依某个阶段性表现确定诊断，亦可致误诊漏诊。因此，充分掌握病情，严密观察病程非常重要，这可以帮助我们发现暂时隐匿的重要病症和体征，还能发现未出现的极期病情，有利于诊断。观察的内容除常规病程改变外，还要观察每种疾病的重点变化，同时也要系统复查各项辅助检查指标的动态变化，追踪观察。 6.医生的主观臆断和对病情缺乏全面的分析 由于主诊医生的思维方法主观片面，先入为主，过份强调或满足于某些个别症状与体征，以之作为诊断依据，而忽略了其他重要病史和检查结果而误诊。有的主诊医生不愿听取其他医生相反的诊断意见；或对他人的意见不作认真思考；或不以发展的眼光来看待病情变化，对原来的诊断未作重新的估计和修正，致使诊断一误再误。主诊医生临床经验不足，分析片面，满足于个别医学文献的引证，以之作为诊断证据，而忽视了在一般情况下要从绝大多数的医学文献报道中引证以之作为诊断依据，因而误诊。另外对所获的资料，缺乏结合临床的综合分析与讨论，而常偏重于表面现象，机械地按图索骥，作出了错误诊断。临床医生除加强基础医疗知识学习和广泛阅读医学文献外，必须培养唯物辩证的临床思维方法，加强对工作的责任心。这是减少误诊漏诊和提高医疗质量的基本条件。只要对于临床上出现的任何可疑现象都作认真的分析研究，态度科学，处事严谨，再结合治疗试验，误诊漏诊情况就一定会大大减少。 7.固步自封和盲从 自认为有一定的临床经验，对诊断常见病掉以轻心，有手到病除、不在话下的思想，忽视了不少疾病存在着许多亚临床或变异性临床表现和解剖位置的变异，致使误诊漏诊。对有些长期慢性拟诊病例，不愿意去思考与诊断不符合的临床问题，对以往的诊断不发生疑问，因而长期误诊。还有自己未去进一步询问、检查、分析，盲目相信其他医院的诊断与误诊。临床上被误诊漏诊的疾病，从资料上看绝大多数是常见病，即所谓的“简单”病，而特殊少见的病例毕竟只占及少数，故进一步加强对常见病的学习和研究是十分必要的。即使经验比较多的医生对常见病的诊断也不能固步自封，应该不断总结工作，以丰富自己临床经验。对临床表现不典型、经过观察与治疗而效果不佳者，应考虑是否有其他疾病的可能，以免延误诊断。 浅谈医院误诊的法律责任一、误诊的概述 1.临床误诊的涵义：临床误诊是指医生在临床医疗工作中因主观或客观因素的影响作出了不符合或不完全符合病情的结论，即医生在认识疾病过程中期望认识其本质而实际与疾病本质发生了偏离的现象，即医院丧失了应有的判断能力，而给患者带来了不必要的损害。 2.临床误诊的分类：临床误诊可以分为两大类，一类责任性误诊，另一类是技术性误诊，无论责任性误诊或技术性误诊，其性质者属于医疗过失，前者是失责行为，后者是技术行为。 责任性误诊是指医务工作人员不负责任导致误诊，该成立的前提需有过失，包括过于自信的误诊和疏忽大意的误诊；技术性误诊是指医务人员因缺乏应具备的技术和经验导致的误诊。因此，判断是否误诊误治要从两个角度去考虑，一是医生在诊断中有无不负责任的行为，例如不认真询问病史、不详细进行体格检查、不认真分析病情、不完成应该进行的检查项目、过于自信不听取他人意见，鲁莽行事不向上级医师请求汇报，不顾病性疑难危重不及时会诊、转诊而酿成误诊误治。二是医生不钻研业务，技术水平低下，与其技术职务完全不相称，对可以认识的疾病未能认识，对可以治疗的疾病造成误治，使病人疾病不愈，甚至加重。 3.误诊的主要表现：将“无病”诊断成“有病”； 将“有病”诊断成“无病”； 将“此病 ” 诊断为“彼病”。所有这些误诊都给患者带来了不必要的损害，增加和延长了病人的痛苦和经济负担。 二、误诊承担法律责任的前提及条件 何种情形下的误诊才应承担法律责任？ 客观上讲，基于病理的高度复杂性，医院的误诊是正常现象，如果凡是误诊造成人身损害或精神损害，就让医院无条件承担赔偿责任，即医疗风险完全让医院承担，显然是不合理的。误诊是否应当承担责任呢？不能简单作出是或否的回答，应当按照是否具备侵权民事责任构成要件判定。 误诊是否存在过错（过失）是医院承担法律责任的必要前提。按照医疗事故处理条件49 条规定，不属医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任，然而，不属医疗事故不一定不存在医疗过错，民法通则106 条规定公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。据民法通则的过错责任原则，只有因过错（过失）所导致的误诊才能产生相应的法律责任。 