PCT检测及其临床意义.ppt

PCT检测在感染诊治和抗菌药物管理中的应用与评价 复旦大学附属中山医院何礼贤 提纲 PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析 感染诊治中难点与困惑 是不是感染 部分患者临床病情隐匿或不典型 并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响 判断困难 是什么病原体 临床微生物学发展与临床需要不适应 实验室建设落后 无菌标本难以获得 新病原体的出现 病原学诊断非常困难 抗生素耐药不断增加 而新抗生素开发愈益困难 经验性治疗 缺少教育和培训 行政干预违背科学 卫计委 2014年继续抗菌药物临床使用的专项整治 同时要求 科学管理 能做到吗 传统感染诊断技术的局限性 常见感染标志物的局限性及特点 BloosF ReinhartK Rapiddiagnosisofsepsis Virulence 2014Jan1 5 1 154 60 SimonL etal SerumprocalcitoninandC reactiveproteinlevelsasmarkersofbacterialinfection asystematicreviewandmeta analysis ClinInfectDis2004 39 206 17 SakrY etal Lipopolysaccharidebindingproteininasurgicalintensivecareunit amarkerofsepsis CritCareMed2008 36 2014 22 WuY etal AccuracyofplasmasTREM 1forsepsisdiagnosisinsystemicinflammatorypatients asystematicreviewandmeta analysis CritCare2012 16 R229 KochA etal Circulatingsolubleurokinaseplasminogenactivatorreceptorisstablyelevatedduringthefirstweekoftreatmentintheintensivecareunitandpredictsmortalityincriticallyillpatients CritCare2011 15 R63 PCT优点 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 快速 高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长 出现时间合适 易于捕捉 快速衰减半衰期约25 30小时 可以快速反映治疗效果 PCT CRP whichoneisbetter Asystematicreviewandmeta analysis OverallaccuracyofPCTmarkersishigherthanthatofCRPmarkersbothtodifferentiatebacterialinfectionsfromviralinfectionsandtodifferentiatebacterialinfectionsfromothernoninfectivecausesofsystemicinflammation 13studiesN 1497 SimonL etal CID2004 PCT 鉴别急诊细菌性感染引起的发热 急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高明显而病毒 寄生虫等其他感染引起的发热PCT值显著低于细菌感染 急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高 HausfaterP etal Serumprocalcitoninmeasurementasdiagnosticandprognosticmarkerinfebrileadultpatientspresentingtotheemergencydepartment CriticalCare2007 11 R60 病毒感染时诱导产生IFN 抑制降钙素 CT mRNA的表达 因此 没有PCT产生 所以血液中检测不到PCT PCT 30ng ml 经验性选用抗生素时偏重考虑G 菌感染 HettwerS etal MedKlinIntensivmedNotfmed 2012 107 1 53 62 LnPCT G 菌感染PCT最高 平均25 其次是G 菌 平均15 9 然后是厌氧菌 平均10 G 菌释放内毒素 刺激机体使PCT升高 PCT鉴别G 菌或G 菌感染 PCT辅助诊断价值 PCT用于病情和预后评估 Procalcitonin PCT vsC reactiveprotein CRP forguidingdurationofantibiotictherapyinICUptswithsepsis 2 centre open labelRCT Brasil 2009 2012 N 94ptswithseveresepsisorsepticshock meanage 59 8yr with 48hantibiotictherapy PtsrandomisedtoPCT N 49 orCRP N 45 asamarkertodiscontinueantibiotictherapy Tx Primaryendpoint Durationofantibiotictherapyfor1stepisodeofinfection 1of2 OliveiraCFetal CritCareMed2013 41 2336 43 PCT与阳性血培养的关联 研究设计 回顾性分析1331名可疑血流感染患者的病史 年龄 18岁 及其生化值和血培养样本研究结果 血培养阳性患者的PCT水平显著升高 且与菌血症患者的存活率显著相关 PCT预测血培养阳性的最佳临界值为0 9ng ml 但该值可随eGFR降低而升高 研究结论 PCT可有效排除菌血症诊断 且可预测严重菌血症 但不应忽视肾功能对此的影响 根据血培养结果分层的PCT及CRP水平 图中可见G G 真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高 但培养样本污染组未升高 而培养污染组患者的CRP水平亦升高 P 0 01vs血培养阴性者 HattoriT etal Clinicalvalueofprocalcitoninforpatientswithsuspectedbloodstreaminfection AmJClinPathol 2014Jan 141 1 43 51 阴性 阴性 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 污染 多菌种感染 真菌 多菌种感染 污染 真菌 PCT辅助血培养指征选择 Ofthe939bloodculturesets 816 87 weretruenegativesandgeneratedannualizedcostsofapproximately750 000dollars Althoughonly56 6 ofthebloodculturesetswerefalsepositives theyresultedinannualizedcostsof1 4 1 8milliondollarsandaddedanestimated1450 2200extrahospitaldays year