不宁腿综合征(复旦大学华山医院王坚).ppt

复旦大学华山医院王坚 NEUROLOGY 不安腿综合征临床研究和治疗进展 不安腿综合征 RestlesslegsSyndrome RLS 在临床上并不少见 对健康虽然没有直接威胁 但重的病人十分痛苦 而轻的病人又经常延误诊断 是临床上的一个难题 概况 最早于1672年一位英国医生ThomasWillis用拉丁文作了描述 至1685年才翻成英文发表 1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945后正式称之为不安腿综合征 也称为Ekbom综合征 1995年国际不安腿综合征研究组确定了诊断标准 概况 不安腿综合征 Ekbom综合症 老年好发女性 男性不同人种的患病率西方人种 4 15 东方人种 21岁以上0 1 55岁以上0 6 流行病学 阳性家族史 65 常染色体显性遗传 40岁前起病 常有家族史50岁后起病 家族史少 常伴周围神经病RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3 3倍 流行病学 怀孕周围神经病慢性肾功能衰竭缺铁性贫血腰骶根性神经病糖尿病叶酸缺乏脊髓病风湿性关节炎维生素B12缺乏帕金森病甲状腺功能低下 胃部分切除术后肿瘤周围微栓塞咖啡 酒精等 淀粉样变性干燥综合征巨球蛋白血症慢性阻塞性肺疾病 病因和发病机制 原发性 病因不明 部分属于遗传性 主要的易感基因的位点 12q 首先从法国大家系发现意大利家系 14q继发性 相关因素 三环类抗抑郁剂H2受体阻滞剂镇静剂或血管扩张剂的停药等 RLS主要相关病因 成人原发性主要的继发性缺铁怀孕尿毒症儿童 缺铁ADHD 根据对治疗的反应 推测RLS机制 铁代谢异常多巴胺功能异常 发病机制 中枢多巴胺能系统功能障碍多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴胺D2和D3受体激动剂疗效好病理 人脑纹状体以外区域多巴胺能D2 D3神经元逐渐缺失 中枢多巴胺能系统障碍 证据 发病机制 缺铁时RLS症状明显加重 口服铁剂症状明显减轻孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关65 脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PETA9 黑质纹状体区 A11 A14区铁含量明显减少多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降 铁缺乏对RLS具有重要影响 发病机制 铁是酪氨酸羟化酶的辅酶该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关 从而影响多巴胺的合成多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了 缺铁引起RLS的可能机制 影响多巴胺能神经元的代谢 发病机制 周围神经异常 感觉和运动神经传导速度异常多无神经体征和周围神经紊乱电镜没有发现神经末梢结构异常血管因素腿部代谢产物堆积 运动促进血液循环 症状减轻血管扩张剂可以减轻症状 引起RLS的其他可能机制 临床表现及诊断 诊断取决于病史重视患者及家庭成员的主诉症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障碍时 诊断则有一定的难度 主要诊断标准 常伴腿部难以描述的不适感蠕动感蚁走感搔痒烧灼感灼痛感牵拉感冷热感触电感坐立不安疼痛感比如 病人描述 汽水在静脉中的感觉 异常感觉位于肌肉或骨骼深部 很少位于关节感觉异常以下肢为主 半数患者也可影响上肢单侧或双侧肢体均可累及 1 活动腿部的冲动 RLS英文描述性术语 2 休息或静止时症状出现或加重越是舒适 越易出现症状 主要诊断标准 轻症者可能不必起来走动 在床上和椅子上伸展一下肢体即可 重症者常来回踱步 搓揉下肢 伸屈肢体以减轻症状 症状减轻或消失后 当患者平躺或坐下时 数分钟至1小时后 症状会再次出现 主要诊断标准 3 活动后症状可部分或完全缓解 典型患者 症状最重 23点至次日4点间症状最轻 早晨6点至12点周期性的规律受药物治疗的影响 也受 三班倒 睡眠疾病和睡眠不规则的影响一般而言 症状总是在夜间加重 主要诊断标准 4 症状常在傍晚或夜间出现或加重 1 多巴胺能药物治疗有效2 有家族史 支持标准 3 伴发周期性肢体运动 Periodiclimbmovement PLM RLS是引起PLM最常见的原因 