基于CA认证电子签名及医疗文书无纸化的探索与实践

基于 子签 名及医疗文书无纸化 的探索与实践 广东省江门市中心医院 陈能太 本情况、背景、过程 n 95年历史，中山大学附属江门医院，三级 甲等综合性医院，中山大学、广东医学院、 广州医学院教学医院 n 编制床位： 1200张（展开 1600张） n 年门诊量： 144万 n 年住院量： n 处手术量： n 总收入： n n n n n n 全院子系统 70余个，覆盖 全院业务，系统高度集成， 基本实现了全院数字化。 全院系统从 2004年全面投 入运行，不断完善和扩展， 安全运行至今。 内网工作站 1100台，外网 200台。 电子签名的硬件平台： 实施电子签名动因： 医疗质量管理 方便 医务人员 医院 整体营 运效率 我院在用 1353个 全院检 查科室： 放 射、超声、 电生 、 胃肠镜、病 理 、心 电、喉镜、支纤镜 、 核医学 检验科 门诊医生 门诊 药房处方发药 、 摆药 处方无纸化 检查申 请单无纸 化 检验申请单无纸化 注射、输 液单无纸 化 2007年 电子病 历质量 保证 住院医生：病记、医嘱、会 诊 住院护士：护记、执 行、 护理单 临床路径 手术麻醉：医生医嘱、护士执 行 血库 集成系 统：心电 系统、手术麻醉心电 监护系统 电子病历归档系统 （知情文件除外） 2008法理依据 n n n 电子签名法 于 2004年颁布，条款中没有排 除卫生行业电子签名的应用。 卫生部 电子病历基本规范 今年 4月施行，肯 定了可靠的电子签名在电子 病历中签名的合 法 性，并把电子签名功能作 为电子病历系统的 组 成部分， 电子病历可 以实行电子存储 。 卫生部 最近发布 卫生系统电 子认证服务体系 系列规范 ： 电子认证 服务规范 数字证 书应用集成规范 数字证书格式规范 数字证书介质技术规范 数字证书服 务管理平台 接入规范 住院电子签 名的 基础 n n n n n n n n n n 门诊无纸化的 经验与效 果 电子签 名集成技术 ； 提 高了门诊整体运营效率 ； 降低了运营成本； 门诊无纸 化运作得到了病人 认同； 完成了住院检查、检验的电子签名 。 完整的电子病历信息平台 住院电子病 历条件：内容完整、管理规范、质控严密、 质 量较好、应用全面 质控系统与电子病历基本同时启用，促进了病历质量提高 2006年开始的病历集中打印、委托签名，要求病历 完 整、 规范质量 n 加强电子 病 历质量管理 把 80%以上工作是完善电子病历管理： n 病历 个人、科室、主任 /护士、护士长三级质控（环节、 转科、终末、交叉、重点）及病历质量奖罚； n 基于工作站 /电子病历的临床路径系统； n 住院 检查预约； n 会诊； n 移动 查 房 及移动护理； n 护理 记录表单化； n 首页必填项目强制； n 电子 病历管理功 能（病历的 复印、借阅、修改、封存等） n 软件调整 n 流程调 整、结构调整 、代码组件化； 建立电子病 历 管理制度 n 医疗文件无纸化 实 施方案； n 无纸化住 院病案 质量管理方案； n 关于 电子病历管理规定； n 电子 病历奖罚细则； n 电子 病历复印、修改、借阅管理规定； n 后台数 据修改管理制度； n 数据 字典维护管理制度； n 电子 证书费用管理办法。 内容完 整的电 子病历 病历质 控时点 医生工作站的质控 功 能 质控科 ：查询病 历质控信息 病历未 达标汇总和 明细查询 会诊管 理 项目 方法 医生处理方法 护士处理方法 医嘱 开医嘱、停 医嘱 、消取医嘱 转抄、 执 行临嘱 病历部分 每段病记 护理记录 每段护记、主 护理表每 行、 一般护理表单每表 术中医嘱 麻醉师开术 中医嘱 、及相关文书 术中医嘱执行 检查 /输血 每个报 告 功能科 室的护士 试敏 检验 每个报 告 会诊 申请人和会诊人 签名环节和签 名 点 需要改造的系统 n 门诊医生站 n 门诊药房 n 放射医生站 n 医 技医生站 n 医 技护士站 n 检验 醉系统 管理系统 制系统 电子签 名的格式 、方式 n 第三方 论证机构：广东省电 子商务认证中心 n 采用 摘要 +公钥 =签名数据（存放在数据表中） n 每个 签名生成文件大约 2K n 按我 院工作量计算： 80G/年 n 单签： 检查报告、病护、护记、手术麻醉、会诊、 护理表单 n 批签： 医嘱（按组）、检验、发药、摆药 电子病 历无纸化 归档过程 医生工作站 （终 末三级 质控后提交病历） 收纸文件和 填 写清点单 （主要知情文件） 信息科人员进行 病案人 员进行电子 归档 产生有无效 电子签名反馈到相 关工作站 产生独 立的电 子病历文件（ 移动查房支持电子签名 移动护理支持电子签名 处方（ 医生、发药摆药 ）电子签名 开医嘱与执 行医 嘱电子签名 病程记 录电 子签名 会诊电 子 签名 麻醉医嘱及 护士执 行电子签名 基础护 理表单电 子签名 专科护理表 单电 子签名 检查报告电子签名 检验报告电子签名 纸质病历扫描 归档电子病历 2003年 2009年 增长率 总人数 1206 1707 41% 门诊量 (万） 45 住院量 (万 ) 总收入 (亿 ) 电子签 名的效 益 n n n 效率及方便 性：门诊、住院、 检查、检验 门诊： 150万门诊量的处方 、检查申请 、检验 申请、注射单的纸及打印机 住院：近 5万病人病历：病 历的收集与 装订， 病历、检查检验报告的纸及打印机 我院电 子签名几 个问题的探讨 n 黑名单 n 登录方式 n 时 任 待研究的几个问题 n n n n n n n 医院适合电 子病历管理的制度、规范 ？ 电子签名 对医疗质量的影响：正面？负面 ？ 电子签名 效 益的定量研究：效率 ？证书、存储、 用 电成本？ 医疗文件 病人签名： 指纹？ 电子签名对资 源 的占用：存储空间？ I/O？客户端 资源？ 归档病历存储年限：存储 备份？离线备份 ？一般光 盘刻录？蓝光光盘刻录？ 影像是否一起归档？ 感谢用友医疗卫生信息系统有限公司 在我院电子病历无纸化实施中 给予的大力支持！ 谢谢！