IfbloodculturecollectionwerelimitedtopatientswithCAPandaninitialPCTlevelof 0 25 g L bloodculturescouldbereducedbyalmost40 Thenumberneededtoscreentohaveonepositiveculturewoulddecreasefrom13toeight whereastotalpatientcostswoulddecreasebyalmost20 withonly4 ofpositiveculturesbeingmissed 提纲 PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 腹膜炎患者 差的预后效果 持续升高的PCT水平 提示比较差的预后 程度加重 死亡 连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后 文献指出 PCT在0 5 1 0ng ml之间应每日监测 CRP PCT IL 6对严重脓毒症 脓毒性休克的鉴别能力 研究时间 敏感度 正确分类率 阳性似然比 阴性似然比 特异度 最佳临界值 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 研究结果 PCT鉴别诊断严重脓毒症 脓毒性休克的能力较高 ROC曲线下面积为0 952 0 931 0 973 最佳临界值为1 58 敏感度83 7 特异度94 6 研究结论 PCT 0 43ng mL提示脓毒症的临床可能性高 PCT 1 58ng mL支持临床诊断严重脓毒症 PCT值在0 5 1 0之间提示应严密每日监测临床生命体征及PCT水平 IapichinoGetal MinervaAnestesiol 2010Oct 76 10 814 23 我国共识建议对以下患者入院时即行PCT监测 所有接受抗生素治疗的患者需要暂停或者终止抗生素治疗的患者需要治疗或监测感染灶的患者脓毒症或严重感染风险较高的患者长期机械通气患者 具有肺炎和其他院内感染风险 置入任何类型的静脉或动脉导管 有导管相关性感染的风险 免疫抑制的患者 肿瘤 器官移植 化疗 中性粒细胞减少 手术或创伤后的患者 如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况有二重感染风险的患者 烧伤 病毒感染 有非特异性诊断或诊断不明的患者 中华急诊医学杂志 2012 21 9 944 951 我国共识推荐PCT监测频率 6 24小时内复查PCT水平 0 5 2ng ml鉴别诊断 寻找可能的感染因素 排除其他情况 如严重创伤 大型手术 心源性休克等每日复查PCT水平 2 10ng ml指导抗生素治疗 如持续高水平 4天 应考虑改变治疗方案PCT水平 10ng ml评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果 中华急诊医学杂志 2012 21 9 944 951 除连续监测外 联合检测亦可参考 提纲 PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析 根据PCT数值启动和停止抗生素治疗指南 BouadmaL etal PRORATAtrial Lancet2010 375 463 74 指导抗生素治疗PCT显著减少抗生素暴露时间及用量 ExpertRev AntiInfect Ther 8 5 575 587 2010 PCT监测指导抗生素治疗 一项纳入2004 2011年间14项随机试验的研究研究人群 4211名呼吸道感染患者 包括上呼吸道感染 支气管炎 慢性阻塞性肺疾病加重 社区获得性肺炎 机械通气相关肺炎男性 2282人 54 女性 1929人 46 国家 美国 德国 瑞士 法国 丹麦 中国方法 是否根据降钙素原指导抗生素治疗主要疗效结果 1 30天全因死亡率2 30天治疗失败率 定义为死亡 收入ICU 住院 呼吸道感染并发症 反复感染或感染加重 30天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状次要疗效结果 30天总抗生素暴露率 SchuetzPetal Clinicaloutcomesassociatedwithprocalcitoninalgorithmstoguideantibiotictherapyinrespiratorytractinfections JAMA 2013 20 309 7 717 8 PCT动态监测指导抗生素治疗 研究结果 SchuetzPetal JAMA 2013 20 309 7 717 8 指导抗生素应用 经验治疗合理性 研究方法 法国一项观察性队列研究纳入了180名ICU患者 自发生脓毒症起每日监测PCT水平共四天 D1 D4 根据一线抗生素经验治疗应用的合理程度及患者治疗效果分析PCT动态变化 一线抗生素经验治疗 不合理组 合理组 P值 合理的一线抗生素经验治疗与D2 3的PCT水平显著下降相关 不合理抗生素治疗组的D1 2的PCT水平有升高趋势 CharlesPEetal CritCare 2009 13 2 R38 研究结论 D2 3的PCT水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关 提纲 PCT用于感染诊治的比较优势PCT连续监测更有价值PCT用于抗菌药物管理PCT临床评价需要综合分析 PCTclass1 0 5 病死率 PSI评估病死率 PCT评估病死率 病死率 PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确 HuangD etal Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity acquiredpneumonia AnnEmergMed 2008 52 1 48 58 PSI4 5级中仍有部分PCT 0 1ng ml的患者病死率较低 PCT与PSI评分结合对筛选PSI4 5级患者中低风险人群更具优势 PSI PneumoniaSeverityIndex 肺炎严重度指数 CRB 65分级和PCT浓度与生存率的关系 CRB 65 BritishThoracicSocietyCommunityAcquiredPneumoniaSeverityScore 肺炎严重度评分 PCT0 228ng ml 各级CRB 65评分中 PCT 0 228ng ml中存活率均高于98 9 PCT值与CRB 65评分结合可更好筛选出低危患者 CRB 65评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确 13 Kr gerS etal Procalcitoninpredictspatientsatlowriskofdeathfromcommunity acquiredpneumoniaacrossallCRB 65classes EurRespirJ 2008 31 2 349 55 Procalcitonin Pros cons ProsHelpsreduceantibioticdurationHelpsantibioticexposureHelpsconverttooraltherapyMayhelpwithearlydischargeConsInadequateaccuracytodiscriminatebacterialvs viralinfectionAccuracytoolowtowithholdtherapy PCT检测结果的临床解释 代结语 谢谢