定义 相同的发作 在一定的时间内 5 90秒 中发作4次或4次以上 每次持续0 5 5秒 腿部刻板 重复的屈曲运动单侧或双侧 对称或不对称多发生在快动眼相睡眠期有时呈节律性发作 间歇期20 40秒老年人多发 RLS以外的其它疾病也会伴发通常发生于睡眠时 但也会发生觉醒时 尤其是RLS合并的PLM可发生在觉醒时 支持标准 初期病情呈波动性 以后持续性或慢性进展性睡眠节律紊乱90 以上入睡难或多醒睡眠质量下降 白天常疲惫不堪 神经科体检正常 要特别重视脊髓和周围神经功能的检测 支持标准 变数很大目前的研究均来源于严重病例 不能反映真实的情况总体上 缓慢进展 但部分患者可有自发缓解 但有报道 个别分娩后RLS持续存在 继发性RLS 当病因去除后 多数RLS持续缓解 RLS的自然进程 NIH筛选RLS的询问表 特殊时期可发生RLS 有报道 20 孕妇出现RLS20 62 透析者出现RLS与周围神经病关系密切 临床其他特点 一项303例的PD患者研究发现19 5 患者同时存在不安腿综合征应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增加 并出现类似于PD患者的症状波动 运动障碍等表现 PD中的RLS 儿童RLS 症状与成人患者类似 下肢轻至中度的感觉异常及烦躁不安症状多呈间歇性发作 而且由于语言描述困难 常易误诊为疼痛发作 睡眠时间常较正常儿童明显缩短 常导致精神运动发育损害 特别是注意力和行为等 儿童RLS的诊断标准 definite 儿童RLS诊断标准中的支持性标准 实验室检查 除外继发性因素 血液生化学检测血清铁蛋白 转铁蛋白和血清铁血中叶酸和维生素B12浓度甲状腺和甲状旁腺功能测定EMG NCVEEG PLM的脑电图 鉴别诊断 静坐不能 Akathisia 均有用多巴胺能受体阻断剂的病史常有轻度锥体外系症状内在的不安宁感少有昼夜规律 睡眠也少有影响常无家族史 鉴别诊断 常不出现坐立不安运动后症状不改善没有明显的昼夜规律与PLMs无关睡眠障碍较RLS少见 多发性周围神经病 肢体的感觉异常和疼痛 共性 不同 同一病人中同时出现 鉴别诊断 动脉供血不足 症状在运动后加重 休息后减轻B超 血管造影等有助于区分 周期性腿部运动 PLM 除了RLS外 还可以出现在 睡眠呼吸暂停神经变性疾病脊髓损坏中风发作性睡病抗抑郁剂 精神类药物 鉴别诊断 鉴别诊断 夜间腿肌痛性痉挛 Cramp 起病更突然常累及单侧肢体 呈局灶性发病时常可触及肌肉的挛缩 共性 不同 通常也是夜间起病伸展腿部 站立 走动时症状缓解有类似的昼夜规律 并干扰睡眠 治疗 一般治疗 包括少用咖啡及含咖啡的饮料 因其可加重或诱发RLS 戒烟可减轻RLS病人的症状 少饮酒或睡前热水浴对改善症状有效 治疗 多巴胺受体激动剂首选 pramipexole ropinirole pergolide 溴隐亭 药物的半衰期长 无需夜间重复给药耐受性好长期应用较少出现并发症 能够缓解90 100 RLS症状能够缓解70 100 PLM症状 治疗 多巴胺受体激动剂剂量切换 1mgofpergolide协良行1mgoflisuride1mgofpramipexole5mgofropinirole10mgofbromocriptine溴隐亭20mgofdihydroergocriptine克瑞帕 治疗 复方多巴制剂的疗效多个临床对照研究验证了疗效 常用剂量是左旋多巴50 250mg 睡前1小时顿服严重病例tid或qid给药 每天发病的时间提早发作间隙期变短症状加重与L DA有关扩展到上肢和躯干药效持续时间缩短 治疗 L DA半衰期短症状在凌晨复现临时加服一次改用半衰期长的多巴制剂 多巴胺能治疗的问题 反跳 rebound 恶化 augmentation 多巴胺受体激动剂的用法 治疗 治疗 阿片制剂羟可酮oxycodone 美沙酮 丙氧吩propoxyphene 许多病人有效其他药物无效 症状持续者有肯定疗效副作用和潜在的成瘾性限制其应用 治疗 抗痫药卡马西平加巴喷丁 尤其适用于伴疼痛或与多发性周围神经病有关的RLS安定只能诱导睡眠 不能直接消除症状 治疗 可乐亭 最近的对照研究中 可乐亭能缓解RLS病人的症状常见的副作用有 口干 识别力降低 头晕治疗以0 1mg 天开始 抗痫剂等治疗RLS的具体用法 治疗 治疗 血清铁低于45 50mcg l时需补充铁剂研究表明 血清铁正常的RLS患者补铁 多数患者症状也能显著缓解 补铁 积极治疗原发病 如果能找到病因 原发病的治疗和加重因素的去除对于减轻病人的症状往往奏效 治疗 谢谢 NEUROLOGY