行为人对其行为的结果应当预见到但未预见到，或者虽然预见到而轻信其不会发生，以致造成损害结果的叫过失。衡量行为人是否有过失，应以行为是否“应注意”、“能注意”而“未注意”为依据，来判断诊断行为是否规范，诊断医生是否尽责。因为医学是个很复杂的学问，不但个体差异大，而且疾病发展也复杂，难免出现意外，关键是看医生能否尽职尽责，即医疗过错主要体现在应当预见而没有预见，应当防范没有防范，这是一个基本衡量原则。 审判中，衡量医院是否存在过错应从以下几个方面判断。 1.是否具备准确诊断的条件，如病人是否能清楚、完整地陈述病情，诊断所依据的其他客观性资料是否完备，特别是各种检查报告是否及时产生，病情是否稳定等。 2.是考察具体的诊断、治疗过程。考察医疗机构在诊断前问诊是否全面，有无进行必要的辅助检查；在初步诊断后对病情变化是否密切观察，有无根据病情的发展、症状的表现和变化来修正自己的诊断；是不是存在过分自信的情况，对疑难、不典型的病状，不经会诊、讨论就盲目下结论。总体而言，就是以客观标准考察医生诊断时的心理状态，考察其有无尽到谨慎的注意义务。 3.是医院的等级及所处的地域间发展不平衡，医疗水平和条件差参不齐。对于诊断的辅助手段也受到各种因素的制约。因此对疑难杂症的诊断难度增加，往往级别越高的医院因其整体的设施及技术力量等因素，医疗水平就越高，因而诊断能力就越强。 总言之，判断医疗机构是否存在过错，关键就是审查医患双方就医院履行义务“当”与“不当”。如果医院履行义务“不当”，即有过错，就应承担民事法律责任。 医疗机构的过失行为与损害结果之间有因果关系是医疗机构承担责任的必要条件。 根据民法理论，医疗行为引起的侵权行为民事责任的构成要件有四：损害事实；行为违反法律；违法行为与损害后果有因果关系；行为人有过错。同时具备以上4个条件，行为人才承担此侵权的民事责任，所以，违法行为与损害后果因果关系有无，是责令行为人承担民事责任的前提。如果没有损害结果的发生或损害结果的发生和医疗机构的误诊没有因果关系，则不承担法律责任。 医疗机构有过错的误诊导致误治，增加和延长了病人的痛若和经济负担，造成了患者暂时性机体结构破坏或延误医疗时机造成功能障碍、残疾、死亡的，应当承担民事责任。由于疾病的共性、药性作用的复杂性，一些虽有过错的误诊没有导致误治，患者没有损害后果，就不应当承担民事责任。 三、临床误诊的法律责任 临床误诊的性质不同，涉及到法律责任也不同，从过错原则上看，无过错的误诊不承担法律责任，有过错的误诊有以下几种法律责任。 1.医疗事故责任，按照医疗事故处理条例规定，医疗活动中存在过失，即违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的不良后果，损害程度必须达到医疗事故处理条件规定的医疗事故等级，以及卫生部医疗事故分级标准（试行）的规定要求，且过失行为不良后果之间存在因果关系时，即构成医疗事故，应当承担医疗事故责任。 2.民事法律责任，人民法院在审理医疗纠纷案件时，对不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构存在过错的误诊行为，符合民事侵权构成要件的，应当依照中华人民共和国民法通则确定医疗机构承担责任。 对技术性误诊，无论给患者造成何种程序的损害，都要由医疗机构承担民事责任。根据误诊给病人带来的损害，医院应赔偿患者因误诊误治增加的不必要医疗费、交通费，根据不同情况赔偿病人因营养支持从而支出的营养费，因误诊误治产生的误工费，如侵权后果严重，还要承担适当的精神抚慰金等。 3.刑事责任，我国刑法规定，“医务人员由于严重不负责任，造成人员死亡或严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或拘役”。 四、结束语 客观上讲，基于病理的复杂性，医院误诊是医学发展过程中的一种现象。医疗行为本身就是一种检查过程，具有风险性和专业性，误诊是允许的，并非所有的误诊都需承担法律责任，关键是医院在医疗过程中是否存在过错。属医疗事故的，接医疗事故处理条件的相关规定处理，不属医疗事故但医院有过错的，按过错责任原则，承担责任，判断误诊的过错标准尤为重要。必须区分误诊的具体情形，即误诊是否存在必然性、或然性，只有存在过错的、不应有的误诊，医生“应注意”、“能注意”而“未有注意”造成行为不规范，没有尽责的误诊，才承担赔偿责任。