骨蚀(股骨头缺血性坏死)优化治疗方案.docx

骨蚀（股骨头缺血性坏死）优化治疗方案一、 诊断：参照中医骨伤科学第二版（一）诊断要点本病种参照2007年中华医学会骨科分会制定的股骨头坏死诊断与治疗的专家建议中的诊断标准进行诊断。标准如下： (一)主要标准1临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。2X线改变：(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。3核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。4股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。5骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。(二)次要标准1X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄， 股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。3股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴TI加权像的带状改变。两个或以上主要标准阳性，即可诊断为股骨头坏死。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。（二）辅助检查 1.三大常规。2.血生化。3. X线检查。4.核磁共振（MRI）。5.其他。（三）疾病分期：采用1993年国际股循环研究会提出的国际分期标准。股骨头坏死的Ficat分期(1) 0期 无症状，无X线异常表现，称为静默髋(Silenthip)，诊断是由另一侧股骨头明确的坏死而作出的。因特发性股骨头缺血性坏死的双侧发病率高达80%左右，这些病例经骨髓功能测定可能提示骨内压增高，但活组织检查为唯一可靠诊断依据。(2) I期 此为出现症状的最早临床阶段，而x线常是正常的，或只有一些很小的改变。最常见症状是髋部疼痛，约半数呈急性发病。呈进行性，晚间较重。关节活动多有轻度受限，尤以内旋、外展为明显。X线片上可见骨小梁略显模糊，与对侧相比可能有不明显的斑块状骨质疏松，应尽快作骨髓功能检查。(3) II期 此期可延长数月或更长时间，临床症状持续或加重。x线呈股骨头骨小梁结构改变，骨硬化可以呈弥漫或局限，多数出现凹向上方的“新月征”硬化带。也可见股骨头广泛脱钙，或头部有小的囊腔形成。上述变化常混合出现，但股骨头外形尚正常。具有上述变化时都可诊断股骨头坏死。做骨髓功能检查可以进一步确诊。(4) III期 临床上持续疼痛并逐步加重，关节活动明显受限，患肢功能下降，明显跛行，多数需要拐杖。x线片上股骨头有节段性扁平而“失去圆形结构”，多可见典型死骨片形成，坏死区的塌陷逐渐明显，但关节间隙正常或稍增宽。(5) IV期 系股骨头坏死后期，以股骨头畸形，进行性关节软骨缺失和髋臼骨赘形成为特征。2、中西医诊断（1）西医诊断1、病名：股骨头缺血性坏死 2、分期分型：Ficat分型：I、II、III、IV。如：股骨头缺血性坏死（FicatIV）（2）中医诊断1、病名：骨蚀 2、分期分型：（1）气滞血瘀型 （2）肝肾两虚型 （3）气血亏虚型3、证候分型气滞血瘀型：表现为痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，俯仰旋转受限，舌质紫暗，脉涩或弦数。肝肾两虚型：腰腿疼痛，酸痛无力，病情缠绵，时轻时重；阳虚者，伴畏寒肢冷，面色浮白；阴虚者，头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，无心烦热。气血亏虚型：头晕、耳鸣，面色无华，致伤外力轻微，骨折处无明显肿胀、青紫；舌质淡，脉沉涩。二、治疗方案 1、非手术治疗（1）、功能锻炼、牵引、制动、减少负重等相配合, 以减轻股骨头所受的机械压力, 尽量保持其外形, 以便最大限度地恢复髋关节的功能。具体方法为：A、患者做股四头肌自主收缩300次；每日3次B、髋关节屈曲、外展、内收、内旋、外旋各100次。每次锻炼30分钟，每日2次。C、保护性负重：使用双拐以减少疼痛，不提倡使用轮椅。D、牵引疗法：可缓解软组织的痉挛，矫正部分畸形，减轻关节内压力，增加髋臼对股骨头的包容量。