单病种诊疗规范及临床路径.doc

医院单病种诊疗规范及临床路径目录一、小儿支气管肺炎2二、慢性阻塞性肺病5三、慢性萎缩性胃炎8四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）11五、急性肾小球肾炎14六、急性肾盂肾炎16七、原发性高血压18八、脑出血22九、肛瘘26十、疱疹性咽峡炎29十一、肝硬化腹水31十二、功能失调性子宫出血33十三、过敏性紫癜47十四、慢性充血性心力衰竭49十五、带状疱疹52十六、病毒性心肌炎54一、小儿支气管肺炎（一）适用对象。第一诊断为支气管肺炎（ICD10：J18.0）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。 5.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。 （2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。 3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。 （四）标准住院日为1014天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，按照单病种疾病治疗。 （六）入院后第12天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）胸片； （3）心肌酶谱及肝肾功能；（4）心电图。 2.必要的告知。 入选临床路径、进行单病种疾病治疗、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 （七）入院后35天。 1.根据患者情况可选择的检查项目： （1）复查血常规、尿常规、粪常规; （2）心电图检查;超声检查； （3）肺CT。 2.必要的告知： 在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径，退出单病种疾病治疗。 （八）药物选择与使用时间。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行。 （九）出院标准。 1.咳嗽明显减轻； 2.连续3天腋温20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率80g一90gL的患者。药物以天然黄体酮最常用合成孕激素的活性较高对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强故不作首选。用法如下 (1) 孕激素撤退 a) 黄体酮2040mg肌肉注射qd35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。 b) 地屈孕酮(达芙通)10mg次1天2次57天。 c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg35天 d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日610mg10天。 (2) 大剂量孕激素内膜萎缩使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现并可有卵巢抑制因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。 2 口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次每次l片连用57天然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次使其在2436小时内止血连用34天后改为1天3次3天后改1天2次达两周。 3 雌激素 也称“子宫内膜生长修复法”适用于出血时间长、贫血严重如血色素80g一90gL的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下 (1) 结合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服46小时1次血止连续3日后减量l3。此后每3日减量13直到维持量每日1次剂量待血色素水平和患者一般状况允许时加用孕激素。 (2) 苯甲酸雌二醇首剂2mg肌注每46小时一次。出血控制后开始减量每三天以13递减直减到维持量每日1mg时可改用雌激素片口服。当血色素增加至100gL以上时即可考虑孕激素撤退出血。 (3) 结合雌激素25mg静脉注射可46小时重复一次一般用药23次次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.757.5mg日并逐渐减量持续20天第11天起加用醋甲羟孕酮10天亦可在2448小时内开始服用口服避孕药。 4刮宫术 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。 5 辅助治疗(1) 一般止血药参见育龄期无排卵功血的治疗一节。 (2) 非甾体类抗炎药物亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g每天3次甲灭酸0.5g每天3次可减少月经量2535同时应注意胃肠道副反应。 (3) 矫正贫血对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗必要时输血。 (4) 抗炎治疗出血时间长贫血严重抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。 (二) 调节周期采用上述方法达到止血目的后需随后采取措施控制周期防止功血再次发生。 1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羟孕酮4mg12mg天每日分23次连用1014天酌情用36个周期。 2口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后周期性使用口服避孕药3个周期病情反复者酌情延至6个周期。 3雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少考虑是否内源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序贯法。 (三) 宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血病人已不再考虑保留生育功能经法律和伦理审批程序认可后可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐或手术治疗包括子宫切除术腹式阴式或腹腔镜手术内膜剥除术子宫镜电切热球微波冷冻等。但情况特殊需特别慎重决定。 (四) 随访 1 如持续存在月经不规则、无排卵情况建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。 2 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗以预防远期不良后果。 3 心理咨询及心理治疗。 三、育龄期无排卵功血的治疗 原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因选择合适方案控制月经周期或诱导排卵预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。 (一) 止血 1 诊断性刮宫止血迅速可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫则内膜组织相己受药物影响不能反映原有疾病。但对未婚患者及近期刮宫己除外恶变的患者则不刮宫。罕见的情况是刮