E、骑固定自行车，增加肌力，对关节进行模塑 （2）、药物治疗（期、期）a、内治法采用我院自制制剂“生髓活骨丸”内服，或服用“补肾活血汤”。 b、中药封包治疗：医院内自制中药封包在患侧髋关节进行封包治疗。 （3）中药定向透药治疗：中医院自制中药雾化用药，通过中药定向透药仪行中药离子导入治疗。（4）手法治疗：在中药熏洗或离子导入后，给与中医推拿治疗，先以点、按、揉手法作用于髋周痛点和环跳、秩边、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉等穴，放松后再以较重手法作用于髋周，以牵、抖，拍打手法结束。（5）静脉输液治疗：5%GS250ml+红花注射液20ml ivgtt qd生理盐水250ml+动物骨多肽注射液40mg ivgtt qd 2、手术治疗（1）股骨头髓芯减压术股骨头髓芯减压术(core decompression，CD)用于治疗股骨头坏死历史最长且疗效肯定，为治疗I、期股骨头坏死的重要方法。术后配合中药补肾活血汤或活骨丸（我院自制制剂）。（2）人工关节置换术。股骨头一旦塌陷较重(期晚、 期)、关节功能障碍、疼痛严重者，应选择人工关节置换术。（我院目前正在开展中）三、术后康复：（1）术后第一天，患者于床上坐起，第二天坐椅子，第三天，开始下床活动；（2）第一月双拐负重，第二月单拐负重，第三月手杖负重；（3）髋关节活动范围和肌力康复分两个阶段：第一阶段（术后前6周），于治疗床上主动或被动（使用CPM）练习髋关节屈曲（不超过70）和外展；第二阶段（术后6周），主动抗重力外展，辅助下主动屈曲髋关节超过90，并练习髋关节外旋。四、疗效评价使用Harris标准，该标准由疼痛程度得分、生活能力得分 、行走能力得分和关节畸形与活动度得分组成。对髋关节的功能较详细的进行分析，比较全面，能体现疼痛的缓解与髋关节功能关系。附方：1. 补肾活血汤：药物组成：桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍15g、川芎10g、丹参30g、熟地20g、山药20g、枸杞子15g、牛膝15g、乳香5g、没箹5g、功劳叶10g、补骨脂10g、川断15g、菟丝子20g、鹿角胶10g、龟板15g、陈皮10g、仙灵脾10g、路路通15g、丝瓜络10g、土元10g、地龙10g、全蝎10g. 2服药法：水煎服，日一剂，早晚分服。Harris关节功能评价标准表，疼痛-共44分 （ 分） A无或可忽略44B时有隐痛, 不影响活动40C轻度疼痛, 日常活动不受影响, 过量活动后可有中度疼痛, 可服用阿斯匹林30D中度疼痛可忍受, 但患者常因之而放弃一些活动。日常活动稍受限,但能正常工作, 时常服用比阿斯匹林强的止痛剂20E剧痛, 活动严重受限10F病废, 卧床仍有剧痛因疼痛被迫卧床, 因疼痛破行长期卧床0，功能-共47分 （ 分）A 步态共33分 B 日常活动共14分1，跛行：（ 分） a, 无111，上下楼梯：（ 分）a, 一步一阶，不需扶手4b, 轻度8b, 一步一阶，需扶手2c，中度5c，上下楼需辅助1d，重度0d，无法上下楼02，助行装置：（ 分）原因：_ a, 无112，穿鞋袜：（ 分）a, 轻松4b, 长距离行走需单手杖7b, 困难2c，大多时间需手杖5c，不能穿袜、系鞋带0d，需单拐33，坐：（ 分）a, 能舒适的在任何椅上坐1小时5e, 需双侧手杖2b, 能舒适的在高椅上坐0.5小时3f, 需双拐0c，任何椅子上都坐的不舒服0g, 无法行走(请说明原因)04，能使用公共交通工具： 1分3，行走距离：（ 分）a, 无限制11，畸形共4分 （ 分）b, 6个街区8c，23个街区5无下列畸形4d，仅限于室内2有下列畸形0e, 卧床或座椅01，固定的屈曲挛缩畸形300；2，固定的伸展位外旋畸形100；，活动范围共5分（将各项活动角度数乘以相应指数后相加）（ 分）3，固定的内收畸形100；4，肢体短缩3.2cm；A，屈曲（00450）*1.0 屈曲（460900）*0.6 屈曲（9101100）*0.3C，伸直位外旋（00150）*0.4伸直位外旋150*0D，伸直位任何度数内旋*0B，外展（00150）*0.8 外展（160200）*0.3 外展200*0E，内收（00150）*0.2注：如果计算活动范围总分, 将上述各项相加后得到的总和乘以0.05即可。总分=+=（ 分）